重度子痫前期护理查房

妊娠期重度子痫及心衰护理查房 妊娠高血压综合症 妊高症定义 妊娠20周以后出现高血压 水肿 蛋白尿三大征候群 严重时可出现抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至母婴死亡 子痫即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作 或伴昏迷 子痫多发生于妊娠晚期或临产前 称产前子痫 少数发生于分娩过程中 称产时子痫 个别发生在产后 小时内 称产后子痫 好发因素 初产妇 孕龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 营养不足 低社会经济状况等 病理基础全身小动脉痉挛 妊高征综合征分类 轻度 血压 140 90mmHg 150 100mmHg或超过基础血压30 15mmHg 蛋白尿 0 5g 24h尿 开始时可无 水肿有或无 中度 血压 150 100mmHg 但 160 110mmHg 尿蛋白 即24h尿量 0 5g但 5g 或伴有水肿无 自觉症状重度 血压 160 110mmHg 尿蛋白 即24小时尿蛋白量 5g 可有不同程度水肿 重度先兆子痫的临床症状与体征 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酐升高 尿少 24小时 500ml 肺水肿 肝细胞功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 还会出现头痛 眼花 胃区疼痛 恶心 呕吐等症状 妊高征 尤其重症妊高征者 往往可发生肾功能障碍 胎盘早剥 胎儿宫内发育迟缓 胎儿窘迫等母儿并发症 病史 产妇何丽春 24岁 因 停经35 2周 发现血压升高1天 入院 该妇平素月经规则 LMP2014 05 31 EDC2015 03 07 孕早期无腹痛 阴道出血史 孕期于山前社区卫生服务中心行产检4次 血压均正常 今于我院门诊行产检 测血压150 80mmHg 全身无胸闷 心悸 无头痛 头晕 眼花 无浮肿 恶心 呕吐 抽搐 无少尿 无尿等 查尿常规提示尿蛋白2 体重为 92kg 全身肥胖浮肿 故拟 G2P0孕35 2周宫内妊娠 重度子痫前期 收住院 予02 0311 15 12 30在输液 导尿 腰硬联合麻醉下行 子宫下段剖宫产术 徒手托出1男婴 新生儿早产儿外观 体重2370g 1分钟Apgar评分8分 肤色 肌张力各扣1分 给予保暖 吸痰等处理后5分钟Apgar评分8分 肤色 肌张力各扣1分 请儿科会诊后转儿科治疗 手术顺利 术中出血300ml 尿量200ml 输液量1500ml 血压平稳 病人安返病房 予头孢唑啉钠预防感染 缩宫素促宫缩等治疗 总输液量2600ml 术后继续监测血压 予硫酸镁解痉治疗 术后诊断 G2P135 3周宫内妊娠剖宫娩LOA重度子痫前期先兆子痫早产早产儿 病史 术后当天13 30患者测血压180 120mmHg 未诉头晕 眼花 视物模糊等不适 予硫酸镁解痉镇静 乌拉地尔 硝苯地平降压 15 30测血压157 108mmHg微泵泵人 血压波动于123 180 79 120mmHgmmHg之间 膝跳反射存在 术后第1天 腹部切口外敷料湿润 切口周围轻度红肿 挤压切口 可见切口左侧1 2及切口右侧1 3处可见渗血 渗液 腹肌软 宫底P 14cm 轻压痛 按压宫底见少量恶露流出 无臭味 导尿管引流通畅 尿色淡黄 全身浮肿 予每日切口换药 继续予头孢唑啉钠预防感染应用 术后近6日 腹部切口外敷料稍湿润 切口周围未见明显红肿 按压切口周围可见切口左侧1 2及切口右侧1 3处可见可见少许血性分泌物伴油脂渗出 体温最高达到37 4 睡眠欠佳 双下肢中度水肿 双乳稍涨 泌乳畅 无红肿硬结 宫底脐下三指 质硬 阴道恶露不多 色淡红 无异味 产科检查 入院时T 36 6 P 86次 分R 20次 分BP 180 125mmHg宫高35cm腹围113cmLOA位胎心132次 分 肛查 先露头 浮 未衔接 宫颈质地中等 颈管未消 宫口未开 胎膜未破 骨盆外测量25 27 19 9cm 产后查体 产后查体 T 37 0 P 84次 分R 20次 分BP 180 120mmHg19 5小时尿量1150ml 双下肢浮肿 2小时阴道出血量约为25ml 辅助检查 B超 2015 1 4福鼎市妇幼保健院 彩超 晚期宫内单胎妊娠 头位 孕31W4d 考虑脐带绕颈两周 尿常规 2015 2 2我院 尿蛋白2 血常规 02 04 红细胞4 3910 12 L 血小板23710 9 L 血红蛋白126g L 白细胞15 5210 9 L 中性粒细胞百分比68 74 24小时尿蛋白定量18 39g 24h 急诊 总蛋白51 0 g L白蛋白26 0 g L钙1 93mmol L 急诊 02 06 TP总蛋白50 2 g L白蛋白24 5 g L 四史 现病史孕35周 3 血压180mmHg 120mmHg 尿蛋白2 拟诊 重症子痫前期 收治入院 既往史既往体健 无 高血压 糖尿病 心脏病 等病史 否认 肝炎 结核 等传染病病史 否认药物过敏史 手术外伤史 个人史出生于原籍 无疫水接触史 无烟酒等不良嗜好 月经史14岁5 6 30 天 婚姻史23岁结婚 丈夫体健 非近亲结婚 生育史0 0 0 0家族史家族无遗传性疾病史可询 五方面 饮食 低盐低脂 日三餐 以米面为主 饮食正常睡眠 正常排泄 大小便正常治理能力 生活自理嗜好 无烟酒等不良嗜好 六心理社会 心理状态 紧张 焦虑 担心精神状态 清醒对疾病的认识 缺乏疾病相关知识家庭关系 和睦性格及交往能力 性格外向 愿意与人交往经济情况 一般 每日生命体征及出入量情况 疼痛与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标 疼痛较前缓解措施1术后常规禁饮禁水6小时 沙袋压迫 生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2给予宫底按摩 指导翻身促进淤血排出 加速子宫复旧3给予高营养高蛋白饮食 促进伤口愈合4宣教早期下床的意义5必要时遵医嘱使用镇痛剂评价 产妇主诉疼痛减轻 护理诊断 措施 评价 潜在并发症 感染与剖宫产术后抵抗力下降有关目标产妇住院期间没有发生产后感染措施 1 给予消炎 抗感染等对症治疗2 严格执行无菌操作原则 定期给剖腹产术切口换药3 遵医嘱采血监测各项指标 及时发现感染征象4 遵医嘱使用消炎药物 严格掌握给药时间和间隔5 体温的监测6 指导产妇做好个人卫生 严格落实基础护理 护理评价 产妇感染征象减轻 白细胞8 71 109 L 体温正常 潜在并发症 子痫目标 无发生子痫现象措施 1 积极治疗原发病 遵医嘱正确及时应用镇静 降压 解痉 利尿等药物 2 专人护理 防止受伤 床边加护栏 3 备好急救用药 如压舌板 开口器 吸痰器 吸氧等 4 密切观察血压 脉搏呼吸及体温 记录出入量 5 限制人员探视 治疗及护理操作尽量轻柔 相对集中以减少对病人的干扰 6 嘱病人卧床休息 加强落实生活护理 评价 无发生子痫 有受伤的危险 与高血压和子痫有关目标 未发生受伤事件措施 1 加强安全宣教2 嘱病人尽量卧床休息 减少活动 加床栏 3 体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌等现象 4将病人的常用物品置于伸手可及之处 5 督促 协助病人按时服用镇静 降压 解痉药等用药的反应 评价 患者未发生跌倒坠床等受伤事件 焦虑与孩子被送往新生儿室及孩子的健康有关目标 产妇焦虑缓解或消失措施1与患者交流 解决疑问 缓解紧张的情绪2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况3告诉产妇该病预后是良好的 指导新生儿探视评价 产妇焦虑减轻 积极配合治疗 母乳喂养中断与新生儿被送入监护室有关目标 产妇母乳充足通畅措施1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处 嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去2指导产妇加强营养 进食高热量高蛋白高维生素饮食3防止乳腺不通 每天用催乳机催乳 局部热敷按摩 定时挤奶防奶涨评价 产妇母乳充足不觉得奶涨 体液过多水肿与低蛋白血症 妊娠期高血压有关目标 产妇水肿消失或症状减轻措施1观察凹陷性水肿程度及水肿部位2指导产妇进食高蛋白 高维生素 低脂肪 低盐易消化食物3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注 并注意观察出入量4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成 常更换体位防压床 以左侧卧位为主5指导产妇半坐卧位 抬高下肢增加静脉回流评价 产妇水肿明显减轻 药物中毒的危险与静脉使用硫酸镁有关目标孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状 用药过程如有不适立即会要医务人员2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3密切观察孕妇血压 脉搏 呼吸 尿量和膝反射情况 如有异常立即汇报并予以处理4备好解毒剂10 葡萄糖酸钙10毫升评价孕妇未发生硫酸镁中毒 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关目标 患者了解基础的疾病相关知识措施 1 加强疾病相关知识的宣教2 向患者解释其使用药物的目的及作用3 加强心理护理评价 患者了解部分基础的疾病相关知识 健康教育 休息注意保暖防受凉 睡眠充足 每天8 10h 2周后可从事少量家务活动 避免蹲或站太久 防止子宫脱垂 饮食进食易消化 高热能 高蛋白 高维生素 富含矿物质及纤维素 少食多餐 多食汤类可促进乳汁分泌 观察阴道排出物注意其量 色 味 正常恶露有血腥味 但不臭 恶露大约3周左右干净 性生活指导产褥期生殖器官未完全复原 不宜性生活 以免引起感染 排卵可在月经复潮前恢复 应采取避孕措施 产后健康检查分娩后6周进行产后检查 以了解产妇全身及生殖器官恢复情况 乳房及乳汁分泌情况 对婴儿进行全身检查 了解喂养及发育状况 进行保健咨询 新生儿护理指导产妇及家属做好新生儿淋浴 脐部护理 生理性黄疸起止时间 按时接种疫苗等 讨论 子痫发作临床表现典型子痫发作表现为眼球固定 瞳孔放大 瞬即头歪向一侧 牙关紧闭 继而口角及面部肌肉颤动 数秒后全身及四肢肌肉强直 双手紧握 双臂伸直 抽搐时呼吸暂停 面色青紫 持续 分钟左右 抽搐强度减弱 全身肌肉松弛 随即深长吸气 发鼾声而恢复呼吸 在抽搐过程中易发生唇舌咬伤 摔伤甚至骨折等多种创伤 昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性脑炎 踝部及小腿 休息后不退 延及大腿 延及外阴及腹部 全身水肿伴腹水隐性水肿 体重每周超过0 5kg 水肿表示法 一般治疗 应注意休息 并取侧卧位 保证摄入充足的蛋白质和热量 不建议限制食盐摄入 为保证充足睡眠 必要时可睡前口服地西泮 安定 2 5 5mg 处理原则 对于轻度妊高征患者 应加强孕期检查 密切观察病情变化 以防发展为重症 治疗原则 解痉硫酸镁镇静安定 冬眠合剂降压舒张压大等于110mmHg或平均动脉压 140mmHg扩容在解痉的基础上进行 注意生命体征和尿量 防止肺水肿和心衰 利尿仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 脑水肿 血容量过高且伴有潜在肺水肿者 硫酸镁是目前治疗中 重度妊高症的首选解痉药物 用药方法 硫酸镁可采用肌肉注射或静脉用药 硫酸镁防治 方法 肌肉注射 通常于用药 小时后血液浓度达高峰 且体内浓度下降缓慢 作用时间长 但局部刺激性强 病人常因疼痛而难在以接受 注射时应注意使用长针头行深部肌肉注射 也可加利多卡因于硫酸镁溶液中 以缓解疼痛刺激 注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔 防止注射部位感染 必要时可行局部按揉或热敷 促进肌肉组织对药物的吸收 静脉用药 可行静脉滴注推注 静脉用药后可使血中浓度迅速达到有效水平 用药后约 小时血浓度可达高峰 停药后血浓度下降较快 但可避免肌肉注射引起的不适 毒性反应 硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近 因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用 并认真控制硫酸镁的入量 通常主张硫酸镁的滴注速度以1g h为宜 不超过2g h 每日维持用量 克 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制 危及生命 中毒现象首先表膝反射减弱或消失 随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制 严重者心跳可突然停止 注意事项 护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压 同时还应检测以下指标 膝腱反射必须存在 呼吸不少于16次 分 尿量每24小时不少于600ml 或每小时不少于25ml 尿少提示排泄功能受抑制 镁离子易蓄积而发生中毒 由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体 阻止镁离子的继续结合 因此应随时准备好10 的葡萄糖酸钙注射液 以便出现毒性作用时及时予以解毒 10 葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在 分钟以上推完