诺和锐30-胰岛素强化治疗

每日三次诺和锐 30 简易的强化血糖控制方案 提纲 胰岛素强化血糖控制的意义传统的胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案 每日3次诺和锐30注射方案 胰岛素强化治疗与常规治疗 胰岛素强化治疗 指达到近乎正常的血糖控制 需每日多次 3 4次 注射胰岛素 根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量 保持规律化进餐时间和运动 胰岛素常规治疗 指保持临床良好感觉 每日不超过2次胰岛素注射 血糖监测了解代谢控制情况 强化治疗的目标 保持或改进良好的血糖控制满足基础和餐时胰岛素的需求优化胰岛素剂量提供一个令患者可接受的治疗方案 胰岛素强化治疗 Figure1 Thecomparisonof cellfunctionbeforeandafterCSIIbetweentheremission n 32 andnonremission n 36 groups P 0 05 短期胰岛素泵强化治疗可明显改善初诊2型糖尿病患者 细胞功能 李延兵许雯翁建平等DiabetesCare2004 27 2597 2602 1型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响 DCCT EDIC研究 JAMA 2003 290 2159 2167 糖化血红蛋白 年 DCCT 11 10 9 8 7 6 0 9 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 EDIC 常规治疗组转化为强化治疗 DCCT 强化胰岛素治疗明显降低微血管病变发生率 强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降63 激光治疗下降51 微量白蛋白尿 40mg day 下降39 临床蛋白尿 300mg day 下降54 糖尿病神经病变下降60 DCCT NEnglJMed1993 329 977 986DCCTJAMA2002 287 2563 2569 EDIC研究证实了T1DM患者早期强化治疗对微血管病变的益处 EDIC JAMA2003 290 2159 2167 EDIC DCCT EDIC研究 强化治疗显著降低大血管并发症风险 DCCT EDIC NEnglJMed 2005 353 25 2643 53 常规治疗 原DCCT使用常规治疗 的患者强化治疗 DCCT中已使用强化治疗的患者 长期使用强化治疗的患者心血管事件的风险较原使用常规治疗组降低42 2型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响 Kumamoto研究 肾脏微血管病变风险降低74 视网膜病变风险降低68 DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 病人数 30 3 4 6 8 5 7 1 2 0 40 0 20 10 60 50 常规治疗 年 病人数 年 胰岛素强化治疗降低2型糖尿病患者微血管并发症风险 胰岛素强化治疗的必要性血糖达标的需要保护 细胞的需要减少血管并发症的需要 提纲 胰岛素强化血糖控制的优势定义及目标对慢性并发症的影响 大型临床研究的启示 胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案 每日3次诺和锐30注射方案 理想的胰岛素治疗方案 健康人中 胰岛B细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节 将血糖维持在恰当的水平 理想的糖尿病治疗更好模拟生理性胰岛素分泌模式 包括餐时胰岛素和基础胰岛素 治疗模式简单方便 易于实现 全面控制血糖 取得类似与健康人相同的血糖结果 传统的强化胰岛素治疗方案 胰岛素泵三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注射长效胰岛素类似物 基础分泌 basal 正常人基础状态下每h释放1U胰岛素追加分泌 bolus 进餐后可增加到3 5u目的 使外源Ins的浓度变化模拟生理basal bolus分泌规律 使血糖昼夜变化接近生理水平减少血管并发症的发生和发展 改善生活质量及延长生命 胰岛素强化治疗 胰岛素泵 CSII 模拟生理性胰岛素分泌模式 运动时使用减量的基础率 基础率 预设的持续输注的速 短 效胰岛素满足代谢需要 补充大剂量 解决高血糖 大剂量 提供进食碳水化合物所需的胰岛素 12am 12am MealBolus 12pm 6 5 4 3 2 1 增加基础率 防止黎明现象 4am 8am 12pm 4pm 8pm 12am 胰岛素的单位 Time 4 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00 4 00 8 00 早餐 午餐 晚餐 每日四次注射 基础 餐时方案 MDI 短效 短效 短效 中 长效 7550250 SkylerJ Kelley sTextbookofInternalMedicine2000 血浆胰岛素 U mL 2型糖尿病患者CSII或MDI方案的适应症 1 新诊断患者 延缓疾病进展 2 口服药物失效 恢复口服药物敏感性 3 围手术期 妊娠 快速稳定血糖控制 替代治疗 病程长 胰岛 细胞功能衰竭 短期强化治疗 传统胰岛素强化方案的优势和劣势 优势 模拟生理同时补充基础及餐时胰岛素血糖达标率高有效控制餐后血糖波动劣势 长期使用依从性欠佳费用昂贵或需两种胰岛素及注射装置方案间转换较复杂 是否有一种胰岛素治疗方案同时满足 血糖达标率高 接近传统强化方案依从性好 适合短期及长期强化 胰岛素治疗选择的金字塔 生理性和便利性的平衡 Bestpractice researchclinicalgastroenterogy2002 3 16 475 492 强化治疗 常规治疗 简单的强化治疗方案 提纲 胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案 每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 DCCTUKPDS 胰岛素的发展史 走向胰岛素类似物 正常胰岛素分泌与血糖的关系 200 100 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 诺和锐 30同时满足基础及餐时胰岛素需求 诺和锐 30与人胰岛素30R的药代动力学 WeyerCetal DiabetesCare1997 10 1612 1614 时间 分 人胰岛素30R 诺和锐 30 血清胰岛素浓度 pmol l 诺和锐 30 诺和锐 30一天三次注射模式图 诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少 且午餐一般从小剂量开始由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量 基础也平均三次给药 基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦 人胰岛素30R 午餐 诺和锐 30每日三次与基础餐时方案 类似的治疗血糖谱 诺和锐 30每日三次注射 三餐前诺和锐 睡前长效类似物 诺和锐 30一天三次注射的可行性 预混胰岛素一天二次注射是为了保证依从性和方便性的同时获得理想的血糖控制由于不能覆盖午餐后血糖 对于一些 细胞功能差或需要强化治疗的患者 午餐前加用一次预混胰岛素可以成为一种选择从药代动力学及血糖监测谱的特点看 诺和锐 30不同于预混人胰岛素 使其一天三次注射具备了可行性 提纲 胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案 每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐 研究证据一 诺和锐 30 1 2 3研究 1 2 3研究 每日一次 两次 三次诺和锐 30研究 晚餐前x16周晚餐时起始剂量12U HbA1c 6 5 每日一次 1期 结束试验 如果HbA1c 6 5 开始一天两次 停用促泌剂 早餐前 晚餐前x16周早餐增加6U并逐渐调整 每日两次 2期 结束试验 HbA1c 6 5 如果HbA1C 6 5 开始一天三次 一天三次x16周午餐增加3U并逐渐调整 每日三次 3期 根据日程安排每三天调整一次n 1002型糖尿病 12个月且HbA1c 7 5 10 2种口服药or 1种口服药加一天一次基础胰岛素 最多60U Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 1 2 3研究 患者特征 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 1 2 3研究 一天三次诺和锐 30持续24小时降低血糖 血糖 mmol L 0 2 4 6 8 10 12 14 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 1 2 3研究 使用诺和锐 30使糖化血红蛋白下降两个百分点 6 6 8 6 0 2 4 6 8 10 基线 OD BID TID HbA1c Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 1 2 3研究 77 的患者达标 基线HbA1c为8 6 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 在不同的研究阶段低血糖的发生率相似 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生 低血糖发生率 低血糖事件 人 年 低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关 ITT分析 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 研究终点时诺和锐 30的使用剂量 U kg Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 1 2 3研究结论 每日三次诺和锐30治疗使77 的患者达到血糖控制目标 A1C 7 一种胰岛素就能提供从起始到强化的全程治疗 使用简便有效 来自中国 多中心 随机 开放性 平行组研究 研究二 口服药控制欠佳的T2DM患者改用一天两次或一天三次诺和锐 30治疗的有效性和安全性 Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 诺和锐 30皮下注射Tid 诺和锐 30皮下注射Bid 随机 筛查 随访 1234567891011121314151617181920 OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO 随访类型 时间 周 20123456789101112141618202224 治疗目标 餐前血糖 4 4 6 1mmol L 研究设计 Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 停用所有口服药 42 研究对象基线特征 HbA1c的改变情况 HbA1c 时间 weeks 基线Tid 9 6 Bid 9 5 终点Bid 7 0 Tid 6 7 HbA1c 7 0 Tid改变 2 82 Bid改变 2 52 诺和锐 30Bid诺和锐 30Tid Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 HbA1c达标率 51 3 65 8 34 4 46 6 HbA1c 7 0 HbA1c 6 5 APDPG2002 AACEGuideline LogisticRegression O R 0 48p 0 0046 O R 0 57p 0 0220 HbA1c达标患者的百分比 诺和锐 30Bid诺和锐 30Tid Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 低血糖发生情况 不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 末次访视时胰岛素剂量 U kg Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 1 3 1 4 1 2 研究结论 诺和锐 30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择 与每日两次注射相比 诺和锐 30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案 同时此方案并不增加低血糖风险 Yangwenyingetal DiabetesCare 2008 31 852 6 研究三 三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 诺和锐 30治疗组 基础 餐时类似物组 基础 餐时人胰岛素组 诺和锐 30一天三次与基础 餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似 均P 0 05 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 1组 诺和锐 30治疗组2组 基础 餐时类似物组3组 基础 餐时人胰岛素组 诺和锐 30一天三次与基础 餐时治疗方案餐后血糖水平相似 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 诺和锐 30治疗组基础 餐时类似物组基础 餐时人胰岛素组 研究结论 对于初次使用胰岛素的患者 诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似 提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数 并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置 可能有助于减少人为差错的发生 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 提纲 胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案 每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐 诺和锐 30应用方案推荐 每日两次注射 初次使用胰岛素的患者开始诺和锐 30治疗 开始诺和锐 30治疗 早晚餐前各6单位起始 根据空腹或晚餐前情况 调整诺和锐 30治疗剂量 每次调整剂量2 6单位 目标 HbA1c不超过6 5 诺和锐 30应用方案推荐 每日两次注射 使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐 30治疗 正在接受预混人胰岛素治疗的患者 以等剂量原则转换为诺和锐 30 早 晚餐前剂量1 1分两次注射 原基础胰岛素量 10 7 早 晚餐前剂量1 1分两次注射 根据空腹及餐后血糖调整诺和锐 30治疗剂量 每次调整2 6单位目标 HbA1c不超过6 5 正在接受基础胰岛素治疗的患者 诺和锐 30应用方案推荐 每日三次注射 初次使用胰岛素的患者开始诺和锐 30每日三次治疗 开始诺和锐 30治疗 0 3U kg三餐前各1 1 2剂量起始 根据下餐前情况 调整诺和锐 30治疗剂量 每次调整剂量2 6单位 目标 HbA1c不超过6 5 诺和锐 30应用方案推荐 每日三次注射 使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐 30治疗 正在接受预混人胰岛素治疗的患者 以等剂量原则转换为诺和锐 30 三餐前剂量1 1 2注射 原基础胰岛素量 10 7 三餐前剂量1 1 2注射 根据空腹及餐后血糖调整诺和锐 30治疗剂量 每次调整2 6单位目标 HbA1c不超过6 5 正在接受基础胰岛素治疗的患者 诺和锐 30应用方案推荐 两次 三次注射方案转换 诺和锐30BID转换为TID 早晚餐剂量不变 午餐前加2 4U诺和锐30注射 根据下餐前情况 调整诺和锐 30治疗剂量 每次调整剂量2 6单位 目标 HbA1c不超过6 5 诺和锐30TID转换为BID 全天总量