肾性贫血的管理.ppt

CKDIDA管理 CH NI 1607 0053 成都中医药大学附属医院赵良斌 慢性肾脏疾病 2 唐盛 等 中国临床新医学 2011 4 5 478 481 CoreshJ etal Americanjournalofkidney 2003 41 1 1 12 ZhangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 NHANESIII调查显示 美国成人CKD患病率为11 2 2012年 我国CKD流行病调查显示 CKD患病率为10 8 3 慢性肾脏疾病 CKD 定义 1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 伴或不伴有肾小球滤过率 GFR 下降 肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 血 尿成分或影像学检查异常 2 eGFR 60ml min 1 1 73m2 1 3个月 有或无肾脏损伤证据1慢性肾脏疾病已成为威胁人类健康的世界性难题 NHANESIII 第三次全国健康和营养检查调查 CKD危害 3 RonT Gansevoort etal KidneyInt 2011July 80 1 93 104KunihiroMatsushita etal Lancet 2010June12 375 9731 2073 2081MarijevanderVelde etal KidneyInternational 2011 79 1341 1352 多项有关CKD进展的荟萃分析显示 无论是正常人群还是高危人群 eGFR 60ml min 1 73m2增加全因死亡 是心血管事件 终末期肾病 AKI和CKD进展的独立危险因素1 3 CKD诊断标准 4 KDIGO KidneyInternationalSupplements 2013 3 1 1 150 以上任意一项指标持续超过3个月 且至少满足1项 GFR 肾小球滤过率 AER 尿白蛋白排泄率 ACR 尿白蛋白肌酐比值 KDIGO指南 CKD的肾小球滤过率和蛋白尿分期标准 5 2012KDIGO指南 CKD预后的GFR和白蛋白尿分期 在缺少肾损伤证据时 G1和G2期均不能作为诊断CKD的标准AER 尿白蛋白排泄率 ACR 尿白蛋白肌苷酸比例 CKD 慢性肾脏疾病绿色 低风险 如无其他肾病体征 则无CKD 黄色 中度增加风险 橘色 高风险 红色 超高风险 KDIGO KidneyInternationalSupplements 2013 3 1 1 150 CKD不良预后风险评估 6 赖玮婧 等 中国实用内科杂志 2013 33 6 448 453 虽然CKD分期依据病因 GFR分期 白蛋白尿分期三个指标 但其结局确与众多因素相关 因此CKD不良风险评估时需考虑以下几个问题 CKD进展 7 GFR分期恶化 CKD快速进展 建议CKD患者每年至少检测一次GFR和尿白蛋白 进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时 频率可适当增加 以进一步提高评估的可靠性 CKD进展评估 赖玮婧 等 中国实用内科杂志 2013 33 6 448 453 CKD进展的预测因子 8 CKD进展的预测因子可提示预后效果预测因子包括 CKD病因 GFR水平 蛋白尿水平 年龄 性别 种族 高血压 高血糖 高血脂 吸烟 肥胖 既往心血管病史 持续肾毒性药物暴露等 KDIGO KidneyInternationalSupplements 2013 3 1 1 150 CKD常见并发症有高血压 贫血 酸中毒 低钙高磷血症等 随GFR水平降低并发症发病率增加 CKD进展的并发症 9 InkerLA etal JAmSocNephrol 2011Dec 22 12 2322 31 中国 贫血可发生在CKD的早期 当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍 贫血的发生率随着肾功能的下降呈逐渐增加趋势1美国一项调查显示 CKD患者贫血发生率为15 4 贫血发生率随CKD的进展而增加 从CKD1期的8 4 增至CKD5期的53 4 2 陈存海 中华肾病研究电子杂志 2015 4 1 49 51 StaufferME PLoSOne 2014Jan2 9 1 e84943 贫血发生率 美国数据 入组12077例 评估CKD发生率 CKD患者的贫血发生率 贫血发病率随CKD进程而增加 死亡的相对风险 住院的相对风险 n 1626 952 760 682 1521 919 733 670 入组时的血红蛋白 g dl p 0 06 p 0 86 参考 p 0 49 p 0 001 p 0 14 参考 p 0 44 Locatellietal NephrolDialTransplant2004 19 121 132 Hb每升高1g dl 总体相对风险 0 96 p 0 02 Hb每升高1g dl 总体相对风险 0 95 p 0 03 贫血影响CKD患者的预后 入组时的血红蛋白 g dl RR RR 一项调查分析 纳入11422例持续性透析患者 评估肾性贫血患者Hb水平与患者死亡和住院风险的关系 脑卒中发生率 1000患者 年 Abramsonetal KidneyInt 2003 64 610 615 肌酐清除率 来自ARIC研究的患者数据 贫血定义为男性Hb 13g dL 女性Hb 12g dL RR 1 34 P 0 05 RR 6 92 P 0 01 贫血增加低肌酐清除率患者的脑卒中发生风险 一项前瞻性研究 纳入13716例受试者 随访9年评估CKD合并贫血患者卒中风险 贫血增加CKD患者脑卒中发生风险 年龄 15岁CKD儿童患者贫血诊断 0 5 5岁儿童 Hb 11 0g dL 5 12岁儿童 Hb 11 5g dL 年龄12 15岁 Hb 12g dL CKD的成年人以及年龄大于15岁的青少年 如果男性Hb 13 0g dl 或130g l 女性Hb浓度 12 0g dl 或120g l 则诊断为贫血 未分级 年龄 15岁 KDIGO KidneyInternationalSupplements2012 2 279 335 年龄 15岁 指南推荐CKD贫血的诊断 中国专家共识2014修订版推荐 肾性贫血的评估指标包括 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 中国共识 肾性贫血评估指标 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 指南推荐CKD患者贫血的评估频率 16 促红细胞生成素减少 囊性纤维性骨炎 继发于CKD的甲状旁腺功能亢进 铁缺乏 营养不良 失血 红细胞寿命缩短 诱发CKD患者贫血的相关因素 AnilK etal JAmMedDirAssoc2006 7 S7 S12 CKD贫血 感染 尿毒症毒素抑制骨髓 维生素B12和叶酸缺乏 炎症 铅中毒 国内外指南推荐铁剂治疗的原则 GarabedEknoyan MD etal KidneyInternationalSupplements2012 2 279 335 FrancescoLocatelli NephrolDialTransplant 2013Jun 28 6 1346 59 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 口服补铁 口服补铁剂量为200mg d 1 3个月后再次评价铁状态 如果铁状态 血红蛋白没有达到目标值 每周ESA100 150IU kg体质量治疗条件下 或口服铁剂不能耐受者 推荐改用静脉途径补铁 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 口服铁剂 铁剂的用法 静脉补铁 血液透析患者应常规采用静脉补铁 一个疗程1000mg完成后 仍血清铁蛋白 500 g L和TSAT 30 可以再重复治疗一个疗程静脉途径铁剂维持性治疗 当铁状态达标后 应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应 铁状态 血红蛋白水平 ESAs用量 ESAs反应及近期并发症等情况调整 推荐100mg 每1 2周1次 如果患者TSAT 50 和 或 血清铁蛋白 800 g L 应停止静脉补铁3个月 随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复 当TSAT和血清铁蛋白分别降至 50 和 800 g L时 可考虑恢复静脉补铁 但每周剂量需减少1 3 1 2 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 静脉铁剂 铁剂的用法 总结 慢性肾脏疾病已成为威胁人类健康的世界性难题 无论是正常人群还是高危人群 eGFR 60ml min 1 73m2增加全因死亡 是心血管事件 终末期肾病 AKI和CKD进展的独立危险因素 CKD进展的预测因子可提示预后效果 预测因子包括CKD病因 GFR水平 蛋白尿水平 年龄 性别 种族 高血压 高血糖 高血脂等CKD常见并发症有高血压 贫血 低钙 酸中毒 高磷血症等 随GFR水平降低并发症发病率增加CKD患者贫血发病率随CKD进程而增加 促红细胞生成素生成减少和铁缺乏为CKD贫血最重要因素 国内外指南均推荐铁剂治疗肾性贫血 20 21 力蜚能 1力蜚能说明书 药品名称 通用名称 多糖铁复合物胶囊商品名称 力蜚能 NIFEREX 英文名称 IronPolysaccharideComplexCapsules汉语拼音 DuotangtieFuhewuJiaonang 成份 本品的活性成份为元素铁 以多糖铁复合物分子形式存在 性状 本品为硬胶囊 内容物为棕黑色微丸 溶于水形成深棕色溶液 无味 无臭 适应症 用于治疗单纯性缺铁性贫血 规格 每粒胶囊含元素铁0 15g 用法用量 成人每日一次 每次口服1 2粒 儿童需在医生的指导下使用 不良反应 极少出现胃肠刺