医保工作制度.doc

医疗保险工作职责1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4、负责医保政策的宣传和解释；5、负责和医保中心进行门诊费用核对；6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；9、完成院领导交办的其他工作。 医疗保险工作制度 病历审核制度：1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等；4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。医疗保险工作制度医保奖惩制度：为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元；2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；4、出院带药未上医嘱，超标准带药的每例罚款20元；5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任；6、住院病人满意度调查95%以上奖励100元。7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。 医疗保险工作制度医保病人就诊流程：门诊（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。住院（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。 医疗保险工作制度医保领款人签字制度：1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核