耳鸣的掩蔽疗法.doc

耳鸣的掩蔽疗法目前耳鸣治疗中较为有效的方法。实际上，许多耳鸣病人自己早已发现在嘈杂环境中，耳鸣减轻或消失。1821年Itard已描述了许多环境声、如连续的流水声可有助于掩蔽耳鸣。1893年Wilson第1次使用噪声作耳鸣掩蔽，Jones和Knudsen（1928）首次应用了耳鸣电掩蔽器，Saltzman和Ersner（1947）讨论了助听器的佩戴对耳鸣病人的作用，从而为耳鸣掩蔽疗法提供了一条切实可行之途径。而掩蔽治疗的临床应用则开始于Vernon（1977），他采用了助听器样的装置以治疗耳鸣。1.掩蔽疗法的机制由于耳蜗有对低声强增大及频率察觉的作用，如某一部位此种作用丧失，其邻近的正常毛细胞将加强其电机械作用以试图修复该损伤部位之功能，正常的耳蜗，此种活动不被“听见”，但在“补偿”活动时，其能量超过了正常阈值从而导致产生耳鸣。应用带通噪声于耳鸣患耳时，可使耳蜗病变区之外毛细胞的“补偿”活动受到抑制，故减轻了耳鸣。从心理学上，耳鸣病人对掩蔽声听起来比自身的耳鸣声愉快，掩蔽器发出的掩蔽声可由病人自己调节大小，听还是不听，甚至可用小的放音机播放音乐以代替掩蔽声，此种方式可取得更好效果。2.掩蔽疗法的作用（1）连续性完全掩蔽：掩蔽器的掩蔽噪声连续出现，从而掩盖了耳鸣。应用持续性完全掩蔽取决于几个因素：最重要的是，掩蔽噪声的最小掩蔽级不能过分大于耳鸣响度，即最小掩蔽级的值减去耳鸣的响度匹配值，不能10dB，最大不超过15dB。其次，所应用的噪声应比耳鸣有更易于接受的性质。再者是掩蔽效应不随时间而衰减。（2）连续性部分掩蔽：如果对耳鸣起到完全掩蔽的声音过大而不能接受时，此种病人在安静环境中多出现耳鸣加剧。对于此类病人可采取部分掩蔽，即掩蔽器仅提供与耳鸣响度相等的低强度掩蔽声。另外，掩蔽试验如出现10dB以上的掩蔽衰减，则也应采用部分掩蔽。（3）抑制性掩蔽：耳鸣的全部或部分抑制，可作为连续掩蔽的一种替代方法或附加作用，如后效抑制试验结果为全抑制，则治疗性掩蔽的后效抑制的效果更好，如无后效抑制，或后效抑制试验时响度加强，则应作较长时间的掩蔽，可出现一定程度的后效抑制。故掩蔽器的使用应给予高强度级的声音，且掩蔽时间应在1小时以上，以便确定是否出现后效抑制。采用特异性频率的掩蔽声其抑制掩蔽的作用有可能更大，为了选择更理想的后效抑制效应，应做各种宽频谱的一定范围的掩蔽声进行掩蔽。使用程序化掩蔽是否能产生更有效的抑制掩蔽，仍有待于进一步研究。有些研究指出：产生最大后效抑制的频率，常比耳鸣频率低，少数可低12倍频（Terry等，1983）。另外，也可采用间歇掩蔽声，可更有效的出现更大的后效抑制效应，但起止时间应为10分钟。也需进一步研究。(4）掩蔽的脱敏化作用：许多耳鸣病人的不适响度级降低，常需佩戴耳塞或避开噪声环境，但耳塞常致耳鸣加剧。耳鸣掩蔽器可减少此一难题，即规则地短时间佩戴掩蔽器，掩蔽时间每天累积达6小时，掩蔽强度应调节为清楚听见但无不适感（不需要全掩蔽）。此法可进行数天至6个月，许多病人可重新获得对强声的耐受。3.影响掩蔽疗效的因素（1）耳鸣病人的耳鸣音调易于准确检出。（2）掩蔽声频带在耳鸣主调或其附近频率处，低强度时即可达到完全掩蔽。也即是说，有效掩蔽声的感觉级越低，病人越易接受，病人感觉所听的声音舒服，则效果越好。（3）掩蔽声的声学特性应易为病人所接受，例如采用单放机播送乐曲作为掩蔽声，病人有轻松感。而如采用与耳鸣主调一致的纯音，易让病人讨厌，而与耳鸣主调一致的窄带噪声，则较易于被病人所接受。而且掩蔽噪声的带宽，中心频率，给声的升、降时间等都对病人能否接受有影响。通常，掩蔽声频带除有中心频率外，应有一定的带宽，则更易被病人所接受。（4）耳鸣病人的听力损失程度，以及听力损失频率与掩蔽效果也有关。如为高频区听力损失，且耳鸣主调也在该区，那么，为达到掩蔽效果，掩蔽声强度必须增高或增宽其频带带宽，这样，耳鸣虽得到掩蔽，但非听力损失区的听觉则感到难以接受。4.掩蔽器具的类型与应用（1）环境声掩蔽器：一些耳鸣病人晚上入睡困难时，电风扇、空调、鼓风机、钟、流水、风吹电线声等无意义的环境声，皆有助于掩蔽耳鸣或分散对耳鸣的注意力，而促使病人入睡。（2）小收音机或盒式单放机作为掩蔽器：一种具有调频装置的小收音机，将其调节至无电台的频带处，此时，可发出音量可控制的“嘘嘘”声，也可将其连至小扬声器放于枕下，则为一有效的掩蔽器。而小的盒式单放机，不仅可将适合于病人耳鸣掩蔽的窄带噪声录成磁带，放入单放机中播送，作耳鸣掩蔽用，且可播放音乐磁带的音乐声。甚至是录制的雨声、流水声，皆可作为耳鸣掩蔽声。（3）助听器作为耳鸣掩蔽器：40年代就有使用助听器以减轻耳鸣的报告（Fowler 1943；Saltzman和Ersner，1947），目前约有12%之病人采用助听器作为掩蔽器具（Vernon，1988）。用助听器减轻耳鸣，主要用于低调耳鸣的病人，其优点为：改善病人听力，同时可起心理学的作用。减少病人对耳鸣的注意力，而减少情绪的紧张。病人常认为听力损失是耳鸣所致，当助听器减少了听力损失程度，则病人认为是耳鸣减轻之故。助听器引入了频率多为4000Hz以下的仪器及环境噪声，同时，此类噪声得到了放大，从而使耳鸣受到部分或完全掩蔽，偶尔还可出现后效抑制效应。耳鸣病人佩戴助听器的目的与听力损失佩戴助听器者不同，如听力损失不大于35dB，病人多不愿佩戴，但如为了减少耳鸣，则病人易于接受。双耳鸣最好佩戴双耳助听器。平坦型或高频听力损失者，平均听阈为3550dBHL，应采用具有通气孔之耳模，低于35dBHL，则用开放耳模，采用H调节更有帮助。（4）专用的耳鸣掩蔽器：其外形极似助听器，目前约有21%的耳鸣病人采用（Vernon，1988），通常有3种：1）耳后型掩蔽器：与耳后助听器相类似，有超高功率，其输出最大可达124dBA，需做耳模。可产生不同的带通噪声。因其体积小而美观，易被选用。2）耳内型掩蔽器：类似于耳内助听器，藏于耳道压模之耳模内，可有不同大小之规格，且可有不同频谱可供选择，功率可达102dBA，更符合于美观的需要。3）程序式掩蔽器：为体佩式，可根据耳鸣病人耳鸣的测试结果编成程序进行使用，目前正在发展中。（5）合并型掩蔽器：耳鸣掩蔽器联接或内藏于助听器。由于许多耳鸣病人常伴有高频听力损失，为了达到最小有效掩蔽级之需要，必须增加掩蔽声强，单纯掩蔽器不能达到此目的。采用合并型掩蔽器，其助听与掩蔽音量控制各自独立，使用时，先调节助听器音量，然后再调节掩蔽器音量，则掩蔽效果更佳。5.掩蔽疗法之具体应用及效果（1）掩蔽疗法之具体应用：1）掩蔽器的选择：如能以最简单的器具掩蔽而得到掩蔽效果，则应尽量采用简单的掩蔽器具。2）掩蔽法的选择：根据耳鸣病人的具体情况选用完全掩蔽，部分掩蔽，抑制性掩蔽或脱敏化掩蔽。3）掩蔽声的选择：通常采用窄带噪声，中心频率为耳鸣匹配频率或其附近频率，采用最小掩蔽级。但也有认为宽带噪声的掩蔽效果更好（Hadzl和Wood，1981）。4）耳模的选择：耳后型的耳鸣掩蔽器，耳模的选择极为重要，通常可选择一种耳道开放式的框架式耳模，此种耳模较为舒适，更重要的是对听力及言语交谈无干扰。如选用高功率掩蔽器，则应选用实心无通气管之耳模，以减少掩蔽声从耳道逸出而获得掩蔽声之适当输出。但有可能产生增大耳鸣声之副作用。5）掩蔽耳的选择：选择最小掩蔽级所在耳。易接受掩蔽声之耳。避免用听力较好可作交谈用之耳。如为双侧性耳鸣可选择耳鸣较严重之耳作掩蔽耳或作双耳掩蔽，双耳掩蔽效果可能更好，且掩蔽声所需强度较小。颅鸣也可采用双侧掩蔽。有时如一耳听力损失极重，则采用对侧耳掩蔽，但效果不肯定。6）掩蔽时间：在病人感到耳鸣使其最烦恼时间之前的一定时间开始掩蔽