循证医学-提出问题ppt课件

第二章提出临床问题 学习目标掌握临床问题的种类和基本结构 掌握提出问题的方法熟悉问题的来源了解提出问题的重要性和应注意的问题 提出临床问题的重要性 临床问题的来源 临床问题的种类和结构 提出临床问题应具备的条件 提出临床问题应注意的问题 主要内容 循证医学实践者 提供者 doer 应用者 user 临床流行病学家 临床统计学家 社会医学家 卫生经济学家 医学信息工作者 合作实践循证医学 为临床医生实践循证医学而提供证据 最佳证据的提供者 doer 最佳问题 最佳证据的应用者 user 为从事临床医学的医务人员 包括医疗管理和卫生政策的决策者 为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策的科学化 应联系各自的实际问题 去寻找 认识 理解和应用最佳最新的科学证据 做到理论联系实践 方能取得最好的结果 提供者 研究者 创证 主要从事研究 为临床实践提供证据 应用者用证 在临床医疗实践中应用高质量的证据进行临床决策 证据的提供者本身也可以是应用者 而应用者本身的深化发展 又可以成为提供者 doer 搜集证据 创造证据 使用证据 user 新证据 无论证据的提供者和应用者 提出临床问题都是至关重要的第一步 这一步走不好 必将影响循证医学实践后面几步的实施 提出一个好的问题除了都具有临床的业务基础之外 也要具有相关学科的知识和学术基础 只是要求的程度有所不同 一 提出临床问题的重要性 针对临床研究人员 提供者 临床研究者中提出的问题是否恰当 关系到接下来的临床研究是否具有重要的临床意义 是否具有可行性 是否具有研究价值 并影响着整个研究方案的设计和制定 提出一个好的问题 才能提出回答该问题最适宜的科研设计方案 从而有助于保障临床研究质量 为临床医生实践循证医学而提供证据 回答各类临床问题的研究类型 针对临床第一线的医生 应用者 提出一个好的问题有助于临床医生针对问题制定证据收集的策略并查全或者查准证据 再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和病人的意愿制定医疗决策 提高解决临床问题的针对性 二 临床问题的来源 不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题 也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的 随着医学研究的进展 新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实 因此 临床医师应随时保持好奇心 善于在临床实践中认真观察 发现问题和提出问题 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要 涉及到临床的各个决策 归纳起来包括10个方面的内容 1 临床发现 Clinicalfinding 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点 从而提出问题 例如 一例32岁女性 以关节肿痛为主诉的病人 在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿 如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系 提示什么 2 病因学 Etiology 如何确定疾病的原因 包括医源性的因素 例如 一例32岁女性的类风湿关节炎患者 治疗中出现向心性肥胖 我们需要分析是什么原因导致肥胖 疾病本身还是药物 哪些药物可能导致肥胖 3 疾病的临床表现 Clinicalmanifestationsofdiseases 了解疾病引起临床表现的频率和时间 即一个疾病 有多大的机会和什么时候出现其临床表现 例如 强直性脊柱炎的病人 有多大的机会累及髋关节 起病多长时间累及髋关节 肝硬化 腹水 4 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 当病人出现一些临床问题时 需要分析判断可能的原因 严重性和对治疗的反应 例如 一活动期红斑狼疮的病人 出现发热 究竟是狼疮活动的发热 还是感染所致的发热 5 诊断试验 Diagnostictests 为了确定或排除某一疾病 如何根据诊断试验的精确性 准确性 病人的可接受性 费用和安全性等方面因素 选择合适的检查 并能解释其诊断试验的结果 例如 一个18岁的男性 腰痛3个月 有晨僵 临床疑诊 强直性脊柱炎 但X线平片检查显示骶髂关节阴性 下一步该作什么检查 CT还是MRI 6 预后判断 Prognosis 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样 可能出现什么并发症等 例如 病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者 血肌酐460 mol L 在确定治疗之前 你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转 你需要进一步收集哪些临床指标 做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据 在所需的资料均报告以后 根据这些指标 你有多大的把握认为其肾功能可以逆转 7 治疗学 Therapy 如何为我们的病人选择利大于弊 效果好而成本低的治疗方案 例如 上述这个狼疮性肾炎的病例 如果采用环磷酰胺冲击治疗 肾功能不全逆转的几率有多少 不采用这种治疗 肾功能不全逆转的几率又有多少 治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能 NNT numberneededtotreat 环磷酰胺是一个毒性药物 治疗风险也较大 药物治疗者死亡的几率是多少 不用该药者死亡的几率又有多少 治疗多少例可能会导致1例死亡 NNH numberneededtoharm 在作治疗决策时 医生往往需要围绕着这样一些问题去循证 8 预防 Prevention 如何通过识别和消除危险因素 减少发生疾病的机会 以及如何通过筛查 早期诊断疾病 例如 合并高血压的狼疮性肾炎 控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率 9 病人的体验与意图 Experienceandmeaning 如何领会病人的具体情况 评估病人来自于自身体验的意图 并且了解这意图如何影响到他们的治疗 因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福 well being 例如 一位34岁WHO IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者 用环磷酰胺治疗中 出现月经紊乱和减少 进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭 此时 病人面临两种选择 继续用免疫治疗 可能保住肾功能而病人迅速进入更年期 或停止免疫治疗保住性腺 但病人不久将很可能出现终末期肾病 需要靠透析或肾移植维持生命 在性腺和肾功能之间 不同的病人可能会有各自的选择 此时我们需要围绕着这样一些问题去循证 如何确定病人的卵巢功能已受到伤害 环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭 停药后恢复的几率有多大 目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能 如果继续用环磷酰胺 有多大程度能够保住肾功能 如果不用 病人又有多大程度会出现终末期肾病 还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能 10 自身提高 Self improvement 如何保持知识更新 提高临床和相关的技能 进行更好的和更有效的临床实践 临床问题主要有哪些类型 病因问题诊断问题治疗问题预后问题预防 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等涉及怎样选择一个与诊断有关的检查 检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊 价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样通过识别和减少危险因素来减少疾病的发生率 多数临床问题直接或间接地来自患者 例如 临床医师常遇到这样的问题 医生 我患的是什么病 我为什么会这样 我能活多久 某药对我有好处吗 临床问题存在有临床医疗实践的每一个环节 需要我们善于发现 善于提出 善于解决 假如您是一位临床医生 当为高血压患者选择治疗措施的的时候 你会提出什么问题呢 药物治疗 硝苯地平 伲福达等等饮食疗法 芹菜 苦瓜 银杏叶等等 三 临床问题的种类和结构 背景问题 backgroudquestions 关于患者及所患疾病一般性知识的问题 涉及到患者所处地域 环境 职业 社会背景 经济状况以及人类健康和疾病的生物 心理及社会因素等方方面面 如 患者的性别 年龄 既往史 何时 何处 如何发病 最初的症状 体征和临床表现是什么 所患疾病与环境 职业 经济状况有无联系等等 心衰是如何引发腹水的 什么引起了SARS 前景问题 foregroundquestions 临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题 涉及疾病诊断 治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物 心理及社会因素等方方面面 如 检查项目的选择 干预措施的利弊权衡 诊治过程中病人的心理状态 期望 预后指标及结局判定等等 例 在有窦性心律的成人心衰患者中 在常规治疗中增加华法林是否可以降低患者未来3 5年内发生血栓栓塞或因其致死的危险性 降低的这个危险程度是否值得病人去忍受华法林的不良作用和所带来的不便 临床问题的构建 背景问题 backgroudquestions 对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份1 一个问题词根 谁 什么 何处 何时 怎样 为何 加上一个动词这些问题一般在临床医生接诊时通过询问病史和体格检查可以得到 例如呕血作为一个动词 就必须清楚谁呕血 何时 何地 何原因发生呕血等等 2 一种疾病或疾病的一个方面头痛的原因是什么 胰腺炎什么时候出现并发症 什么可能引起发热 前景问题 foregroundquestions 对处理病人的特殊知识提出问题在诊断 治疗 预后 预防 病因等各个环节中会提出许多需要解决的临床问题 具有4 或3种 种基本成分1 病人和 或问题P2 干预措施I3 对比措施 必要时 C4 临床结局O 前景问题包括的内容有哪些 临床问题包括目标人群 例如 成人 儿童 急诊患者 长期治疗者等 重要的干预措施 并且可能有进行比较的措施 例如 比较标准治疗与可供选择的新治疗 重要的结果以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等 如何构建临床问题示意图 前景问题1干预措施病人类型问题1 抗凝剂对脑卒中病人有效吗 前景问题2干预措施对照措施病人类型临床结局问题2 抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗 王家良主编 刘鸣副主编 循证医学 人卫社 2006 如何构建临床问题示意图 前景问题1干预措施结局问题1 新农合有效吗 前景问题2干预措施病人类型临床结局问题2 新农合能否有效缓解农民因病致贫 返贫问题 如何构建临床问题 应考虑到 FocusedAnswerableRelevant 构建符合要求的临床问题的要素 应包括 Patient PopulationorProblemInterventionComparasionOutcome或应回答 Who What Alternately Outcome Patient PopulationORProblem 问 我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人 注意准确和简洁例 扩张性心肌病引起心衰 窦性心律 Intervention 问 哪个是我考虑的主要干预措施 注意专指性例 增加抗凝剂 warfarin 用于心衰的常规治疗 Comparison 问 什么是主要用于比较的干预措施 注意专指性 例 仅用常规治疗手段治疗心衰 Outcome 问 我所关注的结局是什么 什么是干预所带来的真正的影响 注意专指性 例 导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率 这足以值得冒增加出血的风险吗 临床提问示例 P PatientI InterventionC ComparisonO Outcome 窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和 或 血栓栓塞事件的发生率 窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗 的PICO 引自 Cochrane系统评价 提出一个好的临床问题既需要背景知识又需要前景知识 随着时间的推移 两者的比例将随之变化 这主要取决于我们对某种疾病已有的经验 提出临床问题需要的知识结构 ABC当我们对当前疾病的经验很少时 我们在A点 就像是一名初学者 我们提出的多数问题可能都是关于背景知识的 随着我们临床经验和职责的增长 例如在B点 如住院医师 我们会提出更多的关于如何管理病人的核心问题 经验进一步积累 例如在C点 如专家 我们提出的多数问题可能是核心问题 请留意上图中的对角线 它的位置表示 我们我们永远都既有背景问题又有前景问题 只是不同时期两者的比例有所不同而已 我们不会因为没有经验而不需要学习核心知识 也不会因为太有经验而忽略背景知识 在临床实践过程中知识的使用和意识的反应会表现出三种组合 第一种 我们知道自己掌握了解决病人临床问题所需的知识 所以当我们将这些知识用于临床决策时 我们会经历强化的心理和情感上的反应 我们称之为 认知共鸣 第二种 当我们意识到自己没有掌握解决病人的问题所需要的知识时 这种意识所引起的心理和情感上反应称之为 认知不和谐 因为我们发现了我们需要掌握但尚不知道的知识空白 认知不和谐的情况 如果处理的好 可以成为有力的激励学习的动力 你会发现自己知识上的不足而庆幸 通过构建临床问题 学习如何找到答案来主动地填补自己知识的空白 不幸的是 如果处理不当 认知不和谐会使我们出现不适应的表现 例如试图掩盖自己的不足 或者因此反怒 恐惧或羞愧 第三种 我们没有解决病人临床问题所需要的知识 同时我们也未意识到这种差距 没有意识到我们缺少哪些知识 建议 当出现认知不和谐的时候 我们应该认识到自己知识的不足 然后清楚地构建问题 再根据这些问题去寻找答案 四 提出临床问题应具备的条件 1 救死扶伤的责任感和同情心临床医生必须具有敬业精神 高尚的职业道德 责任感 同情心 只有有责任感和同情心 才能想患者所想 急患者所急 真正做到以病人为中心 在与患者的接触中发现更多的问题 只有敬业 具备高尚的职业道德 才能熟悉患者的病情 临床表现 细致的体检和认真观察 才能掌握第一手资料 有针对性的提出合理恰当的临床问题 2 丰富的基础医学知识和临床医学知识任何疾病的发生 发展和转归都是有规律的 不了解疾病的病因 病理 发病机制和临床表现 不熟悉各种诊断试验和辅助检查的适应条件 不了解各种药物的作用机制以及不良反应 面对患者就不可能提出适当的问题 因此具备系统扎实的医学专业知识是准确提出临床问题的必要基础 3 一定的人文科学及社会 心理学知识随着现代医学模式的改变 许多疾病的发生与心理 精神因素有关系 如肿瘤 慢性病的发生等 所以 了解患者的心理状态 注意倾听患者的想法和期望 运用沟通技巧 与病人进行交流 掌握患者的社会经济状况及家庭负担等 才能有针对性的提出合理的问题 4 扎实的临床基本技能接诊病人 采集病史 全面细致的体格检查和对诊断试验及辅助检查的判定与鉴别需要扎实的临床基本技能 只有全面认真的查体 详细了解病史 正确解释实验室和辅助检查的结果 才能综合考虑提出病人迫切需要解决的问题 所以 扎实的临床基本技能是能否准确提出临床问题的关键 5 临床综合分析的思维和判断能力应用已掌握的医学专业知识和自己的临床经验及技能 结合患者的具体情况和临床资料进行综合分析判断 从错综复杂的已知线索中去粗取精 去伪存真 找出主要矛盾 也是找准临床问题 进行临床决策的必备条件 五 提出临床问题应注意的问题 一 抓住主要矛盾 突出关键问题当面对很多问题而时间极少的时候 我们需要确定从何开始 一定要记住终生学习意味着持之以恒地积累点滴知识 不可能试图一次解决所有的临床问题 我们应该把所有的问题记录下来 然后通过自己的临床思维进行整理 将其排序 抓住主要矛盾 选择需要优先回答的关键问题 可根据下列因素确定应该优先回答的问题 哪个问题对患者的生命健康最重要 哪个问题与临床工作的需要关系最大 在允许的时间内 哪个问题最可能得到答案 哪个问题在临床实践中最重要 哪个问题最令人感兴趣 二 从患者 消费者的角度考虑问题应该重视从患者的角度来考虑问题 这样可帮助我们收集或提供真正有利于患者的证据 接诊患者时 可以提出以下问题 你认为你有什么问题 你是否想过你需要什么样的治疗方法 你是否想过选择另外的方法来治疗 你希望得到什么样的治疗效果 将患者对这些问题的回答整合到我们构建的问题中 将确保我们去寻找以患者为中心的答案 从而提高我们的治病水平及医疗服务质量 三 确定问题的范围问题范围的恰当确定对临床研究人员十分重要 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件 临床意义和研究质量等问题 临床研究实践中常常有以下2种情况 1 提出问题的范围太宽范围太宽的问题可以提供较多的信息 实用性和推广性较好 但消耗更多的资源 范围太宽的问题可能对患者没有好处 例如 化疗可以提高癌症患者的生存率吗 这一问题范围太宽 不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症 不能为患某一类型的肿瘤患者提供有用的信息 因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同 范围太宽的问题可导致纳入的患者或研究的异质性增大而使研究结果难以解释和推广 2 提出问题的范围太窄范围太窄的问题可能提高研究对象的同质性 节省时间 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用 增加出现假阳性和假阴性的机会 使结果不可靠 药物阿霉素化疗可以提高老年胃癌患者的10年生存率吗 临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资