肺血栓栓塞症w.ppt

肺血栓栓塞症 几个相关概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 本课程讲授内容肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 静脉血栓形成的危险因素 静脉内皮损伤 静脉血流淤滞 血液高凝状态继性危险因素高龄 长期卧床 静脉留置导管 肥胖 骨折 服避孕药 原发 遗传性危险因素S 蛋白 C 蛋白缺陷 同型半胱氨酸血症编码凝血因子基因缺陷 凝血 因子基因变异 等 VTE的发病往往多个危险因素并存 静脉血栓形成的危险因素 原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤 骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折 50 75 脊髓损伤 50 100 克隆病 Crohn sdisease 充血性心力衰竭 12 血栓调节蛋白 thrombomodulin 异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征 anticardiolipinantibodyssyndrome 纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术 5 腹部大手术 15 30 冠脉搭桥术 3 9 急性心肌梗死 5 35 恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原20210A基因变异 罕见 脑卒中 30 60 肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动 长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药 因子缺乏 因子Leiden突变 活性蛋白C抵抗 纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏妊娠 产褥期植入人工假体蛋白C缺乏血液粘滞度增高高龄 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成的病理基础静脉血流动力学紊乱 静脉瓣血栓向静脉下游延伸腓静脉在DVT发生中的作用静脉壁损伤 深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程发生 溶解 脱落 机化 DVT与PTE PTE所致患者死亡 尸检中常可见下肢DVT DVT与PTE 下肢静脉血栓 DVT与PTE 静脉血栓脱离后阻塞肺动脉 PTE栓子来源 PTE是DVT的合并症下腔静脉径路86 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见 50 90 上腔静脉径路2 79 右心室3 15 多径路8 左右 血栓栓子的来源 PTE的部位 栓塞部位 双侧 多发 下肺多于上肺 右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和 或血栓形成 栓塞部位 PTE的病理转归 血栓溶解8 180天机化关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死肺组织的三重 四重氧供出血性肺不张 肺动脉栓塞的病理生理 作用机制 机械阻塞 神经体液因素临床分型 大面积PTE massivePTE 非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 为与病理结合的分型 一 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 阻塞20 30 PAP开始升高阻塞30 40 MPAP 30mmHgMRVP开始升高阻塞40 50 MPAP 40mmHgLREDP升高阻塞50 70 持续的严重肺动脉高压阻塞 85 出现 断流 征 猝死 2 对心脏的影响 右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题 二 对肺及呼吸功能的影响 1 栓塞区血流减少 肺泡死腔增加肺血重新分布 V Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛 通气功能障碍肺表面活性物质减少间质 肺泡出血渗液肺泡萎陷 肺不张 呼吸面积减小 肺顺应性下降 二 对肺及呼吸功能的影响 2 胸膜受累 胸腔积液呼吸力学障碍卵圆孔开放肺梗死 缘何肺梗死不易发生 呼吸功能障碍 衰竭 低氧血症 低 高碳酸血症 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床结果 肺血栓栓塞症的常见症状 呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安 惊恐甚至濒死感咯血咳嗽 肺血栓栓塞症的常见体征 呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音 湿罗音 血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2 A2 PTE诊断 疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型 PTE的分型 1 大面积PTE massivePTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15min以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 PTE的分型 非大面积PTE non massivePTE 不符合以上大面积PTE标准的PTE 此型患者中 一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现 归为次大面积PTE submassivePTE 亚型 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH PTE的治疗 一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗 抗凝治疗 UFH予2000 5000IU或按80IU kg静注 继之以18IU kg h持续静滴 在开始治疗后的最初24h内每4 6h测定APTT 根据APTT调整剂量 在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 抗凝治疗 抗凝治疗 Nadroparin钙 速碧林 86anti aIU kg皮下注射 q12h 连用10天 或171anti aIU kg皮下注射 每日1次 单次总量不超过17100IU Enoxaparin钠 克赛 1mg kg皮下注射 q12h 或1 5mg kg皮下注射 每日1次 单次总量不超过180mg Dalteparin钠 法安明 200anti aIU kg皮下注射 每日1次 单次剂量不超过18000IU Tinzaparin钠 175anti aIU kg皮下注射 每日1次 抗凝治疗 华法令 1 3天内使用3 5mg每日监测PT INR至2 3使用3 6个月 可延长至12个月或终生 溶栓治疗 适应症 大面积或次大面积PTE绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血相对禁忌症 二周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100000 mm3 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等 溶栓治疗 尿激酶负荷量4400IU kg 静注10分钟 随后以2200IU kg h持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案 20000IU kg持续静滴2h 链激酶负荷量250000IU 静注30分钟 随后以100000IU h持续静滴24小时 链激酶具有抗原性 故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松 以防止过敏反应 rt PA50mg持续静滴2小时 瑞替普酶 reteplase rPA 用法是10U负荷量静推 30分钟后重复10U 溶栓治疗 治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时 抗凝 介入及手术治疗 介入治疗 手术治疗 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 病例1 患者男 65岁 主因 间断发作呼吸困难 心悸1周 加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难 伴心悸 未诉心前区疼痛及喘息症状 于外院诊为 冠心病 予 硝酸甘油 治疗后症状逐渐缓解 后间断出现2次类似发作 自服 硝酸甘油 后症状可在30min 1h左右缓解 病例1 于入院当天 患者活动后再次出现上述症状 伴大汗 恐惧 急至我院急诊就诊 测BP80 50mmHg 心率110次 分 血气分析 PaO256mmHgPaCO232mmHgD dimer 2 5mg L ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸片显示 右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏 病例1 根据患者临床症状 突发呼吸困难 心悸和休克 血气分析 D dimer ECG和胸片表现疑诊为大面积肺血栓栓塞症 病例1 患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血 治疗后近期无出血及餐前腹痛症状 无近期手术史 否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体 BP80 50mmHg 心率110次 分 未见皮肤湿冷及发花表现 可见颈静脉怒张 左下肺可闻少量湿罗音 右下肢较左下肢粗2 3cm血型O型 WBC11000 dlPLT20万 dl血蛋白C 蛋白S正常 抗心磷脂抗体阴性 病例1 予鼻导管吸氧 3L min多巴胺静注 10ug kg min测BP 110 70mmHg血气 PaO289mmHgPaCO234mmHg 病例1 超声心动图 右心室横径40mm肺动脉内径25 6mm肺动脉压力81 4mmHg下肢静脉超声 右侧腘静脉血栓形成右侧腓静脉血栓形成 CTA 右肺中叶 右下叶基底干 左下叶基底干内可见充盈缺损 CTA 右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损 左下前 外 后基底段可见血栓 CTA 栓塞部位远端血管变细 减少 病例1 予尿激酶30万U 0 9 盐水20ml静推10分钟推完5 葡萄糖500ml 尿激酶190万U静脉泵入 40ml h 病例1 溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升 停用多巴胺 溶栓第11小时患者血压140 85mmHg血气 PaO2129mmHg 吸氧3L min PaCO235mmHg 溶栓第11小时ECG异常明显改善 I导 II导 III导 溶栓第11小时ECG异常明显改善 V1 V3 V2 V4 病例1 溶栓12小时后 查APTT62 5秒予肝素4000U静推5 葡萄糖500ml 肝素31000U20ml h使用肝素12小时后予华法林4mg 日 连用6个月溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm 肺动脉压力45 5mmHg CTA 1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解 CTA 外周血管灌注恢复 病例2 患者男62岁主因 发作性晕厥1天入院患者于入院当天排便后突然出现意识丧失 伴大汗 无大小便失禁 2 3分钟后意识恢复 自述心悸 来院途中再次突发意识丧失 经心肺复苏后意识恢复 自觉胸闷 胸痛 现场ECG示RBBB 多导T波倒置 诊断为 急性心肌梗死 收入CCU 病例2 入院后查BP120 80mmHg 心率101次 分 呼吸24次 分 颈静脉怒张 左下肢肿胀 小腿周径较对侧粗3cm追问病史 6个月前确诊DVT血气分析 PaO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超 左侧腘静脉血栓形成右侧股浅静脉血栓形成 病例2 超声心动图 右室横径45 5mm后壁4 5mm主肺动脉内径30 4mm肺动脉压力72mmHg疑诊为PTE CTA 右肺动脉干 左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损 CTA 左下肺动脉内血栓 呈双轨征 CTA 左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 病例2 PTE的确诊方法及典型征象CTAV Q显像PAAMRA 无客观指标不能确诊PTE CTA 3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围 CTA 3D CTA V Q显像 呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配 PAA 血管内充盈缺损 血管截断征 外周灌注减低 病例2 予rtPA100mg 静点2小时12小时后 予速碧林0 8mlq12h皮下注射开始抗凝治疗第3天 加用华法林4mg 日加用华法林10天后 INR达2 48停用速碧林 继续口服华法林 病例2 溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失血气分析 PaO287mmHgPaCO235mmHg超声心动图 右室横径31 5mm后壁4 5mm主肺动脉内径20 5mm肺动脉压力46mmHg CTA 2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓 CTA 左肺动脉内干残存的附壁血栓 右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓 CTA 华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解 但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓 病例3 患者中年女性 58岁主因 活动后突发胸闷 憋气 伴心悸10天 患者于入院前10天行走时突发胸闷 憋气 伴轻咳 无胸痛 喘息症状 休息后自行缓解 后自觉活动耐力下降 轻微活动后即感明显胸闷 憋气 病例3 查体 BP130 70mmHg颈静脉充盈双下肢对称 无水肿D dimer0 7mg L血气分析 PH7 475PaO250 1mmHgPaCO232 3mmHgECG SIQIIITIII 病例3 静脉B超 双下肢胫后静脉血栓形成超声心动图 右室横径44 5mm主肺动脉内径32 7mm右室壁厚5 4mm肺动脉压力76 6mmHg疑诊为次大面积PTE CTA 可见右下肺外基底段血栓 左下肺外基底段内亚段血栓 CTA 右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中确诊PTE 病例3 予尿激酶20万U 0 9 盐水20ml静推10分钟推完5 葡萄糖500ml 尿激酶180万U静脉泵入 40ml h12小时后 查APTT30 5秒予肝素4000U静推5 葡萄糖500ml 肝素31000U20ml h 病例3 使用肝素12小时后予华法林4mg 日复查超声心动图示右室横径30mm 肺动脉压力45 5mmHg CTA 2周后复查CTA示血栓完全溶解 病例4 患者女性 62岁主