肺癌讲课课件.ppt

原发性支气管肺癌 PrimaryBronchogenicCarcinoma 概述 原发性支气管肺癌 Primarybronchogeniccarcinoma 简称为肺癌 lungcancer 为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤 近50年来发病率明显增高大多数为男性 男 女2 3 1年龄大多数在40岁以上60 79岁最多见种族 家族史和吸烟对肺癌的发病均有影响 在我国肺癌在男性常见恶性肿瘤的第四位 女性占第五位 死亡率为恶性肿瘤的首位 病因和发病机制 一 吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素 纸烟燃烧时释放致癌物质 苯并芘 长年40支 每日 肺癌鳞 和小细胞癌发病率比不吸烟者4 10倍 国内外的调查均证明80 90 的男性肺癌与吸烟有关 女性约19 3 40 吸烟量越多 吸烟年龄越早 肺癌病死率越高 经病理学证实 吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落 上皮细胞增生 鳞状上皮化生 核异性变密切相关 英国著名肿瘤学家R Peto预言 如果中国不及时控制吸烟和空气污染 到2025年中国每年肺癌将超过100万 成为世界第一肺癌大国 被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的病因之一 丈夫吸烟的非吸烟妻子中 发生肺癌的危险为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍 而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高 令人鼓舞的是戒烟后2 15年期间肺癌的危险性进行性减少 伺候的发病率相当于终生不吸烟者 二 职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉 无机砷化合物 二氯甲醚 铬及其些化合物 镍冶炼 氡及氡子体 芥子体 氯乙烯 烟煤 焦油和石油中的多环芳烃 烟草的嘎热产物等 约15 的美国男性肺癌和5 女性肺癌与职业因素有关 在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍 是不吸烟也不接触石棉者的92倍 可见石棉有致癌作用 还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用 三 空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染 如室内被动吸烟 燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物 有资料表明 室内用煤 接触煤烟或和不完全燃烧物为肺癌的危险因素 特别是对女性腺癌 烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素 不可忽视 大气污染中不得不提的是PM2 5 污染较重的城市中 居民每日吸入的空气重PM2 5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量 四 电离辐射五 饮食与营养 胡萝卜素六 其他诱发因素 结核 真菌 病毒感染七 遗传和基因改变 相关基因有ras和myc基因家族 抑癌基因P53 Rb CDKN2 FHIT基因等 病理和分类 按解剖学分类 中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌 生长在段以上的较大支气管 靠近肺门约占3 4 以鳞癌和小细胞肺癌为主 周围型肺癌 生长在段和段以下支气管 约占1 4 以腺癌多见 按组织病理学分类非小细胞肺癌 Non small cellLungCancerNSCLC 鳞状上皮细胞癌 包括乳头状型 透明细胞型 小细胞型和基地细胞样型 腺癌 包括腺泡状腺癌 乳头状腺癌 支气管肺泡癌 或称肺泡细胞癌 伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型 大细胞癌 其他 腺鳞癌 类癌 肉瘤样癌 唾液腺型癌 腺样囊性癌 黏液表皮样癌 小细胞肺癌 SmallCellLungCancer SCLC 燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 12 鳞状细胞癌 最多见 约50 多见于老年人 50 男性居大多数 与吸烟有关系密切 常见于中央型 生长速度较缓慢 病程较长 对放疗化疗较敏感 手术切除率高 一般先淋巴结转移 血行转移晚 5年生存率高 13 鳞状细胞癌 这是一个发生于肺中央 与绝大多数鳞状细胞癌一样 的鳞状细胞癌 它刚好阻挡右主支气管 肿瘤质地坚韧 切面呈浅白色到到黝黑色 14 鳞状细胞癌 这是一个鳞状细胞癌 其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞 可能因为肿瘤的生长速度过快 超出了血液供应的能力 15 腺癌 发病率居第三位 年龄较小 女性多见 多为周边型 早期一般没有症状 多为X线发现 球型病变 生长较缓慢 可早期发生血行转移 淋巴转移晚 对放疗 化疗敏感性低 16 腺癌 17 大细胞癌 甚少见半数起源于大支气管 细胞大胞浆丰富胞核形态多样 细胞排列不规则 异型性明显分化程度低 可见瘤巨细胞 预后很差 常发生脑转移后才被发现 18 小细胞癌 发病率仅次于鳞癌 年龄较轻 40左右 男性多 与吸烟有关 大多为中央型 恶性程度高 生长快 较早出现淋巴 为主 血行广泛转移 对放疗 化疗较敏感 但预后最差 19 小细胞癌 小细胞 燕麦细胞 退变癌出现在此处肺的中心部位 并向周围广泛地传播 这个肿瘤切面质地软 分为小裂片 颜色为白色到黑色的外观 这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞 因此远端的肺组织塌陷 燕麦细胞癌具有很强的浸润性 经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移 20 小细胞癌 21 22 肺癌的临床分期 美国联合癌症分类癌症委员会和国际抗癌联盟2002年制订的TNM分期 T 原发癌N 区域淋巴结M 远处转移 T1期 T1a原发肿瘤最大径 2cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁的肿瘤 不论大小 不论是否累及主支气管 一律分为T1a T1b原发肿瘤最大径 2cm 3cm T2期 肿瘤最大直径 3cm 7cm累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm累及脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小T2分为T2a 3cm 5 T2b 5cm 7 T3期 原发肿瘤最大径 7cm或直接侵及 胸壁 包括肺上沟瘤 横膈 膈神经 纵隔胸膜 心包 肿瘤位于左右主支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤所在的同一肺叶内 出现多个病灶 T4期 任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一 纵膈 心脏 大血管 气管 喉返神经 食管 椎体 隆突 原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节 淋巴结转移 N 分期 Nx淋巴结转移情况无法判断 N0无区域淋巴结转移 N1转移至同侧支气管旁淋巴结和 或肺门淋巴结 和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯 N2同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移 N3转移至对侧纵隔 对侧肺门淋巴结 同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 远处转移 M 分期 Mx无法评价有无远处转移 M0无远处转移 M1a胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节 有远处转移 肺 胸膜外 临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征1 咳嗽 最常见症状 常出现刺激性咳嗽 大多有阵发性干咳 仅有少量白色泡沫样痰 肿瘤增大 阻塞支气管 肺部感染 可有脓痰 痰量多 2 痰血或咯血 癌组织血管丰富 通常为痰中带血 血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见 3 气短或喘鸣 支气管狭窄 阻塞所致 中央型多见 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少 肺癌合并胸水时也可引起气急 4 发热 癌肿坏死 癌性发热 不受抗菌素治疗的影响 癌肿阻塞支气管 阻塞性肺炎 发热等中毒症状 5 体重下降 感染 疼痛 肿瘤毒素引起消耗体质 晚期 肺外胸内扩展引起的症状和体征 1 胸痛 肿瘤侵犯或阻塞性肺炎 胸膜或胸壁 模糊或难以描述的胸痛或钝痛 2 声音嘶哑 压迫或侵犯喉返神经 多见左侧 声带麻痹 声音嘶哑3 吞咽困难 侵犯纵隔 压迫食管 吞咽困难 4 胸水 侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流 胸水 5 上腔静脉阻塞综合征 压迫上腔静脉 面 颈 上肢和上胸部V怒张 皮下组织水肿 上肢静脉压升高 6 Horner综合征 肺上沟癌 Pancoast癌 或肺尖癌 a 压迫交感神经 同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 额部少汗 honer ssyndromeb 压迫臂丛神经 同侧肩关节 上肢内侧剧痛和感觉异常 胸外转移引起的症状和体征 小细胞肺癌居多 1 转移中枢神经系统 引发颅内压升高 头痛 恶心 呕吐精神异常 癫痫发作 偏瘫 小脑功能障碍 定向力和言语障碍等 2 转移骨骼 引起骨痛和病理性骨折 3 转移腹部 转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疸 也可转移到胃肠道 肾上腺和腹膜后淋巴结 4 转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是常见转移部位 可毫无症状 坚硬固定 逐渐增大 增多 可融合 无痛感 胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现 称之为副癌综合症1 杵状指趾和肥大性骨关节病前者 发生快 疼痛剧烈 甲床周围出现红晕为特点 后者 以长骨疼痛 骨膜增生 新骨形成或关节疼痛常同时伴发 多见于鳞癌 手术切除肺癌后症状立即减轻或消失 肿瘤复发又可出现 2 异位促性腺激素 大部分是大细胞肺癌 主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病 3 分泌促肾上腺皮质激素样物 引发库欣综合征4 分泌抗利尿激素 引起厌食 恶心 呕吐等症状 尤其是低钠血症 5 神经肌肉综合征 重症肌无力 小脑性运动失调 眼球震颤以及精神改变 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关 亦可能与自身免疫反应有关 6 高钙血症 7 类癌综合征 典型特征是皮肤 心血管 胃肠道和呼吸功能异常 主要表现为面部 上肢躯干潮红或水肿 胃肠蠕动增强 腹泻 心动过速 喘息 瘙痒和感觉异常 35 中央型肺癌 肿瘤向外生长时 肺门不规则肿块 肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成 影像学及其他检查 胸部X线影像学检查 36 X线检查 中央型肺癌 肿瘤阻塞支气管 引流不畅致阻塞性肺炎 完全阻塞致阻塞性肺不张 典型征象 肺不张下缘呈倒S状 中央型肺癌 38 周围型肺癌 肺周围孤立性圆形块影 直径1 2cm到5 6cm或更大 块影常不规则呈小的分叶 边缘毛糙常有细 短的毛刺影 肿瘤中心部分液化坏死 呈厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平 39 周围型肺癌 右肺下叶背段见一球形肿块影 呈分叶状 周围型肺癌 周围型肺癌 肿瘤中心部分液化坏死 呈厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平 41 42 肺泡细胞癌 结节型 与周围型肺癌圆形病灶的影像学表现不易区别 弥漫型 两肺大小不等的结节状播散病灶 边界清楚 密度较高 随病情发展逐渐增多 增大 甚至融合成肺炎样片状阴影 病灶间常有增深的网状阴影 有时可见支气管充气征 43 磁共振显像 磁共振显像 MRI 了解小病灶较CT差 了解血管与肿瘤关系较CT好 单光子发射计算机断层显像 利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异 进行肿瘤定位 定性和骨转移诊断 常用方法为放射性核素肿瘤阳性显像和放射免疫肿瘤显像 前者以亲肿瘤的标记化合物作为显像剂 性能稳定 特异性差 后者以放射性核素标记的肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体为显像剂进行肿瘤定位诊断 特异性高 但制备过程复杂 影响因素多 稳定性不如前者 正电子发射计算机体层显像 PET 肺癌细胞较正常细胞的代谢及增殖加快 对葡萄糖的摄取增加 注人体内的18 氟 2 脱氧 D 葡萄糖可相应地在肿瘤细胞内大量积聚 其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度 可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断 PET扫描对肺癌的敏感性可达95 特异性可达90 对发现转移病灶也很敏感 但对肺泡细胞癌的敏感性较差 评价时应予考虑 痰脱落细胞检查 如果收集标本的方法得当 3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高到80 周围型肺癌的诊断率达50 但很多因素影响其准确性 痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化 还需要病理学家的经验和细心 要尽可能仔细的对痰涂片进行全视野检查 47 痰细胞学检查 鳞癌小细胞癌 48 痰细胞学检查 腺癌大细胞癌 支气管镜检查 支气管镜检查的优点 可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位 可病理活检和刷检 中央型阳性率高 针吸细胞学活检 浅表淋巴结针吸活检 主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检 一般超声引导下更为准确安全 经支气管镜针吸活检 经皮针吸活检 可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检常见并发症是气胸 纵隔镜活检 是一种对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检的窗上性手术 它有利于肿瘤的诊断及TNM分期 但其不具有可重复性 胸腔镜检查 用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质 其他检查 其他细胞或病理检查 如胸腔积液细胞学检查 胸膜 淋巴结 肝或骨髓活检 开胸肺活检肿瘤标记物检查 目前表明癌胚抗原 CEA 神经特异性烯醇化酶 NSE cyfra21 1 细胞角蛋白19片段 和胃泌素释放肽前体 ProGRP 联合检查时 对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值 56 诊断 综合判断 症状 体征 检查 影像学 病理学 注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法 而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段 57 高危人群的排癌检查 1 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周 治疗无效2 原有慢性呼吸道疾病 咳嗽性质发生改变者3 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎4 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 无异物吸入史 抗炎效果不佳5 原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6 X线的局限性肺气肿或段 叶性肺不张7 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8 原有结核病灶已稳定 而形态或性质发生改变者9 无中毒症状的胸腔积液 尤以血性 进行性增加者10 肺外表现 58 鉴别诊断 1 肺结核2 肺部炎症3 肺脓肿4 纵隔淋巴肉瘤5 肺部良性肿瘤6 结核性渗出性胸膜炎 59 肺结核 结核球 周围型肺癌肺门淋巴结核 中央型肺癌粟粒性结核 肺泡细胞癌 肺结核球 多见于青年 病程长 常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀 有时有钙化点 肺内常有散在结核灶 左肺上叶尖后段可见一球形高密度影 边缘光滑未见明显毛刺 病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶 肺门淋巴结结核 常见儿童 青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效 急性粟粒型结核 常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显 肺炎 约1 4的肺癌早期以肺炎形式出现 肺癌所致的肺炎起病缓 无毒性症状 抗炎治疗吸收缓慢 如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能 炎性假瘤有时很难与周围型肺癌区分 但其病灶长期多无明显变化 肺脓肿 有明显感染症状 痰多 脓性 抗痨无效X线空洞壁较薄 内壁光滑常有出血 纵膈淋巴瘤 肿瘤生长迅速常有发热浅表淋巴结肿大放疗高敏照射后迅速缩小 66 治疗 手术治疗Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗genetherapy治疗方案的选择主要根据肿瘤的组织学决定 通常SCLC发现时已转移 难以通过外科手术根治 主要依赖化疗或放化疗综合治疗 相反NSCLC可为局限性 外科手术或放疗可根治 但对化疗的反应较SCLC差 局限性病变 手术 b期手术为主的综合治疗 a如年龄 心肺功能和解剖位置合适可手术 新辅助化疗可使许多原先不能手术者降期而可以手术 胸腔镜电视辅助胸部手术主要适用于I期肺癌患者 也可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者 非小细胞肺癌 根治性放疗 期患者以及拒绝或不能耐受手术的I II期患者均可考虑根治性放疗 已有远处转移 恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗 放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官 如脊髓 心脏和食管 对有严重肺部基础疾病的患者也应注意 根治性综合治疗 对伴Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗 对于 a期患者 N2期病变可选择手术加术后放化疗 新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术 对 b期和肿瘤体积大的 a期病变 与单纯放疗相比 新辅助化疗 含顺铂的方案2 3个周期 加放疗 60Gy 中位生存期可从10个月提高至14个月 5年生存率可从7 提高至17 播散性病 化疗 联合化疗可增加生存率 缓解症状以及提高生活质量 可达30 40 的部分缓解率 近5 的完全缓解率 中位生存期为9 10个月 1年生存率为40 放疗 如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎 上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状 应考虑放疗 也可对无症状的患者给予预防性治疗 防止胸内病变进展 靶向治疗 分子靶向治疗是以肿瘤细胞具有的特异性 或相对特异 的分子为靶点 应用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能 从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为 从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的 转移灶治疗 伴烦脑转移时可考虑放疗 术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发 经纤维支气管镜给予激光治疗 可使80 90 的患者缓解 71 几类分子靶向药物 表皮生长因子受体 EGFR 抑制剂肿瘤新生血管生成抑制剂 tumorangiogenesisinhibitor TAI 血管靶向因子Ras转导信号抑制剂视黄醛类似物基因转导药物作用于花生四烯酸途径的分子靶向药物作用于其他途径的分子靶向药物 72 生物靶向药物 目前已经被美国批准上市的有4种ZD1839 IRESSA Gefitinb 吉非替尼 易瑞沙 OSI 774 Taceva erlotinib厄洛替尼 特罗凯 IMC C225 Cetuximab 西妥昔单抗Avastin Bevacizumab Genetech 阿瓦斯汀 STI571 Imatinib Gleevec Glivec 格列卫 HY 16 恩度 Endostar 化疗 推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期 许多化疗药物对未经治疗或复发的均有较好的疗效 一线治疗可以应用的化疗药物包括足叶乙苷 伊立替康 顺铂 卡铂 治疗后进