神经外科术前术后抗菌药物的应用ppt课件

1 神经外科术前术后抗菌药物的应用 2 背景资料 中枢神经系统感染属重症感染之一 病死率高 病死率仍可达25 30 1994 2006年31927例神经外科手术后患者 细菌性脑膜炎的发生率为2 9 脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达4 17 国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1 4 3 9 LancetNeurol 2008 7 637 648 Neurosurgery 2009 64 6 1123中国感染控制杂志 2005 4 2 124 126 3 主要内容 预防用药手术后感染的治疗切口感染中枢神经系统感染 4 外科预防用药的目的 减少手术部位感染的发病率以及病死率手术切口感染器官或者腔隙感染减少因术后感染而延长的住院时间 5 外科手术的分类 6 手术前预防用药的适应证 手术野有显著污染手术范围大 时间长 污染机会大异物植入手术 如人工心瓣移植手术涉及重要器官 如发生感染将造成严重后果 如头颅手术 心脏手术高龄或免疫缺陷患者 7 预防用药的选择 安全有效 尽可能用窄谱老药根据手术部位及患者情况 考虑可能的病原菌而定清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者 单药即可 常用者头孢唑啉 头孢呋辛亦可采用 第三代头孢不宜 清洁 污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置换术等 可选用万古霉素预防感染 但应严格控制用药持续时间 8 给药方案 给药方法 给药途径多数为静脉输注 仅有少部分为口服给药给药时间 静脉输注应在皮肤 粘膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药 一般20 30min内滴完 保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间 应在手术前2小时给药为保证术前用药时机恰当 应带药入手术室或术前准备室使用 9 预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给药一次如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上 术中应追加一次清洁手术的预防用药时间不超过24小时 心脏手术可视情况延长至48小时清洁 污染 II类切口 的预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时污染 类切口 手术可酌情延长 原则上不超过72小时延长用药并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过48小时 耐药菌感染机会增加 10 神经外科手术抗菌药物的预防应用 11 血管造影 血管成形 溶栓 放支架 清洁手术可能遇到的细菌 金葡 表葡常规手术预防 不推荐特殊情况 头孢唑啉1g 单剂 12 手术部位感染的抗感染治疗 切口感染中枢神经系统感染 13 切口感染 病原菌以GPC为主 金葡 CNS 链球菌属GNB较少见经验治疗 耐酶青霉素 利福平万古霉素 利福平 14 中枢神经系统感染 脑膜炎 脑膜脑炎脑脓肿 15 中枢神经系统感染 国外报道1994 2006 31927例神经外科术后患者 细菌性脑膜炎发生率2 9 脑脊液引流术后 细菌性脑膜炎发生率4 17 国内报道神经外科术后颅内感染发生率1 4 3 9 16 颅脑术后颅内感染的病原菌 革兰阳性菌47 金葡菌28 凝固酶阴性葡萄球菌12 肺炎链球菌1 脑脊液漏 其他6 真菌7 44 617 革兰阴性菌46 铜绿假单胞菌14 大肠埃希菌13 肺炎克雷伯菌6 变形杆菌属5 阴沟肠杆菌3 不动杆菌属1 其他4 17 治疗原则 选择能够透入脑脊液的药物 18 治疗原则 大剂量给药 大剂量给药 务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上 可使治愈率大90 以上脑膜炎症减轻 血脑屏障通透性减低 因此病情好转不应立即减量 头孢噻啶治疗前3日CSF 血清为33 4日降至22 19 成人细菌性脑膜炎给药剂量 20 治疗原则 杀菌剂 联合治疗 细菌性脑膜炎患者脑脊液乳酸增多 PH值降低 蛋白量增高抗菌药物游离浓度减少 抗菌活性降低 21 治疗原则 局部给药应尽量避免 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥 昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统 22 抗菌药物局部给药剂量 23 经验治疗 脑外科术后 脑外伤或耳蜗植入术首选万古霉素 头孢吡肟或头孢他啶次选万古霉素 美罗培南创伤或者颅脑术后的脑脓肿可能病原 金葡菌 肠杆菌科细菌首选苯唑西林或氯唑西林 头孢噻肟 头孢曲松首选万古霉素 头孢吡肟或头孢他啶 美罗培南脓肿 2 5cm者考虑手术引流 24 经验治疗 脑脊液分流装置相关感染 脑室 腹膜脑脊液分流 脑室外引流管77 患者感染在神外科术后3月内起病易发生的感染 细菌性脑膜炎 腹膜炎病原菌皮肤寄殖菌污染分流管 表葡菌 念珠菌属 少数G b脑室 腹膜分流 肠杆菌科等G b 少数G c 念珠菌属一旦感染需拔管 并抗感染治疗首选万古霉素 头孢吡肟或头孢他啶次选万古霉素 美罗培南不能去除分流管者 考虑脑室内用药 25 葡萄球菌脑膜炎 金葡菌脑膜炎 35 发生于颅脑术后 颅脑外伤及脑脊液分流术患者 25 发生于SIE及脊髓旁感染表葡菌脑膜炎占3 多见于脑脊液分流术后 26 葡萄球菌脑膜炎的治疗 疗程至少21天 27 革兰阴性杆菌脑膜炎 多为院内感染 病死率可高达50 75 常见者为大肠杆菌 克雷伯菌属 假单胞菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属疗程至少4周 28 肠杆菌科菌脑膜炎的治疗 首选第三代头孢菌素 氨基糖苷类次选氨曲南 广谱青霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类全身 局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类 氨基糖苷类 29 假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗 首选头孢他啶 氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南 氨基糖苷类氨基糖苷类全身 局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类 氨基糖苷类 30 治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常白细胞 30 mm3葡萄糖 40mg dl蛋白质 60mg dl革兰染色及培养等病原学检查阴性 31 临床常用于耐药革兰阳性菌的药物比较 32 临床常用于耐药革兰阳性菌的药物 33 XDR鲍曼不动杆菌 舒巴坦或其合剂为基础的联合 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 替加环素 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 多西环素 无论脑膜是否炎症 四环素类不易透过血脑屏障 舒巴坦 碳青霉烯类替加环素为基础的联合 替加环素 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 替加环素 碳青霉烯类替加环素 多粘菌素多粘菌素为基础的联合 34 XDR鲍曼不动杆菌 多粘菌素为基础的联合 脑脊液浓度甚微量或者不能测得 多粘菌素 碳青霉烯类多粘菌素 替加环素三药联合头孢哌酮舒巴坦 替加环素 碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素 35 XDR铜绿假单胞菌 多粘菌素为基础的联合 多黏菌素 抗PA 内酰胺类 环丙沙星 磷霉素 利福平抗PA 内酰胺类为基础的联合 抗PA 内酰胺类 氨基糖苷类 环丙沙星 磷霉素双 内酰胺类联合 头孢他啶或氨曲南 哌拉西林 他唑巴坦头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦氨曲南 头孢他啶 36 XDR铜绿假单胞菌 三药联合多粘菌素 抗PA 内酰胺类 环丙沙星多粘菌素 抗PA 内酰胺类 磷霉素多粘菌