上消化道出血教学ppt课件

1 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 2 上消化道的解剖 消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统 是一个连续的中空性器官 包括口腔 咽 食管 胃 十二指肠 小肠 大肠 肛门以及开口于此管道的腺体 如胰腺 胆道系统等 在解剖上 人们以屈氏 Treitz 韧带为界 将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道 3 4 5 6 7 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 食管 胃 十二指肠 胰胆Treitz韧带以上 出血 上消化道出血 呕血 黑粪 失血量 1000ml或 20 循环血容量数小时内 周围循环衰竭 上消化道大出血 8 病因 一 上胃肠道疾病1 食管疾病 食管炎 食管癌 食管损伤 食管贲门黏膜撕裂综合征 Mallory Weisstear 等2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 PU 急性胃粘膜损害 AGML 胃血管异常等3 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡 9 二 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 肝硬化 门静脉阻塞 门静脉血栓形成 受压 肝静脉阻塞Budd Chiari综合征 病因 10 三 上消化道邻近器官或组织的疾病1 胆道出血2 胰腺疾病累及十二指肠3 动脉瘤破入食管 胃或十二指肠4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 病因 11 四 全身性疾病1 血管性疾病 过敏性紫癜等2 血液病 血友病 白血病3 尿毒症4 结缔组织病 系统性红斑狼疮5 急性感染 流行性出血热6 应激性溃疡 病因 12 常见原因 四大 PU 消化性溃疡 AGML 急性胃黏膜病变 肝硬化并食管 胃底静脉曲张破裂 胃癌 13 常见原因 PU 球部前壁大弯侧 14 Smalltriangularshapedulcerwithacleanbaseontheanteriorwalloftheduodenalbulb 十二指肠球部前壁三角形溃疡 常见原因 PU 15 常见原因 AGML 女中年999感冒灵 胃角 降段 胃窦 幽球 16 Hemorrhagicgastritis 出血性胃炎 Hemorrhagicgastritisismostlyaself limitedcondition Itusuallyappearsasacauseofchronicbleeding 常见原因 AGML 17 常见原因 EGV 男49肝炎后肝硬化上腹胀呕血黑便3天入院 入院后3次大呕血 恶心胃积血涌入食管 胃底V曲张活动出血 EV红色征 18 常见原因 胃癌 男老 女40 女24 男老 19 Mallory Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus 少见原因 20 少见原因 胃淋巴瘤出血 胆道出血 胃肠间质瘤出血 毕II式术后出血 21 Angiodysplasia 血管发育异常 少见原因 22 Multiplesmallangiodysplasiasattheapexseenassmallredspotswithirregularborders 多重血管发育异常 少见原因 23 AntralVascularEctasia WatermelonStomach Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds 少见原因 24 临床表现 病变性质 部位 出血量 速度 出血前的身体状况是否贫血年龄 取决于 25 一 呕血与黑粪 上消化道大出血的特征性表现 出现率 以上 常有 小 慢 可无 呕血 以下 大 快 可有 常无 上消化道出血 黑粪 幽门 均有 50 70ml d 不一定有 依 位 量 速 26 上消化道 下消化道下消化道出血 空肠或回肠 上消化道出血 便出 肠内 硫化物 硫化铁 作用充分 红色 血红蛋白铁 大 快作用不充分 呕出 胃酸 正铁血红素 作用充分 咖啡色 红色 黑粪 小较久充分出血量 肠内停留时间硫化作用大较短不充分 上消化道出血 红粪 酷似 黑色 回盲瓣以下罕见 二 颜色 27 二 失血性周围循环衰竭 大出血 循环血容量 静脉回心血量 心排出量 头昏 乏力 心悸 口渴 出汗 黑蒙或晕厥 休克 脉搏细速 血压下降 皮肤湿冷 神志烦躁不清或昏迷 少尿或无尿 28 三 血象变化 失血后 贫血 WBC 上消化道大出血2 5h后 脾功亢进者可不 组织液渗入血管 血液稀释 失血 3 4h后 RBC HGB RBC压积 29 四 发热 出现时间 休克被控制后特点 38 5 C可持续3 5d原理 体温调节中枢功能障碍失血性周围循环衰竭 30 五 氮质血症 肠道血液中蛋白消化产物被吸收 循环血容量 肾小球滤过率 出血后 BUN 开始高峰正常 40mg dl 数小时24 48h3 4d后 31 诊断和鉴别诊断 是否为上消化道出血 呕血 咯血 参见 诊断学 黑粪 食物 药物性粪便发黑 呕血和黑粪 鼻腔 口咽部出血鼻衄牙龈出血拔牙 32 呕血和咯血的鉴别要点 33 出血量的估计 失血量 400ml的的出血量估计指标出血量OBT阳性 5 10ml 日黑粪50 100ml 日呕血250 300ml 胃内积血未出现全身症状 400ml 一次出血 34 有周围循环衰竭表现的出血量估计 程度临床表现HGBg L占血容量 绝对量轻度头昏 乏力 10 500mlP SBP 中度烦躁心悸口渴尿少70 100 20 1000mlP100次 分SBP 重度皮肤湿冷面色苍白 70 30 1500ml甚至无尿 P 120次 分SBP 80mmHg体位倾斜试验 平卧 坐卧 BP 15 20mmHgHR 10次 分 1000ml 急输血征 35 判断出血是否停止 继续 出血停止的判断 一般情况尤其BP P恢复正常 并趋稳定 黑粪转黄 出血继续的判断 呕血 黑粪 次增多 色转红 并伴肠鸣音亢进 无明显好转虽好转又恶化 HGB RBC记数 压积 持续 补足血容量 尿量足够 便次1 d BUN 持续 补足血容量 黑粪持续3天 一次出血后 不能仅此 周围循环衰竭表现 36 出血病因 常见 诊断 原因临床表现实验室和辅助检查PU 三性 上腹痛X线 胃镜 EGVB肝病史肝功能试验异常肝功 表现血象WBC PLT 门脉高压X线 胃镜 EGV 胃癌 40岁X线 胃镜近期上腹痛 消瘦 AGML药物 酗酒 应激史胃镜 37 五 预后估计 约80 85 预后好 仅15 20 预后较差提示预后不良危险性增高主要因素 1 高龄患者 60岁 2 有严重伴随病 心 肺功能不全等 3 本次出血量大或短期内反复出血4 特殊病因和部位的出血5 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血 或近期出血征象 38 不明原因出血 询问病史 体检 吞棉线试验 胃镜和 或结肠镜检查 十二指肠镜检查 小肠镜检查 术中内镜检查 血管造影和 或核素检查 治疗 重复常规内镜检查 血管造影和 或核素检查 小肠造影 腹部CT 治疗 阳性 治疗 治疗 治疗 阳性 阳性 阴性 阴性 阴性 阳性 阴性 治疗 治疗 阳性 阴性 不明原因消化道出血检查流程 中华消化杂志2001 21 12 744 746 39 治疗 一般 急救 措施积极补充血容量止血措施 40 一 一般 急救 措施 休息绝对卧床 出血性休克 护理保持气道通畅 吸氧测BP P 神志 尿量观察呕血 黑粪 饮食EGVB禁食非EGVB呕血者禁食无呕血流 软 41 二 积极补充血容量 一 配血 立即 二 输液 尽快建立有效静脉输液通道 配血中 速度开始宜快 品种林格氏液或葡萄糖盐水 低右 代血浆 三 输血 全血 尽早紧急 体位倾斜试验阳性 SBP 90mmHg 或 25 基础压 HGB 70g L 足量 周围循环动力学改善 HGB 90 100g L3 新鲜 库血含氨多 肝硬化患者诱发肝性脑病 BP回升后 注意调整速度 防肺水肿 42 三 止血 非曲张静脉上消化道出血的止血食管胃底静脉曲张破裂大出血 EGVB 的止血 43 非曲张静脉上消化道出血 止血 药物 胃镜治疗 适应征 胃镜见活动性出血或暴露血管的溃疡 止血术 喷洒止血剂 1 万肾上腺素 激光 热探头 微波 高频电灼 局部 去甲肾4 8mg NS100ml口服10 15 可重复一次5 孟氏液30 50ml胃管注入1 2h可重复 2 3次凝血酶 云南白药 全身 抑酸剂 理论凝血作用 胃内 pH 6 0 药物和用法 一般止血剂 44 Hemoclipping 上止血夹 ADieulafoylesionontheanteriorwalloftheantrumwithactivebleeding upperleft Initialtreatmentwithheaterprobewasineffectiveduetoincreasedbleeding Bleedingstoppedafterplacementoftwoclipsonthebleedingvessel 45 InjectionTherapy 内镜注射治疗 Thiscasecorrespondstoapatientpresentingmassiveuppergastrointestinalbleeding AtendoscopyaDieulafoy likelesionwithoozingwasfoundatthecardia Combinedtherapywithinjectionandhemoclipping nextpage wassuccessful 46 HeaterProbe 加热器探针 Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia 47 Endoloopplacementinableedingstalk 套扎 Tocontrolbleeding adetachablesnareisplacedandtightenedontheremainingstalk 48 HotBiopsyPolypectomy 热活检及息肉切除术 Asmallpolypisvisualizedatthecardia Aftergraspingandpullingthepolypwiththebiopsyforcepselectrocauteryisappliedcoagulatingthebasethatbecomeswhite 49 EGVB 止血 药物三腔二囊管压迫止血胃镜治疗外科手术或经颈静脉肝内门体分流术 50 EGVB 止血药物 垂体后叶素 含等量血管加压素与缩宫素 机制收缩内脏血管 门脉血流量 用法0 2 0 4U 分VD血止24h后减量维持1 3d 副作用腹痛 BP 心率失常 心绞痛 心梗 合用硝酸甘油VD或含服可减轻 冠心禁用生长抑素 somatostatin 机制内脏血流量 奇V 血流量 食管V 血流量标志 用法施他宁250 gIVst 继以250 g hVD善得定100 gIVst 继以25 50 g hVD 51 EGVB 三腔二囊管压迫 方法插管至胃腔注汽牵引压迫 胃囊50 70mmHg食管囊35 45