褥疮护理常规ppt课件

1 压疮护理常规 2 目录 压疮概念 1 压疮的病因 2 压疮的临床表现 3 压疮的诊断 4 压疮护理常规 5 3 压疮概念 压疮又称压力性溃疡 褥疮 是由于局部组织长期受压 发生持续缺血 缺氧 营养不良而致组织溃烂坏死 4 压疮的病因 力学因素 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 垂直压力 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 5 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易发生压疮 压疮的病因 力学因素 6 压疮的病因 力学因素 剪切力 压力 摩擦力 两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 7 全身营养缺乏 肌肉萎缩 受压处缺乏保护 如长期发热及恶病质等 全身营养障碍 营养摄入不足 出现蛋白质合成减少 负氮平衡 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 引起血液循环障碍出现压疮 压疮的病因 营养状况 8 皮肤经常受潮湿 摩擦等物理性刺激 如石膏绷带和夹板使用不当 大小便失禁 床单皱褶不平 床上有碎屑等 使皮肤抵抗力降低 压疮的病因 皮肤抵抗力降低 9 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄 缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处 1 仰卧位好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 压疮的临床表现 易发部位 10 2 俯卧位好发于耳 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 压疮的临床表现 易发部位 11 2 侧卧位好发于耳部 肩峰 肘部 肋骨 髋部 膝关节的内 外侧及 内外踝 压疮的临床表现 易发部位 12 4 坐位好发于肩胛部 肘部 坐骨结节 压疮的临床表现 易发部位 13 期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤 SDTI 难以分期的深部压疮 Unstagebal 压疮的临床表现 临床分期 2007年NPUAP 14 1 瘀血红润期 度压疮 为压疮初期 受压的局部皮肤出现红 肿 热 痛 麻 但皮肤表面无破损 为可逆性改变 及时去除病因可阻止压疮的发展 压疮的临床表现 临床分期 淤血红润期处理措施 此期应加强护理措施 护士应该尽力治疗压疮 使之不再继续发展 增加翻身次数 避免摩擦 潮湿和排泄物的刺激 改善局部的血液循环 加强营养的摄取和增强机体的抵抗力 15 2 炎性浸润期 度压疮 红肿部位继续受压 血液循环仍旧得不到改善 静脉回流受阻 受压皮肤表面颜色转为紫红 皮下产生硬结 表皮出现水疱 水疱极易破溃 显露出潮湿红润的创面 压疮的临床表现 临床分期 炎性浸润期处理措施 此期应该保护皮肤 避免感染 除加强上述措施外 有水泡者应 小水泡 减少摩擦 防止破裂 使其自行吸收 大水泡 用无菌注射器抽出泡内液体 不剪去表皮 涂消毒液 无菌敷料包扎 16 3 溃疡期 浅度溃疡期 表皮水疱破溃 真皮层疮面有黄色渗出 感染后有脓液覆盖 溃疡形成 疼痛加剧 压疮的临床表现 临床分期 浅度溃疡期的处理措施 尽量保持局部的清洁 干燥 以鹅颈邓距离创面25厘米照射 1 2次 日 10 15分 次照射后以外科无菌换药法处理创面 还可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜等贴于创面治疗 17 3 溃疡期 坏死溃疡期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 甚至引起败血症 压疮的临床表现 临床分期 坏死溃疡期的处理措施 清楚创面 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面 在用无菌敷料包扎 溃疡面较深 引流不畅者 应用3 的过氧化氢冲洗 以印制厌氧菌 18 压疮的临床表现 临床分期 可以的深部阻止损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或有瘀伤 或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 充血水泡和淤青清创前 充血水泡和淤青清创后 19 压疮的临床表现 临床分期 难以分期的损害全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 难以分期压疮清创前焦痂覆盖 难以分期压疮清创后IV期 20 一般来说 创面周围伴有红 肿 热 痛局部炎症 如果还有化脓 恶臭症状者即可认定为局部感染征兆 伴发热则说明具有全身反应 1 多见于截瘫 慢性消耗性疾患 大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者 2 多发于骶骨 坐骨结节等骨隆突处 3 在持续受压部位出现红斑 水疱 溃疡三步曲病理改变 压疮的诊断 21 预防压疮关键在于消除诱发因素 护士在工作中应做到 七勤 压疮护理常规 勤按摩 勤翻身 勤更换 勤整理 勤检查 勤交代 七勤 勤擦洗 在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位 22 1 鼓励和协助卧床病人经常更换体位 翻身时隔一般2h翻身一次 必要时1h翻身一次 建立床头翻身记录卡 翻身时避免拖 拉 扯 拽的动作 以防擦破皮肤 尽可能避免使床头抬高超过30 高度 半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内 侧卧时应将病人侧倾30 45 并用枕头支撑背部 压疮护理常规 避免局部组织长时间受压 23 保护骨隆突出处 对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护 应用气垫床 保持充气效果 进气口置于患者的脚端 使用石膏 绷带及夹板固定者 应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉 如 皮肤及指 趾 甲的颜色 皮肤温度变化 疼痛等 并适当调节松紧 衬垫应平整 柔软 如发现石膏过紧或凹凸不平 立即通知医生 及时调整 压疮护理常规 避免局部组织长时间受压 24 保持床单被服清洁 平整 无皱褶 无渣屑 以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦 协助患者翻身 更换床单衣服时 须将患者抬离床面 避免发生拖 拉 拽等现象 患者取半卧位时 注意防止身体下滑 可在患者大腿下垫软枕 使用便盆时 应协助患者抬高臀部 不可硬塞 可在便盆上垫软纸 压疮护理常规 避免摩擦力和剪切力的作用 25 1 保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施 对大小便失禁 出汗及分泌物多的患者 应及时擦洗干净 局部皮肤涂凡士林软膏 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上 因其影响汗液蒸发 致使皮肤受热潮湿 压疮护理常规 避免潮湿 摩擦及排泄物的刺激 26 对长期卧床的患者 每日应进行全范围关节运动 维持关节的活动性和肌肉张力 促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养 减少压疮的发生 经常检查按摩受压部位 蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤 压力均匀地环形按摩 由轻到重 每次按摩3 5分钟 已压红的软组织或已发生的压疮 只能用上述方法在周围按摩 定期为患者温水擦浴 全背按摩 压疮护理常规 促进局部血液循环 27 手法按摩方法 核对解释 翻身观察 温水擦背 按摩背部 局部按摩 擦干穿衣取位垫枕整理记录 按摩至肩部时用力稍轻 28 向患者及家属介绍压疮发生 发展及治疗护理的一般知识 指导对易