2015年.抗菌药在危重细菌感染中应用

危重细菌感染的抗菌药合理应用 2004 8 19285号文 近年来的监测显示 我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化 为此成立了以钟南山院士为组长的修订工作组 根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况 经深入研究并广泛征求意见 形成了 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 卫生部 国家中医药管理局和总后卫生部联合发布实施了 抗菌药物临床应用指导原则 对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用 得到了行业的广泛认可 十年磨一剑 2015 8 2743号文 原 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 同时废止 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药 抗菌药物应用基本原则 严重感染治疗成败的关键 明确致病原使抗菌治疗具针对性 对危重感染 耐药菌感染 免疫缺陷者感染者获得抢救时机 尽量选择最佳用药方案 即选用抗菌作用弦大的药物 选用在感染部位浓度高的品种 保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量 给药途径 次数 疗程及恰当的联合用药 充分顾及患者自身因素 如 严重肝 肾功能不全 自身免疫功能缺陷 外科因素等 1 及时明确致病原 1 1明确感染性疾病诊断 排除非感染的发热性疾病非感染性疾病特点血液病 实体肿瘤 结缔组织病 变态反应 神经源性发热 组织坏死 大的手术或创伤 甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病 经抗感染治疗后体温不退 就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位 毒性症状不严重 畏寒特别是寒战不明显 发热与全身一般状况不相称 投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热 除血液疾病外 血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高 正规予抗感染治疗无效 经实验室辅助检查有其它阳性结果 如 血液病患者骨髓检查异常 结缔组织疾病患者自身免疫指标异常 实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等 细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外 常有以下特点 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中 大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高 病情极为严重 全身毒性症状明显 如大多革兰阴性杆菌感染 其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后 有一定疗效 若用药方案不当 病情则恶化 经换药 正规抗感染治疗多少奏效 临床实例1 一例患者男62岁来自SARS流行疫区 出现发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难 两肺多叶弥漫性渗出病变 SARS COVIgM 诊断明确 入院后给予甲泼尼龙 阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗 20天后病情明显改善而停用阿奇霉素 激素和机械通气2天后患者再次出现发热 呼吸困难 伴有咳嗽 咳痰 胸痛 痰涂片 痰培养有溶血性葡菌球菌和铜绿假单胞菌生长 先后给予左氧氟沙星 阿莫西林 克拉维酸 头孢他啶和磷霉素治疗 病情未见好转 辅助检查 疑有肺部真菌感染 予胸部影像学和痰液涂片 痰培养追踪检查胸部CT出现右肺上叶新月形 右肺中叶楔形和右肺中叶外带 心膈角和左肺舌叶空洞性病灶 右肺上叶新月形病灶 右肺中叶外带楔形病灶 右肺外带和心膈角空洞性病灶 吡咯类抗真菌药 治疗 连续12天痰涂片发现曲霉菌丝 痰培养曲霉生长 对氟康唑等耐药 拟诊SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg静脉给药 次日起改为400mg 日 3周后空洞见闭合 随即改为口服400mg 日维持 总疗程6周 患者痊愈出院 1 1 规范检测致病原 应养成良好习惯 遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本排除操作污染可能感染症状明显 但病原体检验确为阴性时 要想到特殊病原体感染必要时可停用抗菌药1 2天再收集标本标本直接涂片染色镜检是快速有效的检验方法 病原诊断 阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同 阴性杆菌选用伊红亚甲兰 EMB 麦康凯平板 嗜血杆菌添加X因子 V因子培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用MTM培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基 血培养 畏寒 寒颤时 或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2 3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介 拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1 2天后发现培养液混浊 可先涂片染色 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光 酶标抗体检测结合直接涂片镜检 临床实例2 患者男55岁 浙江人 因发热2月半入院 患者从2月半月前起即出现咽喉部疼痛 并伴有发热 为午后低热 有畏寒感 一般在下午6点许体温达到最高 38 7 39 1 晨起体温下降至正常 午后又复上升 无盗汗 关节酸痛 皮疹及生殖器溃疡等 既往患者无传染病史及其他疾病史 从事贩羊职业数年 但否认有为牛羊接生助产史 在外院多次查血常规 白细胞 中性粒细胞 血红蛋白均在正常范围之内 查血沉 32mm h 病后1个月血培养示流感嗜血杆菌微量 1周后第二次血培养阴性 骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象 骨髓培养示模仿葡萄球菌 抗核抗体 可提取性核抗原 ENA 全套 肿瘤标记物等均阴性 B超示脾大 128mm 42mm 心超无殊 胸部CT无明显异常 曾给予奈替米星 左氧氟沙星 西索米星 亚胺配南和病毒唑等治疗均无效 入院体检 神情 精神可 皮肤无瘀点 瘀斑或皮疹 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无明显肿大 咽红 两肺呼吸音清 无干 湿罗音 心率82次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾未及 关节无畸形 余阴性 病史特点 中年男性患者 既往体健 长期从事贩羊职业数年 反复发热2月半 发热时有畏寒 咽痛 无其他伴随症状 脾大 辅助检查除血培养和骨髓培养各有一次细菌外 抗核抗体 可提取性核抗原 ENA 全套 肿瘤标记物等均阴性 其他无阳性发现 多数抗生素足量治疗无效 不明原因长期发热 一般来说 发热时间较短的病例 考虑感染性疾病的可能较大 而长期发热的病例 则应首先考虑非感染性疾病 如结缔组织病 淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能患者既往无特殊病史 且发热2个多月以来 一般情况尚可 无明显毒血症状 且对多数抗生素治疗无效 加上脾大 从临床表现上看应考虑非感染性疾病 然而本例骨髓穿刺 抗核抗体 可提取性核抗原 ENA 全套 肿瘤标记物等均阴性 CT无明显异常 至少重要的非感染性疾病可除外 不明原因长期发热 长期发热的病人仍需警惕感染性疾病的可能 伤寒结核 感染性心内膜炎 布鲁菌病等 患者从事贩羊职业多年的流行病学史具有重要价值血标本送至CDC行布鲁菌血清凝集试验 其滴度为1 800 呈强阳性 布鲁菌病临床基本确诊给予链霉素0 75IM SMZ TMP2支 bidIVgtt 7日后体温下降至正常血培养证实布鲁菌阳性 确诊为布鲁菌病无疑 布鲁菌革兰染色油镜下 1 2 依据感染临床表现特点判断病原 痰 脓 分泌物 二便 性状迁移性脓肿 金葡萄 化脓链 类杆菌特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素 蛋白质 多肽 发热 高热及其毒性表现 面红 皮肤发烫 心率加快 脉洪 兴奋等 血象 WBC增高 中性 特殊性表现 外毒素的特殊表现 白喉毒素心肌炎 循环衰竭 周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐 抽 角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素 葡 呕吐 腹泻红疹毒素 链 红斑炭疽毒素损伤内皮细胞 出血 渗出 皮肤坏死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮 Scarletfever 猩红热样皮疹帕氏线 Pastialines Scarletfever 草莓舌 1 2 根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质 临床实例3患者 男 72岁 因中上腹剧痛 恶心 呕吐伴发热半天来急诊 既往无消化性溃疡及胆囊炎史 无类似发作史 查体 体温38 2 神清 神萎 心 肺 腹肌紧张 中上腹压痛明显 反跳痛 移动性浊音 肾区叩痛 血常规 白细胞13000 mm3 中性粒细胞84 尿常规 血淀粉酶明显增高 腹部B超显示胰腺明显肿大 未见腹水 诊断为急性胰腺炎 敢 急性胰腺炎胰腺脓肿 予禁食 胃肠减压 解痉止痛 静滴胰酶抑制剂 头孢噻肟抗感染 维持水 电解质平衡等治疗后腹痛等症状似见缓解 无明显恶心 呕吐 但体温未见明显下降 病程2周时患者又出现高热伴腹痛 疼痛呈持续性 查血常规 白细胞增高至18000 22000 mm3 中性粒细胞高达90 以上 B超显示 胰腺脓肿 双肾未见明显异常 先后二次手术 予胰腺脓肿切开并引流 并选用头孢他定2gbid及阿米卡星0 3bid静滴抗感染未见奏效 患者高热39 40 不退 神态萎靡 腹腔引流液呈脓性 量多 达百毫升 且恶臭 并出现手足湿冷 血压下降 血中白细胞居高不降 血肌酐 115 mol L 尿素氮 7 0mmol L 肝功能基本正常 腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌 对青霉素类 头孢菌素类 包括头孢他定 头孢噻肟 头孢曲松等 氨曲南 庆大霉素 阿米卡星 氯霉素等多种抗菌药耐药 仅对环丙沙星中度敏感 亚胺培南高敏 血培养 阴沟肠杆菌为主的腹腔感染 阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药 故为产ESBL菌株脓液具恶臭的特点 加上在腹腔消化系统 应想到有厌氧菌参与的混合感染通常选碳青霉烯类 内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药 急性胰腺炎胰腺脓肿 根据临床表现特点 用抗菌药后感染加重并出现休克 为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染经补充血容量 保持有效循环及水 电解质平衡 并改用亚胺培南1gq8h静滴抗感染 体温稍见下降 血压恢复正常 10天后体温趋正常 将亚胺培南减量直至0 5gq8h维持 总疗程4w 感染完全控制 根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质 感染部位组织缺血坏死 脓液恶臭常示由厌氧菌所致 如感染部位有气体产生 组织缺血坏死 脓液恶臭常示由厌氧菌所致 脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染 感染组织坏死 周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染 慢性窦道 脓液似豆渣常为结核性病变 厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的 毒素所致判断病原的经验 需在实践中不断积累 发病机理 毒素产气荚膜杆菌 毒素 外毒素 类杆菌脂多糖内毒素代谢产物梭状芽胞杆菌消化链球菌产气类杆菌酶消化链球菌肝素酶产黑色素类杆菌胶原酶致病力合并金葡菌透明质酸 生长因子 诊断 吸入肺炎史应用抗需氧菌药 疗效不显著组织坏死基础的感染常规血培养 心内膜炎三大科感染伴黄疸的败血症脓毒性血栓性V炎 多发迁移脓肿常规脓液培养 但涂片 形态一致培养物产气 恶臭含卡那 新选择培养基或硫乙醇酸钠 治疗原则 破坏厌氧环境针对性给药对症支持肝素 抗毒素原发病处理 咪唑类青 酶抑制剂复合剂林可类头霉素 氧头孢烯 碳青霉烯氯大环内酯 利福平 万古 四 药物 1 3 求助于经验疗法 感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案 儿科感染的经验治疗 儿科感染的经验治疗 2 选择最佳的抗菌治疗方案 2 1 针对致病原选择抗菌作用独特的品种临床实例4患者女性28岁双眼内眦溢黄绿色脓2月余 患者因近视戴接目镜已数年 常有眼红 流泪 刺痛等反应 近2月多出现双内眦挤压后溢脓 局部胀痛 但无明显眼痛或怕光等 曾在眼科专科医院检查诊断为 泪囊炎 2次脓液培养见 绿脓杆菌 并称对所有测试抗菌药都耐药 无药可施 有建议停用接目镜 并作泪囊摘除术 患者因不愿接受手术 前来寻求非手术治疗方案 抗菌治疗 患者诊断明确 其脓液培养出的绿脓杆菌对青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类和碳青霉素烯类均耐药 属 泛耐药 因此建议以多粘菌素B配成0 1 0 5 眼药水 每日1 2次作泪囊冲洗及滴眼 2周后连续2次复查泪囊分泌物培养 转阴 多粘菌素B以滴眼继续维持治疗 2周后停药 2 2 在感染组织的浓度高 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环内酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄 阿莫庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟磷万古 去甲万古 临床实例5 患者女29岁 因 发热伴头痛12天 神志不清4天 入院 2 4 患者于12天前出现凌晨起发热 最高达40 0 伴有头痛 咳嗽 咳少量白色粘液痰 热退后头痛可缓解 无胸闷气急 无恶心 呕吐 于当地医院就诊 拟上呼吸道感染 予头孢 青霉素抗感染治疗近10天 症状无明显缓解 5天前至市六医院住院治疗 查血常规 WBC8 4 109 L N80 予青霉素 头孢曲松抗感染治疗 甘露醇降低颅内压 4天前头痛加剧 查CSF常规 WBC180 106 L 多核55 蛋白1 71g l 糖1 61mmol l 氯115mmol l 涂片抗酸杆菌未检出 OT试验 考虑结核性脑膜炎可能 给予抗结核治疗 3天前出现神志不清 呼之不应 予加强抗感染治疗 具体不详 1天前胸片提示 两肺粟粒性肺结核可能大 经呼吸科会诊 考虑 血行播散性肺结核 结核性脑膜炎 可能大 逐转入我院 患者既往体质一般 否认肝炎 结核 伤寒病史 否认高血压 糖尿病病史 患者目前为孕304 7周 G2P0 患者未到过疫区及牧区 无血吸虫疫水接触史 无结核病接触史 无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史 无重大精神创伤史 否认家属结核病史 否认其他家族性遗传疾病史 既往史 入院查体 T37 P108次 分R15次 分BP110 70mmHg 发育正常 营养一般 神志欠清 烦躁 能简单对答 自主体位 皮肤粘膜无黄染 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结不肿大 巩膜无黄染 结膜无充血双瞳孔等大 对光反射迟钝 外耳道无脓性分泌物 无发绀 伸舌居中 咽无充血 颈抵抗 无颈静脉怒张 气管居中 胸廓无畸形 双肺叩诊清 肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心界不大 心率108次 分 律齐 均未闻及病理性杂音 腹隆 未见肠型及蠕动波 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未扪及 未触及包块 移动性浊音 双肾区无叩痛 下肢无水肿 四肢肌张力及肌力正常 关节无红肿及运动障碍 腹壁反射 膝腱反射等浅反射均正常 巴氏征等病理反射均未引出 剩余碱 4 40mmol L 二氧化碳20 50mmol L 碳酸氢根19 60mmol L 氧饱和度98 4 二氧化碳分压3 84KPa 酸碱度7 450 氧分压15 40KPa 白蛋白35 1g L 碱性磷酸酶69U L 谷丙转氨酶28U L 尿素1 8mmol L 氯103 0mmol L 肌酐47umol L 直接胆红素6 8umol L 球蛋白29 0g L 葡萄糖8 7mmol L 钾3 6mmol L 钠132 0mmol L 总胆红素15 8umol L 总蛋白63 6g L PTA99 00 凝血酶原时间12 80秒 血红蛋白93 30 白细胞计数6 0 109 L 中性粒细胞84 3 血小板总数281 00 红细胞计数3 37 1012 L 甲胎蛋白265 40 CA12571 36 CA15 314 65 CA19 914 31 癌胚抗原1 55 辅助检查 分析重点 诊断 鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用 各种脑膜炎的CSF 结脑的诊断标准 A 临床 发热和头痛 14天 必备条件 呕吐 感觉改变或部分丧失 非必备条件 B 脑脊液 淋巴细胞数 20个 淋巴细胞占优势 0 6 蛋白 1000mg L 糖 血糖60 隐球菌和恶性细胞检查阴性C 放射学 头部CT符合以下两条或更多 脑基底部或大脑外侧裂渗出 脑积水 脑梗死 脑回增强D 神经系统以外的结核 有放射学或细菌学检查的依据 或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核 胃肠道结核 泌尿生殖系结核 淋巴结核 骨关节结核或皮肤结核 判断标准 确诊结脑 具备临床标准A者 CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊 高度可能结脑 具备临床表现A者 具备B C D的3条标准 可能结脑 具备临床表现A者 具备B C D中的任何2条 或许结脑 具备临床表现A者 具备B C D中的任何1条 脑脊液中ADA 干扰素升高 结核硬脂酸阳性 及TB DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考 抗结核治疗有效也是重要依据 目前诊断 血行播散性肺结核伴感染初治结核性脑膜炎孕304 7周 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺 Z 唑肟酮康唑多粘INH H 噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平 R 呋新两性B乙胺丁醇 E 西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 抗微生物药在孕期应用危险性分类 A 在孕妇中研究证实无危险性B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注 1 妊娠期感染时用药可参考表中分类 以及用药后患者的受益程度及可能的风险 充分权衡后决定 A类 妊娠期患者可安全使用 B类 有明确指征时慎用 C类 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D类 避免应用 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X类 禁用 2 妊娠期患者接受氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 磺胺药 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测 据以调整给药方案 抗微生物药在孕期应用危险性分类 治疗经过 入院后完善相关检查 予3HREZ 9HR方案抗结核治疗甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗 中枢神经系统感染 对症支持治疗神志转清 头痛明显好转 2 3 药物的安全性 同组药物相比 选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种 临床实例6 孕妇32岁 因停经23周 阴道流水伴阵发性腹痛3小时急诊入当地医院 患者婚后6年中怀孕达3次 前2次均因早产死胎而终止 这次停经已23周 停经4周后曾出现恶心呕吐等反应 后在医院查尿 称妊娠试验阳性 先后2次在产科门诊随访检查均未见异常 入院前3小时 患者无特殊诱因破水 并伴阵发腹痛 遂入院急诊 查体 贫血貌 痛苦面容 体温 血压正常范围 心率100次 分 律齐 两肺 肝 脾均未见异常 腹隆 宫底平脐 腹痛时宫体硬 产科检查 外阴已婚式 少量羊水随阵发腹痛由阴道口溢出 检查中 孕妇娩出一死胎 与月份相称 随即娩出胎盘 诊断 孕23周 早产 死胎 治疗经过 入病房后 患者恶露逐日增多 带暗红色血块和坏死组织 体温波动在37 5 38 5 先后投用头孢唑啉4g d 庆大160mg d 环丙沙星0 4g d静滴 症状未缓解 且加重 恶露仍夹坏死组织 伴恶臭 1周后体温39 以上 伴畏寒和下腹疼痛 子宫复旧差 产后第8天 腹痛加剧 以脐下为主 伴明显压痛与反跳痛 血常规 白细胞增至22 109 L 中性92 急行剖腹探查 腹腔内吸出一千多毫升恶臭脓液 子宫及附件 部分小肠色暗 表面见大量斑块状糜烂组织及脓液 组织松碎 吸去脓液 切除子宫及附件 大量温盐水冲洗腹腔 盆腔 上下各放置烟卷引流 缝合关腹 术后投用头孢他啶4g d 阿米卡星0 6g d和甲硝唑1 0 d 但体温仍不见下降 恶露与腹腔脓液细菌培养见大肠杆菌 术后3天左侧胸腔出现大量积液 急请感染科会诊 分析 患者的严重感染由早产 死胎而起 自然与女性生殖道密切相关 女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌 肠球菌 链球菌等需氧菌外 还有大量厌氧菌 虽然恶露 腹腔脓液只培养出大肠杆菌 仍要高度警惕合并厌氧菌感染的可能 患者感染除累及生殖道外 还逐步扩散至腹腔和胸腔 因此必须考虑经血行扩散通常感染可引起血行播散并出现迁移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能产生透明质酸的葡萄球菌多见 透明质酸有助于细菌入血 但单一葡萄球菌引起的感染一般经头孢唑啉 庆大霉素 环丙沙星治疗多少会显示疗效 而该患者的病情却日趋恶化 可引起迁徙性感染灶的病原菌中还有厌氧菌消化链球菌和脆弱类杆菌 其产生的肝素酶可引起感染部位血管内血栓形成并随血流扩散患者的恶露恶臭并夹带坏死组织 腹腔内大量恶臭脓液 子宫附件与小肠有坏死 抗需氧菌疗效不佳 均高度提示有厌氧菌感染参与 会诊诊断 早产后产褥感染 腹膜炎 脓胸 脓毒血症 属厌氧菌与需氧菌混合感染 治疗着重于 消除厌氧环境左胸腔放胸导管引流 腹切口缝线拆数针 放腹腔引流管引流 经腹腔引流管定期滴入稀释的双氧水 保留30分钟后排空 每日反复3 4次 以破坏厌氧菌的生存环境 调整抗菌药兼顾厌氧菌和需氧菌感染 改为头孢美唑6g d 阿米卡星0 6g d 均分2次静滴 抗菌药阿米卡星为氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广 尤其对大肠杆菌等革兰阴性需氧杆菌作用强大 但对厌氧菌无效 选用的头孢美唑为头霉素类抗生素 头霉素类抗生素分子结构与抗菌谱和第二代头孢菌素相似 抗菌作用较头孢菌素弱 但其对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性 是其不同于头孢菌素的一大特点 因此常用于严重的需氧菌与厌氧菌混合感染 重复血培养 胸 腹腔引流物培养 加强支持 输血浆 纠正水 电解质紊乱等支持疗法患者经综合治疗3天后 体温明显下降 引流物减少 用药8天后 体温37 5 37 8 试夹引流管 2周后体温基本正常 拔除引流管 停阿米卡星 头孢美唑减至3g d 总疗程6周 住院2月后痊愈出院 治疗经过 生殖道正常菌群 需氧菌厌氧菌溶血性链球菌消化链球菌肠球菌属消化球菌葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌类杆菌属 临床实例7 患者 女性 22岁 因 反复发热1月 入院 患者无风湿 心脏病史 于1月前出现发热 体温38 左右 伴畏寒 不伴咳嗽 咽痛 皮疹等 发热时感全身酸痛不适 发热次日至当地医院查WBC11 8 109 L N85 6 予静滴青霉素 阿莫西林 克拉维酸 治疗两天无效 体温上升至39 5 遂予静滴头孢唑啉等治疗三天 体温降至正常 停药三天后再次发热 达38 5 并伴有腹痛 呕吐等 当地医院拟 发热待查 腹痛待查 收入院 予静滴头孢唑啉 克林霉素 奈替米星等三天后体温正常 观察一天后出院 三日后 患者再次高热达39 2 急诊予阿奇霉素 利巴韦林等无明显好转 遂转至某中医院 予头孢曲松钠 甲硝唑 鱼腥草静滴七天 体温正常 两天后再次发热 予左氧氟沙星 鱼腥草 甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服2天 体温平稳 为进一步明确诊断收入院 反复询问病史 患者回忆在发热前5天手腕部皮肤曾搔破 体格检查 T36 8 P84次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 神清 精神可 皮肤巩膜无黄染 未见出血点及皮疹 未扪及肿大浅表淋巴结 双肺呼吸音清 无干湿啰音 心律齐 主动脉瓣第二听诊区 心尖区闻及吹风样3 4 6级收缩期杂音 腹平软 全腹无压痛 Morphy 征阴性 肝区无叩痛 肝脾肋下未及 肠鸣音可 双肾区无扣痛 双下肢无浮肿 病理征未引出 辅助检查 血常规 白细胞 中性粒细胞 红细胞均在正常范围内肝肾功能 电解质正常小便常规 RBC1748 9 L WBC31 6 L ESR 12mm hr心电图 胸片均正常 病例特点 年轻女性发热前有皮肤破损史反复发热 38 发热前有畏寒 用药前周围血象白细胞总数和中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到病理性心脏杂音心超证实有赘生物附着两次分别留取的血培养标本中持续有MRSA存在 治疗 根据病史 体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原 停用口服左氧氟沙星 在24小时内抽血培养3次患者于次日再次发热达40 1 根据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效 予用头孢唑啉2 0vgttbid 左氧氟沙星0 3vgttbid联合治疗 治疗前再次予以血培养1次 当日下午心超证实临床诊断 二尖瓣后叶脱垂 瓣尖部分连枷 赘生物附着 伴中度二尖瓣返流 应用抗菌治疗1天后 体温渐降至正常 用药4日后 血培养结果 前2次均阴性 后2次均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 临床根据这一结果 改为去甲万古霉素0 8gvgttbid联合磷霉素8gvgttbid 分析 临床疗效和药敏的结果并不吻合 可以用异质性耐药来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中 发现细菌的大部分亚群属于敏感 但有一小部分亚群属于耐药 极少数的亚群甚至出现高水平耐药 大多出现于患者长期应用某一种药物 在药物选择性压力作用下 细菌的基因或染色体发生变异 从而导致表型的变化 因而虽然药敏结果出来前的用药似乎有效 但考虑到异质性耐药的因素 就及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的抗菌药 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 万古霉素的特点 对MRSA MRSE和肠球菌等阳性菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌 3 科学的给药方案 临床实例8男50岁公安干部 因咽痛发热3天急症就诊 患者近数月在外办案持续疲劳 三天前返沪开始出现咽痛发热 吞咽时咽痛明显 病初测体温38 6 服用润喉片等病情未能缓解 反而感觉畏寒 入院检查 T39 呼吸血压正常 神清 自由体位 咽及悬雍垂明显充血 水肿 双扁桃体 表面脓性分泌物 心肺 腹平软 肝脾未及 下肢不肿 血常规示WBC12 000 mm3 中性87 拟诊 扁桃体炎 给予头孢曲松静滴2g d 朵贝氏漱口液漱口 急诊留察 治疗经过 经2天抗菌治疗后 咽痛稍见缓解 但体温不见下降 故改用青霉素240万u静滴qd 二次给药一天半后体温仍不降 更改用药方案为青霉素120万静滴bid 一天后体温明显下降 第4天起体温趋正常37 2 37 4 疗程6天 痊愈出院 分析 患者诊断明确 为院外发生的上呼吸道细菌感染 大多为链球菌所致 且对青霉素类敏感 而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显低于青霉素 故病初投用的头孢曲松并未起良效 改用青霉素240万u qd 2次 疗效也不显著 除了疗程短以外 可能与用药方案有一定关系 时间依赖性 的药物以分次给药为宜 后来的结果也予证实 临床实例9患者女58岁因 反复发热2月余 收住入院 患者于入院2月前无明显诱因下出现畏寒 寒颤 发热至38 6 伴头痛 乏力 轻度干咳 外院就诊 予抗感染治疗后症状好转 但体温时有波动 多为下午发热 热型不规则 无咽痛 以后多次外院就诊 抗感染治疗有效 停药后体温又有反复 至入院4周前症状加重 寒战高热 体温波动于39 40 寒战可持续1小时 5 6小时后体温降至正常 随即大汗 血常规示WBC6 2 109 L N76 9 L18 4 RBC3 23 1012 L HB96g L 嗜酸性细胞0 04 109 L 肥达氏反应 为进一步诊治 拟 FOU 收住入院 患者发病前有反复牙痛史 发病来 无明显咳嗽 尿频 腹痛 腹泻等症状 饮食 睡眠欠佳 体重减轻4kg 活动后稍有气促 但无夜间阵发性呼吸困难 4 必要的手术处理 体格体检 T40 6 P112次 分 R24次 分 BP110 80mmHg 患者神清 神萎 高热病容 轻度贫血貌 皮肤黏膜未见明显出血点 皮肤巩膜无明显黄染 全身浅表淋巴结无明显肿大 左侧口角可见疱疹 咽部轻度充血 颈软 心率112次 分 律齐 主动脉第二听诊区可闻及收缩期杂音 级 心界正常大小 两肺呼吸音粗 无干湿罗音 全腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 双侧肾区叩击痛 四肢关节无红肿 生理反射存在 病理征未引出 入院后检查 血常规WBC4 19 109 L N75 7 L17 9 RBC3 21 1012 L Hb91g L PLT174 1012 L 尿常规PRO WBC RBC 肝肾功能 血糖正常 胸片示两肺纹理增粗 心电图正常 腹部B超示肝脏 胰腺 脾脏 双肾未见明显异常 在用抗生素前 高热寒颤时连续3次血培养 每次间隔1小时 同时行骨穿及骨髓细菌培养 结果均为口腔链球菌 对青霉素 克林霉素 头孢曲松 万古霉素敏感 心超示先心 二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成 主动脉瓣轻中度狭窄 部分与赘生物有关 骨穿示增生性骨髓象 粒系增生明显 核左移部分伴退行性改变 NAP积分增高 红系有铁利用障碍 病例特点 成年女性 反复发热2月余 病前有反复牙痛史 予抗生素治疗发热能有效控制 但停药后体温反复 体格体检发现有轻度贫血貌 主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期杂音 级 血及骨髓细菌培养阳性 心超示先心 二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成 主动脉瓣轻中度狭窄 与赘生物有关 根据Duke s诊断标准 亚急性感染性心内膜炎 SBE 诊断成立 治疗 予头孢曲松及青霉素治疗后 体温逐渐恢复正常 3周后随防心超 赘生物有增大趋势 且患者伴有活动后气促逐予心脏换瓣治疗术后继续抗感染治疗6周 疗程结束后3天 行3次血细菌培养 结果均阴性 治愈出院 SBE的手术指征 难以控制的感染如感染金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 真菌等 赘生物大 直径 1CM或赘生物增大有脱落趋势 有多次反复栓塞史 病变累及主动脉瓣 有心功能不全者 本病例病变累及主动脉瓣 赘生物大且有增大趋势 心功能受到影响 因此在感染活动间隙期予手术治疗 手术后有再次复发IE或人工瓣膜IE的风险 需继续抗感染治疗6周 5 特殊患者感染的治疗 特殊生理状态患者 小儿 老人 孕妇 乳妇 肝 肾功能不全患者难治性感染免疫缺陷患者的感染 强调个体化给药 特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷 儿童规范应用抗菌药多难处 儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小 但从各阳性结果作诊断的难度较大 规范收集临床标本 明确感染病源的难度大 国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料 难以指导临床合理选药 某些抗菌药在儿童中应用的资料不全 常不能明确可否使用或具体用药方案 发现不良反应较难 病家对规范用药不能完全接受 增加了医务人员的压力 小儿常见G 菌及其药敏 革兰阴性菌的比例约60 肠杆菌科细菌超过三分之二 G 大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药 对一 二代和某些三代头孢 噻肟 耐药率可超过40 对酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感 但对环丙的耐药率很低 肠杆菌科细菌耐药 产生超广谱 内酰胺酶 ESBLS