哮病中内教研室

哮病 中内教研室 概说 一 概念 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患 发时喉中有哮鸣声 呼吸气促困难 甚则喘息不能平卧 原因是宿痰伏肺 遇诱因或感邪引触 以致痰阻气道 肺气宣降功能失常 从解剖角度看 由于气道挛急所致 二 沿革 1 内经 虽无哮病之名 但有关喘鸣的记载与本病相似 2 金匮要略 对哮病的临床表现及治疗论述颇详 3 元 朱丹溪首创哮喘病名 并阐明病理因素 专主于痰 提出 未发以扶正气为主 既发以攻邪气为急 的治疗原则 4 明 虞摶 医学正传 对哮喘作了明确的区别 三 讨论范围 1 本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘 哮喘性支气管炎 嗜酸性细胞增多症 或其它急性肺部过敏性疾患 引起的哮喘 2 若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状 则属于喘证 肺胀等病证范围 但亦可与本篇辨证论治内容联系互参 病因病机 发病基础 夙根 肺不能布散津液 脾不能输化水精 肾不能蒸化水液 津液凝聚而成伏藏于肺 夙根 诱因 一 外邪侵袭 热 外感风 壅阻肺气 气不布津 津液凝聚成痰 吸入烟尘花粉 寒 津液凝聚 痰浊内生 肺失宣降 海羶发物 二 饮食不当 过食生冷 酸咸肥甘 三 体虚病后 肺脾肾亏虚 脾失健运 痰浊内生 上干于肺 素质不强 过敏体质 病后体虚 二 病机 哮病的发生 为宿痰 夙根 内伏于肺 每因外感 饮食 情志 劳倦等诱因而引触 以致痰随气升 气因痰阻 相互搏结 壅塞气道 肺失肃降 气道挛急 而致痰鸣如吼 气息喘促 1 病理因素以痰为主 脏腑阴阳失调 对津液的运化失常 凝聚成痰 伏藏于肺 成为哮病的夙根 2 发作时的基本病理变化为 伏痰 遇感引触 痰随气升 肺气宣降失常 3 病位主要在于肺系 关系到脾肾4 病理性质有寒热虚实之不同 但可互相演变转化 发作期以邪实为主 长期反复发作 寒痰伤及脾肾之阳 痰热耗灼肺肾之阴 则可从实转虚 在平时表现肺 脾 肾等脏气虚弱之候 大发作时正虚与邪实并见 肺肾同病 病及于心 甚则喘脱 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据1 发作时喉中哮鸣有声 呼吸困难 甚则张口拾肩 不能平卧 或口唇指甲紫绀 2 呈反复发作性 常因气候突变 饮食不当 情志失调 劳累等因素诱发 发作前多有鼻痒 喷嚏 咳嗽 胸闷等先兆 3 有过敏史或家族史 4 两肺可闻及哮鸣音 可以确诊 5 血嗜酸性粒细胞可增高 痰液涂片可见嗜酸细胞 6 胸部x线检查 一般无特殊改变 久病可见肺气肿体征 二 鉴别诊断 1 哮病与喘证 相同点 都有呼吸急促 呼吸频率加快 的表现 不同点 哮病 哮指声响言 喉中有哮鸣声 伴呼吸气促困难 是一种反复发作的独立性疾病 喘证 喘指呼吸气促困难 是多种急慢性疾病的一个症状 呼吸气促困难时 不伴有喉中哮鸣声 联系 即哮必兼喘 而喘未必兼哮 可以说 哮是一种特殊的喘 2 哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘 虽然也有痰鸣气喘的症状 但多指左心衰 两者发病的解剖部位有显著的不同 哮病从解剖角度看 由于气道挛急所致 但临床上有时不好区别 而且用药截然不同 3 哮病与肺胀 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作 迁延不愈 导致肺脾 肾三脏受累 痰浊 水饮与血瘀互结 以致肺气胀满 不能敛降 症见胸部膨满 憋闷如塞 喘息上气 咳嗽痰多 烦躁心悸 面色晦暗等 哮病 为诱因引动宿痰 痰阻气道 气道挛急 肺失肃降而成 是一种发作性的痰鸣气喘疾病 联系 哮病反复发作 可向肺胀转化 三 相关检查 1 血中嗜酸性粒细胞增高 如并发感染可有白细胞总数增高 分类中性粒细胞比例增高 外源性者血清IgE值增加显著 痰检有大量嗜酸粒细胞 2 肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 重症哮喘气道阻塞严重 可使CO2潴留 PaCO2上升 表现呼吸性酸中毒 3 胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 一 辨证要点 辨虚实实证 新病 喘哮声高气粗 体质状实 虚证 久病 喘哮声气怯声低 体质虚弱 辨寒热 冷哮 哮证特征 咳痰清稀 痰白 口不渴 苔白 热哮 哮证特征 咳痰黄稠 胶粘难咯 口干欲饮 苔黄 辨证论治 二 治疗原则 发作时攻邪治标 缓解时扶正固本 发时攻邪治标 祛痰利气 寒痰 温化宣肺 热痰 清化肃肺 风痰为患 祛风涤痰 寒热错杂 温清并施 阳虚 温补 平时应扶正治本 辨其阴阳 阴虚 滋养 区别脏腑 补肺 健脾 益肾 三 证治分类 一 发作期1 冷哮证症状 喉中哮鸣如水鸡声 呼吸急促 喘憋气逆 胸膈满闷如塞 咳不甚 痰少咯吐不爽 色白而多泡沫 口不渴或渴喜热饮 形寒怕冷 天冷或受寒易发 面色青晦 舌苔白滑 脉弦紧或浮紧 证机概要 寒痰伏肺 遇感触发 痰升气阻 肺失宣畅 治法 宣肺散寒 化痰平喘 主方 射干麻黄汤 小青龙汤加减 常用药 麻黄 射干 干姜 细辛 半夏 紫苑 款冬 大枣 甘草 2 热哮证 症状 喉中痰鸣如吼 喘而气粗息涌 胸高胁胀 咳呛阵作 咯痰色黄或白 粘浊稠厚 排吐不利 口苦 口渴喜饮 汗出 面赤 或有身热 甚至有好发于夏季者 舌苔黄腻 质红 脉滑数或弦滑 证机概要 痰热蕴肺 壅阻气道 肺失清肃 治法 清热宣肺 化痰定喘 主方 定喘汤 越婢加半夏汤加减 常用药 麻黄 黄芩 桑白皮 杏仁 半夏 款冬 苏子 白果 甘草 3 寒包热哮证 症状 喉中鸣息有声 胸膈烦闷 呼吸急促 喘咳气逆 咯痰不爽 痰粘色黄 或黄白相兼 烦躁 发热 恶寒 无汗 身痛 口干欲饮 大便偏干 舌苔白腻 罩黄 舌尖边红 脉弦紧 证机概要 痰热壅肺 复感风寒 客寒包火 肺失宣降 治法 解表散寒 清化痰热 主方 小青龙加石膏汤 厚朴麻黄汤加减 常用药 麻黄 石膏 厚朴 杏仁 生姜 半夏 甘草 大枣 4 风痰哮证 症状 喉中痰涎壅盛 声如拽锯 或鸣声如吹哨笛 喘急胸满 但坐不得卧 咯痰粘腻难出 或为白色泡沫痰液 无明显寒热倾向 面色青黯 起病多急 发前自觉鼻 咽 眼 耳发痒 喷嚏 鼻塞 流涕 胸部憋塞 随之迅即发作 舌苔厚浊 脉滑实 证机概要 痰浊伏肺 风邪引触 肺气郁闭 升降失司 治法 祛风涤痰 降气平喘 主方 三子养亲汤加味常用药 白芥子 苏子 莱菔子 麻黄 杏仁 僵蚕 厚朴 半夏 陈皮 茯苓 5 虚哮 症状 喉中哮鸣如鼾 声低 气短息促 动则喘甚 发作频繁 甚则持续喘哮 口唇爪甲青紫 咯痰无力 痰涎清稀或质粘起沫 面色苍白或颧红唇紫 口不渴或咽干口渴 形寒肢冷或烦热 舌质淡或偏红 或紫黯 脉沉细或细数 证机概要 哮病久发 痰气瘀阻 肺肾两虚 摄纳失常 治法 补肺纳肾 降气化痰 主方 平喘固本汤加减 常用药 党参 黄芪 胡桃肉 沉香 坎脐 冬虫夏草 五味子 苏子 半夏 款冬 桔皮 附 喘脱危证 症状 哮病反复久发 喘息鼻搧 张口抬肩 气短息促 烦躁 昏蒙 面青 四肢厥冷 汗出如油 脉细数不清 或浮大无根 舌质青黯 苔腻或滑 证机概要 痰浊壅盛 上蒙清窍 肺肾两亏 气阴耗伤 心肾阳衰 治法 补肺纳肾 扶正固脱 主方 回阳急救汤 生脉饮加减 常用药 人参 附子 甘草 山萸肉 五味子 麦冬 龙骨 牡蛎 冬虫夏草 蛤蚧 二 缓解期 1 肺脾气虚证症状 气短声低 喉中时有轻度哮鸣 痰多质稀 色白 自汗 怕风 常易感冒 倦怠无力 食少便溏 舌质淡 苔白 脉濡软 证机概要 哮病日久 肺虚不能主气 脾虚健运无权 气不化津 痰饮蕴肺 肺气上逆 治法 健脾益气 补土生金 主方 六君子汤 常用药 党参 白术 山药 苡仁 茯苓 法半夏 桔皮 五味子 甘草 2 肺肾两虚证 症状 短气息促 动则为甚 吸气不利 咯痰质粘起沫 脑转耳鸣 腰酸腿软 心慌 不耐劳累 或五心烦热 颧红 口干 或畏寒肢冷 面色苍白 舌质红少苔 脉细数或舌苔淡白 质胖 脉沉细 证机概要 哮病久发 精气亏乏 肺肾摄纳失常 气不归元 津凝为痰 治法 补肺益肾 主方 生脉地黄汤合金水六君煎 常用药 熟地 山萸肉 胡桃肉 人参 麦冬 五味子 茯苓 甘草 半夏 陈皮 预防调护 一 注意保暧 防止感冒 避免因寒冷空气的刺激而诱发 二 根据身体情况 作适当的体育锻炼 以逐步增强体质 提高抗病能力 三 饮食宜清淡 忌肥甘油腻 辛辣甘甜 防止生痰生火 避免海羶发物 烟尘异味 四 保持心情舒畅 避免不良情绪的影响 劳逸适当 防止过度疲劳 五 平时可常服玉屏风散 肾气丸等药物 以调护正气 提高抗病能力 结语 一 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患 以喉中哮鸣有声 呼吸急促困难