婴幼儿过敏早期营养干预.doc

婴幼儿过敏早期营养干预李蜀湘550018贵州省贵阳市乌当区人民医院关键词过敏性疾病营养干预doi:10.3969/j.issn.1007614x.2011.24.098近30年来,由于生活方式和生活环境的变化,过敏性疾病的发病率显着上升,资料表明,欧洲儿童过敏性疾病的发病率25%30%,其中异位性皮炎的发病率15%一20%,哮喘的发病率7%一10%,过敏性鼻炎与结膜炎的发病率15%20%.据调查我国<14岁城市儿童哮喘的发病率0.12%3.44%,其他过敏性疾病国内尚无确切的统计数据,但临床上患过敏性疾病儿童越来越多.2000年欧洲过敏与临床免疫学会(EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology,EAACI)将过敏定义为由肯定的或高度可疑免疫机制介导的高敏反应;而另有一些非免疫机制(或未经证实的)介导超敏反应称为非过敏性高敏反应(nonallergichypersensitivity).通常所说的过敏性疾病包括异位性皮炎(湿疹),哮喘,过敏性鼻炎,过敏性结膜炎,食物过敏,药物过敏,蜂毒过敏等.大多数过敏反应由IgE介导,也有一些过敏反应是【5,免疫复合物,绍胞夼导.过敏性疾病的发生过程有一定规律,婴儿在出生的第1年内出现的过敏问题主要是对牛奶,鸡蛋,豆类,鱼,虾等食物过敏,表现异位皮炎(湿疹),腹泻,呕吐,喂养困难,肠绞痛(colic)等,随着年龄增长,支气管哮喘,过敏性鼻炎,过敏性结膜炎逐渐成为主要问题,患儿出现对尘螨,花粉,宠物皮屑等吸人性过敏原敏感,这一过程称为过敏进程(allergymarch).食物过敏是婴幼儿最早出现的过敏问题,与婴幼儿免疫系统发育不成熟,口服耐受未完全建立,消化道黏膜屏障通透性大,肠道菌群未完全建立有关;也与婴幼儿时期食源性蛋白质暴露时机,途径,剂量有关.1岁以内儿童IgE介导的食物过敏发病率约6%8%,远高于成婴幼儿过敏早期营养干预人食物过敏发病率(1%2%).虽然约有85%的食物过敏儿童可随年龄增长而缓解,并且主要是那些对牛奶和鸡蛋过敏的儿童,但是1岁以内的婴儿约有2.5%经历了不同程度的牛奶过敏反应.儿童过敏性疾病的一级预防在食物干预方面的策略包括母乳喂养,延迟添加固体食物,应用水解蛋白配方,益生菌添加等.妊娠期,哺乳期母亲饮食限制对婴儿食物过敏的影响2000年以前较多研究建议妊娠后期的母亲回避鸡蛋,牛奶,坚果等主要过敏食物.然而2003年Kramerder等从Cochrane注册的研究中搜索到4个孕期饮食限制和1218个月时婴儿过敏关系的研究,涉及451位孕妇,对研究结果的分析发现,母亲妊娠期回避鸡蛋,牛奶并没有降低婴幼儿食物过敏的发生风险,反而增加了母亲和胎儿营养不良的风险.2006年Kamerd等又对Cochrane数据库资料进行了更新分析,搜索到4个孕期饮食限制和1218个月时婴儿过敏关系的研究,涉及334位孕妇,仍然得出类似的结论.但目前也有观点认为,妊娠后期的母亲不需要特殊饮食限制.研究证实,母乳喂养的婴儿牛奶过敏和特应性皮炎的发生率显着低于普通配方奶喂养的婴儿,所以仍然椎荐长程母乳喂养.母乳中可以检测到食物过敏原,包括花生,牛奶蛋白和蛋,对已经发生过敏的婴儿可以引起过敏反应,哺乳期母亲的饮食回避,可以减轻已经发生湿疹的婴儿的湿疹严重程度.但是,从预防的角度来看,哺乳期母亲饮食回避对婴儿过敏性疾病预防作用的证据不充分,因此,对母亲饮食限制的建议要谨慎.2008年北美,欧洲以及澳大利亚儿童过敏与营养学会不再推荐母亲哺乳期饮食回避作为婴儿食物过敏的预防措施.水解蛋白配方乳对儿童食物过敏的预防欧洲儿科过敏和临床免疫学会及美国儿科营养学会对低敏配方的要求是以102中国社区医师?医学专业2011年第24期(第13卷总第285期牛奶蛋白为基础的水解物.水解蛋白是获得低敏配方的最好方法,即对蛋白结构进行修饰从而大大减少具有抗原活性物质的量.目前,根据水解的程度,水解蛋白配方分为适度水解蛋白配方(partiallyhydrolyzedformula),又称为部分水解配方和完全水解蛋白配方(extensivelyhydrolyzedformula),又称为深度水解配方.另外,除了对天然的蛋白进行水解外,另一类用于治疗食物过敏的婴儿配方是直接基于氨基酸混合物的氨基酸制剂,被认为是真正意义上的无变应原性营养来源.完全水解配方是将牛乳蛋白通过加热,超滤,水解等特殊工艺降低蛋白质成份的抗原性,使其终产物大多为二肽,三肽和少量的游离氨基酸,过敏原独特型表位的空间构想和序列大大减少,显着降低了抗原性.完全水解配方已显示能有效地降低牛乳蛋白过敏的发生,并被推荐用于牛乳蛋白过敏婴儿的治疗.研究证明完全水解配方与氨基酸配方对特应性皮炎的治疗效果相似,完全水解蛋白配方与氨基酸配方都能支持婴儿正常的生长发育.适度水解配方是对牛奶蛋白进行适度的水解,利用酶切断多肽,使之成为小肽段,改变牛奶蛋白的表位(抗原决定基),从而降低蛋白的抗原性,但还保留微量抗原活性.正是由于保留了部分抗原性,婴儿持续少量牛奶蛋白抗原的摄入可以诱导免疫耐受.因此,适度水解配方通常推荐用于特应质高风险婴儿的初级干预,以及牛奶过敏的婴儿经过一段时间的完全水解配方治疗后,症状缓解后的序贯治疗,以期诱导耐受.适度水解蛋白配方曾被多项临床研究证实具有过敏预防效果,被推荐作为婴幼儿过敏预防的早期膳食干预.Halken等发现完全水解配方有非常好的临床效果,但适度水解配方喂养在介导对牛奶蛋白质和其他食物蛋白质的耐受性方面也有良好的效果,并且还可促进对吸人性抗原耐受性.有大量研究显示,适度水解配方可降低婴儿特应性皮炎的发生,并且这种预防效果可持续到3岁以后.澳大利亚关于治疗儿童牛奶过敏的共识推荐:用于婴儿牛奶过敏治疗的3种肖维娜337019江西萍乡市湘东区赣西医院妇产科doi:10.3969/j.issn.1007614x.201124.099会阴侧切是分娩期第二产程中进行的小手术,侧切是好是坏,是雪中送炭还是雪上加霜,目前医学界仍有争论,赞成者认为可减少产妇的痛苦,有利于优生.如缩短第二产程,防止胎儿缺氧窒息,防止会阴撕裂不整齐等.近年来反对者呼声越来越大,认为侧切毕竟是一种创伤.它不但增加了产妇肉体和心灵上的痛苦,还增加了医疗费用及医疗风险.如伤口血肿,伤口感染等.1996年国际组织提出了产时爱母降低会阴侧切率的体会分娩行动十条认为分娩是一个正常的生理过程,不宜采用常规干预措施,必须有指征才能使用.其中一点是会阴侧切率必须限制在10%20%,然而目前有些医院会阴侧切普遍,已成为行业潜规则.本人2010年平产接生109例,其中会阴侧切11例,占分娩总人数10%;会阴无裂伤6O例,占分娩总人数55%;会阴I度裂伤38例,占分娩总人数35%;无会阴度裂伤,侧切口延伸2例,占侧切总人数18%;无阴道血肿.从我科2O092010年分娩人数中抽取前4130例未做会阴侧切的人数,再抽取前400例会阴侧切的人数做对照.见表1.从以上数据及临床观察可见,大多数产妇不需要会阴侧切可以自然分娩,甚至一半以上的产妇会阴完好无损.少数轻度裂伤者缝合时间短,产后恢复快,出院早.从发生新生儿窄息,产程延长,产后出血的角度分析,不侧切组与侧切组元明显差异.但发生伤口感染,伤口延伸,会阴三度裂伤往往发生在会阴侧切之后.从利与弊权衡,遵循国际产时爱母分娩行动十条准则,提倡分娩是正常生理过程,让其回归自然.尽量不干预或减少干预,要掌握会阴侧切的指证.则要求我们从自身做起,加强责任心,主动关心和体贴产妇,注意自己言谈举止,正确运用艺术性语言多与产妇沟通,并进行产时知识宣教,正确观察和处理好产程,不断提高产科技术水平,建立融洽的医患关系,获取她们的信任,使她们感到自己受尊重,受重视,把顾虑,恐惧的心情转移到积极的行动中,主动配合以最佳的心态迎接分娩.配方为深度水解蛋白,氨基酸配方和大豆蛋白配方.根据将要治疗的过敏症状来选择不同种类配方.治疗6个月以下婴儿速发型牛奶过敏(但非严重过敏反应)和食物蛋向所致肠炎,推荐首选深度水解配方;治疗6个月以上婴儿速发型食物过敏反应,以及不伴有生长障碍胃肠道食物过敏症状或特应性皮炎,推荐首选大豆蛋白配方;治疗严重过敏反应和嗜酸细胞性食管炎,推荐氨基酸配方;如果首选配方无效,推荐使用其他配方.值得注意的是欧洲儿科胃肠道和营养学会(ESPGAN)认为,从营养成分的供给上而言,大豆蛋白配方不如牛奶蛋白配方,而且大豆蛋白配方中含有的肌醇六磷酸和异黄酮等成分可能存在一定影响,因此,对于早产儿和6个月以下婴儿不使用大豆蛋白配方.辅食添加对食物过敏的影响添加辅食的时机对食物过敏的影响一直是备受关注的问题.过早添加辅食由于肠道菌群尚未完全建立,消化道黏膜的通透性较大等因素易发生食物过敏.2004年欧洲过敏和临床免疫学会儿科专家组对饮食干预的建议是46个月后添加固体食物.但是近年的研究发现,遵循这个建议并未降低食物过敏的发生率.目前的一般结论是46个月以后添加辅食,回避特殊的过敏食物,并不一定对过敏具有保护作用.Prescott等的研究发现,46个月内添加固体食物对过敏具有保护作用,认为46个月时期是生命早期建立口服耐受的关键时期,口服耐受是变应原驱动的免疫过程,生命早期的关键窗口期常规的食物抗原暴露是建立耐受的关键.过早添加辅食易发生食物过敏,延迟添加辅食又错过了建立口服耐受的关键时期,食物过敏和自身免疫性疾病的发病风险增高.研究还显示,关键窗口期添加辅食的同时.继续母乳喂养,添加益生菌都有利于耐受的形成.因此,上述建议趋向修改为46个月内引入固体食物.其他营养因素对食物过敏的影响婴儿肠道正常菌群的建立,可促进免疫系统Th./Th平衡模式向111偏移,降低消化道黏膜通透性,同时肠道菌群在诱导食物抗原的口服耐受中也发挥重要作用.食物过敏和特应性湿疹的婴儿肠道菌群的数量和种类和非过敏婴儿存在差异.因此,对过敏高风险婴儿在出生早期至6个月给予益生元和益生菌,促进肠道正常菌群的建立,可以降低l3岁时食物过敏的发生,减轻婴儿湿疹的严重程度.挪威的一项涉及2531名婴儿的队列研究发现,鱼油的摄入量与18个月时食物过敏,4岁时过敏性鼻炎和哮喘的发病率呈负相关.母亲