04第四章 抑制和异常视网膜对应.doc

第四章 抑制和异常视网膜对应 双眼视异常的评估不仅包括运动融合，也包括知觉融合。知觉状态大大的影响正常双眼视的预后。如斜视的病人，显示抑制复视、视网膜对应状态和知觉融合的质量的能力各不相同。总的来说，越年轻的病人，视觉系统的适应性越强，越容易克服斜视。斜视的知觉防御机制包括抑制和异常视网膜对应。知觉融合的检查应包括：1 视混淆或/和复视是否存在；2 有无抑制及其范围；3 是否有弱视；4 视网膜对应的类型；5 对视差刺激的反应，或立体视。第一节 生理性和病理性抑制抑制（Suppression）是一种双眼视状态下由于主动的压抑所导致一眼视觉影像感知的丧失。抑制可以是生理性，也可能是病理性。一、生理性抑制生理性抑制可出现在所有的病人和部分双眼单视的正常人。如看单筒显微镜或直接眼底镜，大脑仅仅看见感兴趣的东西，抑制所有其它影像。(1) 对不在Panum氏区的物象的知觉回避可产生生理性抑制。 当双眼固定注视一定距离时，注视点以远或更近的物体将成像在视网膜非对应点上，这些不在Panum氏区的像是引起生理性复视（见图4-1）的潜在刺激，由于它们落在视锐度较差的视网膜黄斑中心凹以外，同时比起注视点的观察的物体来说缺乏兴趣，通常不被观察者察知。这种不在Panum氏区的物像的知觉回避是抑制的结果。(2) 生理性抑制是视网膜竞争(见图4-2)的结果。当两个不同图形出现在两眼的视网膜黄斑中心凹，视觉中枢交替抑制其中一眼的物象，来自一眼的影像与另一眼的影像在视觉意识上竞争，从而产生刺激图案的部分交替出现和消失。毫不相同的图案同时在同一位置被看见。视网膜竞争可通过图4-2的实验演示。图 4-1生理性复视为注视点，上图，注视点以远的形成交叉复视；下图注视点近处的非形成交叉复视。Figure 4.1 交叉性复视非交叉性复视二、病理性抑制病理性抑制出现于：(1) 恒定性或间歇性斜视；(2) 为维持双眼视，获得最佳视力的屈光参差性弱视的病人；(3) 不等像视；(4) 不完全代偿的隐斜。病理性抑制极少产生视疲劳。左眼所见图案 右眼所见图案 双眼知觉图4-1. 视网膜竞争第二节 视混淆和复视当双眼的视轴不重合时，直接的结果是复视和视混淆。一、复视（Diplopia）：一个物体成像在两眼的视网膜非对应点从而被感知为两个。1 生理性复视：不在注视点的单一物体被感知为两个（见图4.1）；2 病理性：注视点的单一物体感知为二（见图4-3）。二、视混淆（Confusion）：当在空间位置上不同，同时在大小、形状和朝向上也不同两个物体（如圆圈和方块）突然成像在双眼对应的黄斑中心凹视，在共同视方向的中心凹的主观定位产生，两个不同的物体被看见重叠在一起，投射在空间相同的位置，见图4-4。图 4-4 内斜的非交叉复视Figure 4.1 图4-3. 视混淆第三节 斜视性抑制一、抑制的特点：(1) 区域性：斜视病人罕见斜眼的全视网膜抑制，一般为斜视眼视野的一部分或一个区域被抑制。内斜视与外斜视抑制带的大小、形状不同。(2) 任意性：斜视性抑制仅存在于需要时，它可随注视距离和注视野而改变。 (3) 相似的轮廓：诱发斜视性抑制的有效的刺激为相似的形状、颜色和朝向。(4) 潜伏期：双眼刺激后抑制的发生有75到150ms的潜伏期。.(5) 发生的年龄：斜视性抑制仅仅发生在视觉发育不成熟的病人。几乎所有的斜视儿童都会发生抑制，但成人发生斜视，不可能产生抑制。目前比较公认可能不发生抑制的最小年龄为5岁。抑制暗点的描述： 大小和深度：怎样容易打破？ * 轻度：使用闪光可被打破 * 中度：需要运动和斜眼增加照明 * 深度：不能被打破病理生理机制：主动的皮质抑制第四节 抑制的临床诊断图4-5. Worth四点灯一. Worth四点灯Worth四点灯为一个红点，2个绿点，一个白点。病人通过红绿滤镜看Worth四点灯，右眼戴红滤光片，左眼戴绿滤光片。病人的知觉记录为：1 3个绿点：右眼抑制2 2 个红点：左眼抑制3 5 个点(2红，3绿)：复视4 4 个点 (1红，2绿，1 光泽模糊的黄色)(1) 融合(2) 和谐的异常视网膜对应图4-6. Baggolinni 线状镜（右眼镜片）二、Baggolinni 线状镜Baggolinni 线状镜用于抑制的测试要求病人回答是否看见由灯产生的两个方向的放射线。 (1) 线在点光源处交叉，形成完整的 “x”：正常双眼视；(2) 在条纹上有间隙：间隙形成线的一部分，落在抑制带；(3) 只有一条线：一眼完全抑制；(4) 线不在光源处交叉：有复视的斜视。三、双眼视野计通过双眼视野计或双眼暗点计可准确地画出抑制带。设备： Huee-Lancaster屏 Brock 姿式板四、 三棱镜病人注视6米的光源。在斜视眼前放底朝上、底朝内、底朝下和底朝外的三棱镜，并在每个方向逐渐增加棱镜度直到病人意识到复视，复视的出现界定从零点到抑制带的边界。注视光源融合伴中心抑制斜视，HARC，主观斜视角为零内斜伴抑制外斜伴抑制融合，主观斜视角为零图4-7. 各种Baggolinni 线状镜所见五. 4D底朝外三棱镜测试当用遮盖试法结果可疑，存在不能解释的弱视或立体视低下时，可有4D底朝外三棱镜测试检查有无抑制，如微斜视。六、 同视机同视机检查抑制使用融合视标。测量抑制带的范围时，水平旋转一边臂筒，使融合视标的控制部分消失，然后再出现。 使用立体视视标时，立体视值的缺失也表明抑制。. 七. 立体视的检查 立体视的检查可间接测量抑制。八. Baggolinni 滤光栅Baggolinni 滤光栅可测量抑制的深度和密度。第五节 抑制的治疗一、 同视机 同视机通过在抑制带附近来回移动各种大小和类型的视标，以刺激斜视眼抑制区，从而使病人产生复视。迅速交替闪光和改变视标的亮度也可治疗抑制。二、三棱镜法使用三棱镜可使把视网膜的像移出抑制带。使病人注视6米的目标，在斜视眼前配置一个 10 Pd垂直三棱镜。 三、立体影片法电视训练器：病人戴红绿镜片，一片部分为完全的红色，部分为完全的绿色的塑料片通过吸盘吸附在电视屏幕上。如果病人没有抑制，整个电视屏幕将不会变黑。如果病人有抑制，电视屏幕的部分将会变黑。 描图法：病人戴红绿镜片，优势眼戴红镜片，抑制眼戴绿镜片。使用红蜡笔或铅笔描摹或画图片。四. Cheiroscopic 描摹使用立体镜治疗抑制。图片放在注视眼前，另一眼看一张白纸。要求病人使用彩色笔描摹图片上的图形，使抑制眼能够感知刺激。当进行这样训练时，病人的一眼将在双眼视的状态下受到刺激。五、生理复视的再意识(1) Brock 线 (珠线)(2) 障碍阅读 第六节 斜视的异常视网膜对应视网膜对应（Retinal correspondence）是一种双眼视现象，通过刺激一对每只眼睛的一对视网膜点可诱发相同方向的一个感知对象，从而可证实视网膜对应。斜视的病人可维持正常的视网膜对应，也可发展为异常的对应。具有正常双眼视和视网膜对应的斜视病人也会产生复视，未发育成熟的视系统通过抑制一眼物像或产生新的双眼投射系统（异常视网膜对应ARC）来适应这种现象。和谐异常视网膜对应（HARC）：与斜视角一致的精确的对应点的转移。过度或不足的转移会产生不和谐的异常视网膜对应，HeringBielschowsky后象实验可用来检测视网膜对应。HARC病人会感觉物体在正常的空间而没有复视和视混淆。虽然在遮盖实验中（客观斜视角测量）中会表现出明显的眼位偏斜。但主观斜视角测量中会表现出正位眼。主客斜视角的差异叫异位角。 有三种理论试图解释视网膜对应，(1)感觉理论：感觉适应代偿恒定的斜视角。（2） 运动理论：对应点变化与眼运动系统有关。（3）异常视差集合检测系统产生眼运动从而形成运动融合。只要有机会，视觉系统的可塑性会产生ARC。斜视治疗必须发生在获得正常视网膜对应之后。这最好在儿童时期完成。因为那时ARC大部分可逸转。外斜治疗比内斜更易成功。决定斜视病人视网膜对应状况与三个角度相关。 (1) 客观斜视角（H）为病人一眼注视时，两眼基本视线的夹角。客观斜视角可用三棱镜加遮盖试法测量，当交替遮盖时，两眼不再有任何移动时所用中和的三棱镜度即为客观斜视角。 (2) 主观斜视角（S）为注视眼的基本视线与对应于主视眼基本视线的非注视眼视线的夹角。 (3) 反常角（A）为客观斜视角和主观斜视角的差。客观斜视角主观斜视角反常角，即： H - S = A 或 H = S + A根据三个角的关系可对斜视病人的视网膜对应状况进行分类。 1. 正常视网膜对应NRC (1) 两眼的黄斑中心凹相对应(2) 成像在两眼的黄斑中心凹，可被看见单一方向的单一感知对象。这就是说，客观斜视角等于主观斜视角，反常角为零。即：H = S 和 A = 0。 2. 异常视网膜对应 ARCARC 以反常角为特征，反常角为一眼黄斑中心凹与对应于另一眼黄斑中心凹的视网膜上某一点（x点）的角距离。ARC对于斜视的功能治愈是非常重要的，同时也影响治疗的选择。(1) 两眼的中心凹不相对应；(2) 斜眼的非中心凹点（x点）与优势眼的中心凹相对应。H客观斜视角主观斜视角客观斜视角和主观斜视角xH(3) ARC是对抗复视的知觉防御机制；(4) ARC的存在表明H （客观斜视角）和 S（主观定向角）的差异 也就是：H S和 A 0 ARC的特点(1) 早发性，病人的年龄小于5岁；小角度（与斜视角成反比关系） H 40 D，ARC的发生率小于10% ARC在婴儿性内斜视手术后仍残留小角度的内斜的病人非常普遍。 (2) 共同性斜视：在内斜更普遍；(3) 可发生在 A/V综合症；(4) 不同的检查结果不同：在正常双眼看时（Baggolinni）测量主观斜视角更可能得到和谐ARC，而在中心凹后像检查 却很少得到和谐ARC。(5) NRC与ARC 共存：点与片对应；(6) ARC与抑制共存(7) 在间歇性斜视的病人ARC与立体视共存。 视网膜对应的各种类型从等式 H=A+S，视网膜对应可分类如下： 1. 正常对应 H=S A = 0 2. 异常对应 H S A 0 (1) 和谐 H=A S = 0 (2) 不和谐 (H)(A) 和 (H)(S) a. 矛盾 I (A)(H) 和 S 与 H异号 b. 矛盾 II (S)(H) 和 A 与 H异号 3. 抑制性异常对应. 与H和0比较S的范围非常大 4. 对应缺乏 S 比H大，但不确定符号规定 角度 定义 正 负 H F-T 内斜（底朝外的三棱镜矫正） 外斜 （底朝内的三棱镜矫正） S X-T 非交叉复视 交叉复视 S X-T 交叉投射 非交叉投射 A F-X 交叉 后像 非交叉后像第七节 异常视网膜对应的临床诊断测量视网膜对应的两种方式1. 测量 H 和S ，然后相减（H=S+A）2. 直接测量 A检查S不受旁中心注视的影响（EF）1 复视检查2 投射检查3 同时机检查复视测试：单一真实的物被看成两个，每一个物像分别来自一眼。使用三棱镜可使两个物像重合。交叉的物像感知表明病人为外斜视，不交叉的物像表明病人为内斜视。方法：Maddox杆，Baggolinni线状镜，红镜片，Worth四点灯。投射检查：两个真实的目标，分别用于一眼。目标移动直到病人看见它们重合，目标实际的差异可从屏幕或投射计上的刻度尺上读出。非交叉知觉表明外斜视，交叉知觉表明内斜视。方法：Hess屏，Lancaster屏，Hallden III同视机：追踪，闪烁直接测量反常角的检查Bielschowsky后像检查（受旁中心注视影响）Hallden II（受旁中心注视影响）双眼Maxwell氏点（不受旁中心注视影响）双眼视窥镜（不受旁中心注视影响）一. 从同视机检查出的斜视角和主观斜视角计算反常角. 使用小的一级（非融合）图片，首先测量斜视角（H）（更适宜使用交替遮盖法），接着使用下列两种之一测量主观斜视角。1. 同视机追踪法测量主观斜视角：一级图片被连续照明。病人使用优势眼在第一眼位注视图片，病人使用斜视眼移动图片直到两张图片重合。主观斜视角的方向和大小可从同时机的刻度盘上读出。.2. 同视机闪烁法测量主观斜视角 一级图片 * 连续照明优势眼前的图片 * 斜视眼前的图片仅被短暂照明 检查者移动斜视眼前的图片直到病人看见两张图片在相同的方向或检查者建立不确定范围的边界。 3. 同视机“熄灭目标检查”确定S和 A的差异 在照明的一级图片的主观斜视角处锁住镜筒，指示病人使用优势眼注视图片的中心，迅速熄灭优势眼前的图片的照明，并指示病人立即使用斜视眼注视图片的中心。观察斜视眼注视其图片所需要的转动。任何可观察到的转动的方向和幅度即为反常角的符号和大小（和/或如果存在的旁中心注视）。二. 使用Hallden 仪测定斜视角和主观斜视角，计算反常角。图片和滤光片的排列与Hallden 测试I 相同。优势眼仅看注视图片（戴红色滤光片），斜视眼仅看基准图片（戴绿色滤光片/投射仪）。无在Hallden I和II使用的后像。病人持续看注视目标。移动基准目标直到它与注视目标叠在一起。基准图片与注视图片的距离（cm或）为异常角。交叉投射仪正主观斜视角非交叉投射负主观斜视角Lancaster检查与Hallden III基本相同(1) 使用Hess屏（校准）(2) 图片可旋转以确定旋转斜视.(3) 2个投射计：一个红色裂隙灯，一个绿色裂隙灯.(4) 病人戴红绿色镜。(5) 检查者手持水平朝向的裂隙闪光，这将被病人的主视眼所看见。(6) 病人垂直定位光柱，从而形成一个对称的十字。三. 线状镜检查 (Baggolinni线状镜)病人通过线状镜观看一光源，双眼前线状镜的轴分别为45和135。当病人看一个明亮的光点时，将形成与线状镜的线相垂直的线状像。两条线状像中心的角距离为在正常状态双眼看时的测量主观斜视角的一种方法。 使用三棱镜测量： 非交叉复视为正客观斜视角 交叉复视为负主观斜视角 四. Bielschowsky或Hering后像检查 (Am + EF)产生水平线细丝后像在优势眼前，垂直细丝像在斜视眼前（旁中心注视）。 两眼均注视一已知距离的小目标。1. 病人报告水平线和垂直线的相互位置以及与注视目标的位置关系。2. 病人看已校准的刻度盘，当水平后像的中心在刻度盘的中心时，病人报告垂直后像的刻度度数。 | 后像的非交叉知觉 |- 负 | -5 左 右 后像的交叉知觉 正 五. Hallden 检查II. (Am + EF) 仅放垂直后像在斜视眼的中心凹。注视点和可移动的基准线都仅被优势眼看见（红色滤光片，红色投射计；斜视眼，绿色滤光片）。病人移动基准标志直到看见它与后像在相同的方向。屏幕上基准标志和注视目标的角