《胸心损伤治疗进展》PPT课件

胸心损伤CardiothoracicTrauma 概论 胸部损伤特点 一是常见 二是危害大 影响生命 胸部解剖 生理 完整的胸廓是支架 1 支持 保护作用2 参与呼吸 调整负压的作用3 完整的意义即完好性与密闭性 胸膜腔 4 重要的解剖标志 胸骨角 胸部解剖 生理 胸膜腔内呈负压 负压产生的原因 取决于肺的回收力弹性回收力1 3 表面张力2 3 在胸膜腔完整 胸廓扩张 肺膨胀的条件下 负压存在的意义 1 肺扩张的必要条件 2 促进静脉回流 正常值 平静呼吸时 吸气时波动在 8 9mmHg之间 呼气时为 3 6mmHg之间 胸部解剖 生理 胸部解剖 生理 膈肌运动效力大 1 调整胸部容积 负压2 消除肺切除后的空腔 重要的呼吸肌 平静呼吸时 隔肌顶上下运动为2 3cm 如果膈肌运动下降1cm 肺活量可减少250 300ml 如果一侧膈肌呈矛盾运动 患侧肺功能可减少50 虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先累及 二是易被人看到 但损伤的病例生理改变的要害是胸膜腔负压的改变 重点 心脏外伤 心脏损伤伤情危重且复杂 据报道其院前死亡率高达69 84 主要分为穿透性和闭合性损伤 迅速准确的诊断 积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功的关键 临床上以右心室损伤最常见 其次为左心室和右心房 左心房 心包内大血管破裂则少见 心脏外伤分类 1 穿透性心脏破裂大多由于枪弹 尖刀等锐器穿入所致 少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起 临床上所见以刀刺为主 2 闭合性心脏破裂常由于交通事故 重物撞击 高处坠落时所致 多为复合伤 常合并腹腔脏器 颅脑 骨骼等损伤 心脏伤往往被忽视 易导致漏诊 常因延误时机而致患者死亡 胸外伤诊断 疼痛伤口 出血 响声 休克 1 失血性2 胸膜肺休克 过度神经反射 血管扩张 3 心包填塞皮下气肿 1 支气管或气管及食道损伤引起 2 张力性皮下气钟 纵隔及皮下气肿范围广 咯血 呼吸困难 1 气管 支气管堵塞2 肺挫伤引起的肺出血 淤血 水肿3 血 气胸压迫4 疼痛5 反常呼吸运动 器械辅助检查 X射线胸部CT支气管纤维镜 心脏外伤诊断 穿透性心脏破裂表现为失血性休克 伴大量血胸 或心包填塞 有时两者并存 休克主要是由失血过多引起 临床上可表现为心悸 气促 面色苍白 血压下降 心率增快等症状 心包填塞主要由于血液积聚在心包内 导致心包内压力增高 致使心脏收缩 舒张受限 临床表现为Beck联征 即颈静脉怒张 低血压 心音遥远 疑为心脏压塞时 可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺 如抽出血液 即可确诊 闭合性心脏破裂心前区或剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低 呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能 确诊困难时 要行床边心脏超声检查 如有心包腔积液可行心包穿刺 既可确诊又可减轻心脏受压 缓解症状 为手术争得时间 胸外伤诊断进展 根据SerefKerem等报道在对胸部顿性损伤患者 非选者性胸部CT对其诊断是优于选者性胸部CT 并且它可以改善患者的治疗过程 SerefKeremC orbac og lu ErhanEr SahinAslan etal Thesignificanceofroutinethoraciccomputedtomographyinpatientswithbluntchesttrauma J Injury Int J CareInjured 2015 46 3 849 853 胸外伤治疗 原则1 保持呼吸道通畅2 防治休克3 维持正常的胸廓运动 制止反常呼吸运动 闭合开放性伤口 4 胸部损伤的进一步处理 治疗 伤口处理 1 从伤口大小不能估计损伤的严重程度 2 清创时间争取在12 24小时内 战时可在4 7日后延期缝合 3 TAT注射4 抗菌药 治疗 下列情况要注意合并伤的可能 第4肋以下胸外伤 右侧可并有肝胆肾 左侧可并有胃胰等 神志 瞳孔变化 脑外伤 肢体活动障碍 肢体骨折 脊髓损伤 剖胸探查指针 进行性出血广泛肺裂伤及支气管断裂胸腹联合伤胸内异物存留心脏损伤 心脏破裂手术治疗 对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者 可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞 同时输血补液 但勿期望提升血压至理想状态 及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法 同时 应快速进行手术前准备 快速诱导麻醉 积极手术 手术应注意以下几点 1 迅速探查心包 清除积血 探查到心壁出血点或裂口 2 切开心包时应动作轻柔 避免出现心包未切开而心脏再次大出血无法控制 切开心包后 可能因心包内压力突然下降而心脏骤停 要做好心脏按压等抢救措施 3 纵行切开心包时注意避免损伤膈神经 4 心脏裂口用食指堵住或用Allis钳央住 5 缝合心房 心室裂口 6 冠状动脉的小支出血 可予缝扎 如属左前降支或其他主支 须行缝扎术加冠状动脉旁路手术 同时处理合并伤 如肺挫裂伤 膈肌损伤等 穿透性胸部外伤治疗进展 根据VictorY Kong等报道对胸部穿透性损伤患者 保守性治疗 如行胸腔闭式引流术 仍然是一个非常重要的方法 作者列举了胸外伤合并气胸及血气胸 经保守治疗得以痊愈 VictorY Kong BennSartorius DamianL Clarke Theselectiveconservativemanagementofpenetratingthoracictraumaisstillappropriateinthecurrentera J Injury Int J CareInjured 2015 46 3 49 53 根据RoryBeattie等报道英国目前对胸部穿透性外伤采用A B治疗团队 A团队由年轻医师组成 其掌握胸部穿透性外伤初步处理 B团队有经验丰富的高年资医师组成 其主要负责手术 介入的后续处理 降低了胸部穿透性损伤的死亡率 RoryBeattie PeterCEMhandu KieranMcManus Penetratingthoracictrauma J CARDIOTHORACICSURGERYII 2014 32 5 229 253 根据JianJin等报道对于穿透性胸部外伤 采用VATS可以缩短手术时间 无盲区 减少出血量 缩短住院时间 JianJin BoSong YuechangLei Video assistedthoracoscopicsurgeryforpenetratingthoracictrauma J ChineseJournalofTraumatology 2015 18 4 39 40 顿性胸部外伤治疗进展 根据DimitriosChalloumas等报道对于胸部顿性损伤的最严重的并发症 可疑胸主动脉损伤患者 需行增强CT或64排双源CT检查 而其主动脉腔内隔绝术效果优于开胸直视手术 DimitriosChalloumas GeorgiosDimitrakakis Advancesinthetreatmentofbluntthoracicaorticinjuries J Injury Int J CareInjured 2015 46 5 1431 1439 根据NathanBurnside等报道英国目前对胸部顿性外伤采用多学科共同治疗原则 在这样一个团队内有外科医生 介入医生 ECOM医生等共同治疗 降低了胸部顿性损伤的死亡率 NathanBurnside KieranMcManus Bluntthoracictrauma J CARDIOTHORACICSURGERYII 2014 32 5 254 260 心脏外伤治疗进展 根据ArthurZbrozek等报道心脏外伤术后如果血色素位于80g L以上 仍输血 则输血的量与死亡率成正相关 ArthurZbrozek GlennMagee CostofBleedinginTraumaandComplexCardiacSurgery J ClinicalTherapeuti 2015 46 8 7 9 根据ChristianDiez等报道心脏外伤后需要一个团队协作 美国急诊科 专业配置了一个心脏外伤医学团队 团队的组成包括外科医生 麻醉师 体外循环师 介入师等 极大提高了心脏外科抢救成功率 ChristianDiez BiancaConti MaureenMcCunn PenetratingBiventricularCardiacInjuryinaTraumaPatient HeartVersusMachete CASECONFERENCE 2015 56 797 805 根据AmyV Gore等报道一个出血性休克诱发骨髓功能失代偿患者 通过骨髓间充质干细胞逆转创伤 患者得以康复 作者在文章中提出 能否采用骨髓间充质干细胞治疗心肌钝性损伤 为心脏外伤治疗提出了一个新的观点 AmyV Gore LetitiaE Bible DavidH Livingston MesenchymalstemcellsreversetraumaandHemorrhagicshock inducedbonemarrowdysfunction J JournalofSurgicalResearch 2