肥胖病人手术的麻醉.ppt

肥胖病人手术的麻醉 沈阳市骨科医院麻醉科朱云章 一 概况 一 定义1 人体肥胖程度常以身体重量指数 bodymassindex BMI 表示 BMI 体重 kg 身高 m 2 2 BMI小于25者为正常 BMI为26 29者为超重 BMI 30者为肥胖 体重超出正常之二倍者为病态肥胖 morbidobesity 二 分类 1 单纯肥胖 此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例 故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症 2 OHS型肥胖 obesity hypoventilationsyndrome 或Pickwickian型 虽少见 仅占总数之8 但心肺并发症多 如 肺泡通气量不足 可发生低氧血症及高碳酸血症 嗜睡及睡眠性呼吸暂停 以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损 严重者可致心力衰竭 术后并发症亦较多 三 病因饮食 活动 继发 1 饮食 当能量摄入大于消耗时 过多的热量则储存在脂肪组织 这种正性平衡长久持续 结果发生肥胖 体重由两部分构成 摄入或消耗 任何一方面异常均可导致肥胖 食欲中枢在下丘脑的腹外侧核 VLH 饱食中枢在下丘脑腹内侧核 VMH 2 活动 活动减少会导致肥胖 中年人体重增加可能直接与体育活动减少有关 3 继发 甲状腺机能减退症 Cushing病 胰岛腺瘤 下丘脑疾病等疾病均可造成继发性肥胖 四 合并症 肥胖者患高血压 动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病等内分泌改变者均增加肥胖与猝死亦有关 二 病理生理改变 二 病理生理改变 一 对呼吸的影响主要是机体内氧供与氧耗不协调 1 体重增加 氧耗量及CO2产生均增加 2 氧供减少 肥胖病人腹部膨隆 胸椎后凸 腰椎前凸 限制肋骨运动导致胸廓相对固定 膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸动作 胸部大量脂肪 胸顺应性降低 随着胸 肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降低 加剧了呼吸作功 而病人为降低呼吸作功 常取较低肺容量呼吸 更使补呼气量 ERV 及肺总量减少 功能余气量也因补呼气量减少而减少 导致严重的低氧血症 3 肥胖病人仰卧位 截石位时肺顺应性进一步降低及通气 血流灌注比值 V Q 失衡更严重 加重低氧血症 二 对循环的影响是血容量及心输出量均与体重成比例增加 每增加1kg脂肪 血液灌流量需增加0 1L min 故心脏前 后负荷增加 心脏作功增加 早期即可出现高血压病 肺内血容量增加可致肺动脉高压 三 对人体代谢的影响 脂肪是很活跃的代谢组织 大量脂肪组织的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生 由于代谢与体重和体表面积呈直线相关 所以基础代谢率在肥胖病人仍在正常范围 肥胖者常对胰岛素有抵抗 致糖耐量曲线异常 糖尿病的发生率可增加数倍 其他代谢障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症 四 脂肪侵及肝 肾可出现脂肪肝及蛋白尿 四 对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加 当按体重给药时应慎重 理论上说 脂溶性药物如芬太尼 硫喷妥钠 苯二氮卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期 T1 2 可延长 而清除率 Cl 当减缓 三 麻醉前准备及评估 一 麻醉前访视及体检要点 除常规访视内容外 重点查看呼吸及循环 1 肺功能检查 血气分析 屏气时间 通过血气分析检查 初步对肥胖进行分类及有无SAS 即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上 常规进行气管插管困难的评估 头后仰 枕寰活动 颞颌关节活动度 舌体大小 张口度等 2 ECG检查有无左右心室肥厚 P波高尖或冠脉缺血改变 有无高血压 麻醉者常规测量一次血压 若Hb 165g L 术前应考虑放血及血液稀释 3 常规询问住院前6个月内及住院期间是否服用减肥药物 fenfluramine phentermine dexfenfluramine 及进行过减肥治疗 包括饮食治疗 运动治疗及手术治疗 4 空腹血糖 糖耐量 甘油三酯及胆固醇等 二 麻醉前准备和用药要点 1 手术室准备特别准备气管插管困难所需的用具 咽喉表面麻醉喷雾器 纤维喉镜 纤维支气管镜 不同型号的口咽鼻咽通气道等 估计静脉穿刺有困难时应备深静脉穿刺包 静脉切开包等 监测仪器上常规监测心电图 SpO2 血压 血压袖带应选择大号袖带 行全麻手术时应该有ETCO2监测等 2 术前制酸药物的应用约88 肥胖病人的胃液量在25ml以上 pH在2 5以下 诱导期间的误吸率为1 7 麻醉前应给与制酸药物 以减少空腹时的胃液容积及pH值 雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服 胃液减少至16ml以下 pH可升至5 86 3 麻醉前用药麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过大 以避免其对呼吸的抑制 适量的抗胆碱能药甚为有益 四 麻醉选择及管理 一 下腹部及下肢手术 可选用椎管内麻醉 但定位和穿刺难度较大 因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张 腔隙相应变窄 相同药量下腰麻 硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广 故药量均应适当减小 要密切注意麻醉平面并监测血压呼吸 二 上腹部手术采用硬膜外阻滞时 因常有阻滞不全 脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情况 常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药 这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者 更增加呼吸道梗阻的威胁 显然是不利的 因此 应避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉 除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具 三 硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术 对重度肥胖者较为适应 不仅可减少术中辅助药的用量 而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛 对预防和减少术后肺部并发症有益 四 因V Q的失调 体位对肺容量的影响 甚易发生低氧血症 因此无论采用何种麻醉方法 麻醉期间均应吸氧 控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50 五 监测 肥胖者以袖带测压不仅有困难 而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2 67 4 00kPa 20 30mmHg 复杂手术应采用直接测压 SpO2对术前已有低氧血症者甚为重要 全麻病人应常规监测ETCO2 必要时进行动脉血气分析 肌松监测 指导肌松药的使用 六 肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计 加之病人耐受快速补液的能力较差 故对开胸等大手术 应监测CVP 建立通畅的静脉输液通路 及时补充失血量 对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要 五 肥胖病人的全麻 之一 一 麻醉诱导及气管插管肥胖者因下颌圆钝使托起困难 易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻 快诱导期至少应有2人协助托下颌 压紧面罩 挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作 以保持呼吸道通畅及防止误吸 颈短及环枕关节 颞颌关节活动受限致头后仰困难 声门裂位置高难以窥视 致使气管插管困难 肥胖病人插管困难约为13 2 必要时可采用纤维气管镜或清醒气管内插管 100 吸氧去氮氧合充分的前提下 施行全麻快诱插管时 置入喉镜及气管插管的不呼吸过程使SpO2降至90 的时间 在正常人 BMI 23 3kg m 2 约为526 142s 肥胖者 BMI 49 0 7 3kg m 2 由于功能余气量低下 缩短至196 80s 插管不呼吸使SpO2 90 所需时间随超重程度加重而缩短 如超重20 以下者为364s 超重20 45 为247s 超重45kg以上者仅163s 据此 对肥胖病人快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完成 肥胖病人气管插管操作时 易将导管误插入食道 如果采用听诊法作鉴别 有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现 有时可因此导致心跳骤停 如果采用呼气末CO2分压监测 则是早期发现导管误入食道最为灵敏的指标 二 全麻维持1 静吸复合或全凭静脉全麻非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸全身麻醉药 静注芬太尼 瑞芬太尼最好 或异丙酚由于对挥发性麻醉药的吸收和代谢较多 有报道吸入1MAC的安氟醚 肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60 可能为肝 肾易受损害的原因之一 异氟醚 七氟醚则优于安氟醚及氟烷 2 全麻下通气维持肥胖者全麻仰卧位后可进一步关闭小气道 使功能余气量降低 甚至低于闭合容量 从而增加了非肺泡的灌注导致V Q异常 吸入麻醉及静脉麻醉等有扩张血管及负性变力作用 降低CO 使混合静脉血氧分压进一步降低 即使吸入40 氧也不能维持满意的PaO2 大部分 75 肥胖者的PaO2 80mmHg 术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流的因素均可导致PaO2进一步下降 因此应重视肥胖者术中的通气 降低氧耗及呼吸作功 采用较大潮气量人工通气 但不主张用PEEP通气 三 拔除气管内导管 对于重度肥胖及OHS病人术后入SICU 预防低氧血症 其他病人拔管指征 完全清醒 肌松药及阿片类药物残余作用完全消失 TOF 0 70 FiO2 40 时 pH 7 35 7 45 PaO2 10 7kPa或SpO2 96 PaCO25ml kg 循环功能稳定 拔管后常规吸氧并监测SpO21 3日 六 肥胖病人的全麻 之二 重点 困难气道的预测和处理 一 困难气道的评估1舌 咽的相对大小 Mallampatis试验I类 可见软腭 腭咽弓 悬雍垂 II类 可见软腭 腭咽弓 但悬雍垂被舌根部分遮盖 III类 仅见软腭 IV类 未见软腭 2开口度开口度指最大张口时上下门齿间的距离 正常值于3 5 5 6cm 小于3cm气管插管显露困难 小于1 5cm无法用常规喉镜插管3颈部活动度指仰卧位下做最大限度头后仰时 上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角 正常值大于90 小于80 时 插管可能困难 4甲颏间距 下颏至甲状软骨切迹的距离 正常成年人大于6 5cm 如小于6cm插管可能困难 5下颌骨水平长度 下颌角至颏凸距离 正常成年人长度大于9cm 小于9cm插管困难发生率高 5喉镜检查中 间接喉镜和纤维喉镜可以比较详细了解咽和喉部解剖情况 但不能直接判断有无插管困难 而用直接喉镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有无困难 则可直接判断气管插管有无困难 二 困难气道的处理原则 1 客观评估气管插管的难易程度 2 认真准备各种插管手段 3 选择清醒麻醉诱导 4 充分的鼻腔收缩及鼻腔 口咽 气管内表麻 5 适度的镇静 清醒镇静 表面麻醉下经鼻气管插管 镇静 目的 用法表面麻醉 关键因素 氧动力雾化表麻装置经鼻腔盲探气管插管 1 调整头位 2 套囊充气 3 明视下 插管钳辅助 4 纤维光导可弯曲喉镜 北京某医院276例鼾症手术气管插管 七 术后并发症及处理 肥胖者术后并发症较非肥胖者多 1 低氧血症 通常术后2 3日内出现 PaO2可降至60mmHg以下 或SpO291 以下 术后5天内常规氧 40 治疗 常规监测SpO2 呼吸功能恢复至术前水平一般需2 3周 2 肺部并发症 肥胖者急诊手术常有呕吐 返流 误吸导致术后肺炎 可高达10 清醒硬膜外麻醉则和正常