医院感染微生物

医院感染微生物,第一节医院感染病原体相关概念,一.正常微生物群：机体的体表，以及与外界相通的腔道（如口腔、呼吸道、胃肠道与生殖道）的粘膜表面，有着不同种类与数量的微生物群。主要为细菌,正常情况下，这些微生物对人体不仅无害而且有益，称为正常微生物群。功能：免疫 合成维生素 参与生化代谢,人体常见的正常菌群,皮肤：葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等口腔：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等鼻咽腔：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等外耳道：葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等眼结膜：葡萄球菌等胃：一般无菌,肠道：大肠埃希菌、产气肠杆菌等尿道：葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等阴道：乳杆菌、大肠埃希菌等,二.致病性微生物：能引起免疫力正常的人体发生疾病的微生物。致病原因：人体粘附定植、繁殖和扩散,三.条件致病性微生物：正常菌群成为致病菌导致人体感染的微生物。原因：人体免疫功能低下、细菌定居部位改变、菌群失调四.菌群失调：正常菌群中各菌种间的比例发生较大幅度变化。引起二重感染。原因：广谱抗生素的使用,第二节 医院感染病原体种类、分布和特点,20世纪40-50年代青霉素、磺胺使用后，以金黄色葡萄球菌为主70年代头孢和氨基糖苷类抗生素使用后，以革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌）80年代对革兰氏阴性菌有效药的研制等，革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌等）,ICU血液感染常见病原菌,ICU肺部感染常见病原菌,ICU泌尿系统感染常见病原菌,医院感染病原体特点,1.正常菌群和条件致病菌体表或体腔寄居的正常菌群如：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等；真菌所致的二重感染,2.多重耐药菌株天然耐药、获得性耐药，耐药性泛化、耐药基因传递3.抵抗力强：如葡萄球菌耐热、耐干燥,在外界环境存活时间长,4.医院感染与储菌所的关系：人体最大的储菌所为肠道，其次为鼻咽部；医院环境中适合细菌生长的非生物性储菌所也很多，如氧气湿化瓶、拖把、潮湿的器材等。,第三节医院感染常见病原体,一.革兰氏阳性菌：（一）.葡萄球菌属是ICU血液感染和肺部感染最常见的病原菌医院感染最常见:凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的表皮葡萄球菌,原因：1.存在空气、水、食品、日常用品2.人体正常菌群如：鼻腔，通过直接接触或空气播散3.抵抗力强，耐热、干燥、耐药（多重）,近20年来，耐药性葡萄球菌感染不断多重耐药葡萄球菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)2002年7月2003年1月四川华西医院ICU病房共发生金黄色葡萄球菌感染104例，其中MRSA100例，占95.3%,1.金黄色葡萄球菌感染部位：下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤部位、泌尿道等下呼吸道感染原因：呼吸机导管、生物瓣膜的植入、人工关节,手术伤口感染原因：空气、接触曾发现：一名护士给MRSA肺部感染病人口腔护理手中检测到MRSA烧伤创面感染：初期金黄色葡萄球菌、以后铜绿假单胞菌增加解放军304医院报告：烧伤金黄色葡萄球菌感染，大比例多重耐药MRSAMRSA极易暴发流行,金黄色葡萄球菌耐药问题十分严重，报道：MRSA极易暴发流行MRSA引起的临床感染很难控制，对多种抗生素耐药，唯一敏感是万古霉素，近年报道对万古霉素敏感性逐年下降。,金黄色葡萄球菌感染,金黄色葡萄球菌引起的毛囊炎,病例分析,金黄色葡萄球菌肺炎（一）原发病例摘要患者，男，52岁，呕吐半天，突发意识不清6小时入院。既往史：一年前在外院行“脑胶质瘤切除术”诊断：癫痫，脑胶质瘤术后,（二）医院感染发生、发展过程1.入院第四天：咳嗽、咳痰（白色粘液痰）；听诊：呼吸音粗、少量痰鸣音，无发热。入院第五天：意识不清、相关检查诊断：双下肺炎，给予头孢地嗪治疗，细菌培养及药敏入院第七天;痰（黄色脓粘液痰）继续头孢地嗪治疗，盐酸氨溴索雾化吸入,入院第八天：仍意识不清、症状无缓解；痰培养：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）药敏：敏感：克林霉素、万古霉素耐药：头孢西丁、环丙沙星片诊断：肺炎（金黄色葡萄球菌）入院第28天，经过综合治疗，痊愈出院,治疗及护理要点,1.做好消毒隔离工作，限制病房人员流量，物品专人专用，保持室内空气清新、清洁2.口腔护理，及时清除口腔内、鼻咽腔内的分泌物，防止吸入性肺炎3.皮肤护理：翻身1次/ 2小时、换衣服4.营养护理：留置鼻饲管、鼻饲管的护理，防止胃内容物返流引起吸入性肺炎,5.气道的护理：叩背雾化吸入助排痰、吸痰6.选用敏感抗菌药物、观察病情。7.做诊疗及护理操作时，注意无菌隔离技术，防止耐药菌传播。,2.凝固酶阴性葡萄球菌（CNS)20世纪70年代前关于CNS引起的感染仅个别80年代后1995-1997医院感染葡萄球菌分离率 22.29% CNS占6.22%1998-2000医院感染葡萄球菌分离率 30.8% CNS占17.9%,结论：以表皮葡萄球菌为代表的CNS引起的医院感染又增加的趋势，普遍对甲氧西林耐药引起的感染：菌血症、败血症、心内膜炎、尿路感染等原因：表皮葡萄球菌广泛存在于自然界及人体表面皮肤黏膜，属条件致病菌，能产生大量粘质，附着异体，尤其塑料和硅胶,宿主防御机制不能控制聚乙烯膜相关感染、抗生素也无效结论：表皮葡萄球菌感染明显增加与塑料、硅胶导管的使用、侵入性操作、介入疗法等有关。,（二）.肠球菌属肠道正常菌群的一部分，广泛分布于水、空气、尘埃。医院感染最常见：粪肠球菌危险因素：免疫功能低下、肿瘤、肾功能不全、糖尿病等引起的感染：尿路感染、肺部感染、菌血症、心内膜炎等,最常见：尿路感染原因：ICU患者持续导尿、外科术后使用广谱抗生素及留置导尿管；肺部感染多为继发感染，患者有基础疾病如慢阻肺、肺癌、白血病等，部分为混合感染，常见为真菌、MRSA、不动杆菌等对多种抗菌素耐药，特别是近年来关于万古霉素依赖性肠球菌（VDE）引起感染的报道,传播途径：以前：内源性感染目前：手、病床、肛表来源：粪便定植：胃肠道应用万古霉素、头孢、抗厌氧菌可增加（VRE）感染机会,二.革兰氏阴性菌（肠杆菌科细菌）,（一.）变形杆菌引起泌尿道感染主要病菌之一，伤口、呼吸道感染；引起的新生儿脐带感染可致高度致死性菌血症和脑膜炎；是婴儿肠炎的病原菌之一,（二）克雷伯菌属存在于人与动物肠道、口咽；病房环境、医疗器械设备可被粪便直接或间接污染引起肺炎，形成脓肿及坏死，感染者多有严重基础疾病，使用过广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂、侵入性操作等肺外感染：肠炎、婴儿脑膜炎、泌尿道感染及败血症。,手污染后，克雷伯菌可存活150分钟，护士与病人皮肤稍有接触即可获得100-1000个克雷伯菌用4%氯己定洗手可降低手上98100%的菌数。预防：防止粪便污染，病房环境的清洁卫生；手清洁消毒，侵入性操作严格消毒。,（三）鼠伤寒沙门菌存在人消化道。随粪便排出，在外界环境中生存力强多侵及婴幼儿病房、慢性病与体弱的儿童，造成急性肠炎及菌血症，病死率高小儿病房鼠伤寒沙门菌感染暴发已多起报道，免疫力低下的新生儿易暴发流行。患病儿、人工喂养、难产、早产是易感因素。,（四）埃希菌属大肠埃希菌：存于人与动物肠道中，绝大部分是正常菌群，不致病的，少数血清型可致病。引起的医院感染:腹泻及尿路感染，其它尿路感染：女性高于男性 原因：解剖结构,其它：吸引器感染门诊：阴道窥器、纤维胃镜、输氧湿化瓶等都查出大肠埃希菌烧伤、肿瘤病人,预防原则,1.腹泻病人做适当的隔离，病人的被褥、粪便注意消毒，水龙头、水杯2.护理人员严格的无菌、隔离概念。3.导尿时防止肛门及会阴部的细菌污染尿道，注意会阴冲洗及冲洗的方法，避免不必要的导尿及长时间留置导尿管,三.非发酵菌,革兰氏阴性菌非发酵菌引起的感染近年来呈上升趋势（一）铜绿假单胞菌因能产生绿色水溶性色素，感染创口时可形成绿色脓液而得名,广泛存于水、土壤，致病性强，是医院感染主要微生物之一；医院环境、人及动物体表，在医院内水龙头、水槽、拖把、暖瓶塞、门把、电话听筒、地板、消毒液、洗涤液、药液、生理盐水、蒸馏水都曾检出,医疗用品如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机面罩及管道。某医院20例病人术后切口感染，调查发现手术室0.1%新洁尔灭刷手夜污染了假单胞菌。,呼吸道感染：引起的肺炎病死率30%以上，铜绿假单胞菌来源:病人口腔、呼吸道寄生的内源性细菌，也可以是环境或污染的医疗器械。危险因素：年龄大、严重的基础疾病、气管切开或插管等/抵抗力下降、呼吸机使用。,烧伤感染：是主要的病原菌，也是病人感染后死亡的主要原因泌尿道感染、切口感染、败血症、中耳感染、角膜炎耐药性多重耐药株,四.厌氧菌：无氧环境下才能生长定植于皮肤和粘膜表面，是正常菌群重要组成部分，部分厌氧菌在宿主机体生态条件改变时，成为重要的条件致病菌。牙周病中厌氧菌感染率高达97-100%肺部感染和肺脓肿厌氧菌感染率为40-84%妇产科各种感染性疾病中则100%,（一）分布（二）感染机制1.机体免疫力低下或慢性病患者糖尿病患者后期并发厌氧菌性胆囊炎和下肢溃疡,2.局部组织损伤及坏死：影响血供的血管性疾病、药物注射后局部组织坏死、烧伤、肿瘤压迫3.定居移位：平衡破坏，体内环境改变，细菌发生迁移，见于抗生素治疗、外科手术等，如脆弱类杆菌，在肠道正常菌群中不到1%，如果因肠穿孔或腹腔手术进入本身无菌的腹腔，引起严重的化脓性感染,4.厌氧菌及其产生的毒素、代谢产物和酶具有致病性（三）临床特征1.口腔及呼吸道感染：正常唾液中有大量厌氧菌，牙髓炎、牙龈脓肿、扁桃体炎、咽峡炎慢性鼻窦炎昏迷、休克、酒精中毒等易吸入口腔分泌物或脓液而引起发生吸入性感染,2.腹腔内感染:腹腔内感染常伴肠内容物污染3.女性生殖道和盆腔感染：非经性传播及妇科术后女性生殖道感染均与厌氧菌有关，如：内膜炎、盆腔炎；不正规流产后的女性生殖道感染，因产道组织的破坏和出血有利于厌氧菌滋长，病情凶险。,4.脑部感染：是脑脓肿的主要致病菌，多与鼻窦炎、中耳炎有关，直接蔓延或血源播散5.皮肤和软组织感染：咬伤或创伤表面污染，如烧伤、压疮6.败血症和心内膜炎,厌氧菌感染,压疮感染，多有恶臭,妇科感染(厌氧菌与需氧菌混合）,肺部化脓性感染，恶臭痰,厌氧菌感染的防治,致病条件：局部组织损伤、细菌定居移位。1.感染部位切开引流、去除坏死组织。2.浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。3.手术伤口及清创后的创面保持干燥。避免形成闭合空腔等厌氧物理微环境4.合理使用抗生素,其它重要细菌,（一）分枝杆菌属1.结核分枝杆菌院内感染误诊、漏诊对周围病人及医务人员都是威胁报道：医护人员给结核脓肿病人切口换药，被感染飞沫核在医院中对TB的传播起重要作用,2.预防（1）积极治疗排菌病人（2）早期发现，及时诊断和有效治疗。医务人员接种卡介苗，有些医务人员缺乏保健意识。,（3）个人防护：医护人员佩戴呼吸防护装置，穿隔离衣。（4）环境控制，空气消毒（紫外线消毒、2次/天，30min/次）通风；病人痰液用含氯消毒剂消毒。手0.2%过氧乙酸浸泡2min衣服0.5 %过氧乙酸浸泡1h,（二）军团菌,我国1980年首次报道在南京分离到军团菌，随着空调系统的广泛使用，人群获得感染的机会较多，是引起非典型肺炎重要的病原菌之一。存在：自然界水体、土壤，各种场所空调冷却水、喷水池、养鱼池等。医院环境：空调冷却水、淋浴头、呼吸机、超声雾化器、加湿器、新生儿浴盆、水龙头等。,致病力强，感染多发生于夏秋季节，途径：气溶胶传播高热、干咳、胸痛、少量粘液痰、肺损伤迅速伴呼吸困难,社区获得性军团菌感染以成年多见，病死率可达20%医院获得性军团菌感染者由于机体抵抗力下降，感染后病情更严重，预后更差，发生率和病死率比社区获得性军团菌感染高，病死率平均35%,六.真菌,存在于土壤、空气、动植物体表及粘膜，如肠道、口腔、女性生殖道，是人体的正常菌群感染危险因素：老年、长期住院的慢性消耗性疾病、肿瘤、糖尿病、肾衰竭等；诊疗因素有长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、动静脉导管、血透、器官或骨髓移植等。,引起的感染：呼吸道、消化道、泌尿道，其次是皮肤、口腔、烧伤、血液、切口、器官和骨髓移植感染等。真菌肺炎，以慢阻肺、肿瘤、系统性红斑狼疮、白血病等患者多见。常见真菌：念珠菌、曲霉菌（肝移植患者）、毛霉菌和隐球菌（艾滋病）。,预后：顽固、不易治愈，是造成肿瘤患者、器官移植患者医院感染死亡的主要原因。预防：1.积极治疗基础疾病、改善机体免疫功能、加强营养支持，补充蛋白质及维生素；2.对于已发生真菌感染者，在控制原发病同时，早诊断，及时应用高效抗真菌药物,护理：1.口腔护理2.及时吸痰排痰3.密切观察病情4.做好保护性隔离,七.病毒,（一）呼吸道病毒传播途径：空气、分泌物密切接触传染性强、传播快如冠状病毒 SARS急诊科、呼吸科、ICU病区，医务人员加强防护、消毒隔离措施。,（二）