压疮的评估预防及护理

压疮的评估预防及护理,神经内二科 凡秀伟,皮肤,由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部组织相连,表皮的分层和角化,由下至上可分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层等五层。从表皮基底层角质形成细胞增殖、分化、推移和脱落的过程，表皮细胞不断脱落更新，约三到四周更新一次。,真皮,由致密结缔组织组成，分为乳头层和网状层，乳头层内含丰富的毛细血管，并含有游离神经末梢和触觉小体，网状层由粗大的胶原纤维束交织成网，并含有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。,皮下组织,即浅筋膜，由疏松结缔组织和脂肪组织组成,再生？,组织和细胞丧失后形成的组织缺损由损伤周围的同种细胞加以修复的过程，分为生理性再生和病理性再生,皮肤的再生,皮肤的再生能力很强，有生理性再生和补偿性再生。生理性再生；即皮肤的新陈代谢补偿性再生：是皮肤受损伤后的修复过程表皮的生长速度结缔组织的生长速度损伤面积较大又较深时，修复较慢，新生的表皮细胞难以到达较远的部位去，一般直径大于20厘米的创口临床上采用制皮的方法。,伤口的定义,就是物理、机械或热力等外界因素造成人体活性组织的破坏或缺损，有时医疗意外或生理异常也可导致。,伤口的分类,可根据伤口的愈合时间，受伤的原因，受伤的程度及阶段，伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等多种分类方法。,伤口的分类,1 伤口愈合时间急性伤口和慢性伤口2 以皮肤组织受损的阶段分类第一期：皮肤完整，但血流受损，出现以指压不变白的红印。（压疮的淤血红润期）第二期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状（疼痛，表皮破损，水泡，小浅坑）第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织和凹洞。第四期：伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏有坏死组织和黑痂，深至筋膜、肌肉和骨头。,伤口的分类,3 以伤口的颜色分类红色伤口：伤口的基底部为健康的红色肉芽组织。黄色伤口：伤口的基底部为脱落细胞和死亡细胞，一般黄色伤口又指感染伤口 黑色伤口：伤口表面有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮。粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。,伤口的分类,4 以伤口的清洁程度区分清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染伤口：发现有急性细菌性炎症，有脓性物体及坏死组织溢出。,伤口评估的目的,1 提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估进展的依据。2 预知可能需要的治疗时间及成本。,伤口评估,患者整体情况的评估：包括营养状况、疼痛情况、社会心理因素等,评估影响伤口愈合的因素,个人因素：营养、疼痛、心理、生理、社会等全身因素：年龄、营养、组织灌注不足、凝血机制、免疫系统受损、神经系统受损、新陈代谢疾病等各种疾病的影响局部因素：伤口的类型、部位、颜色、渗出液、大小、边缘、有无感染、气味等伤口周围皮肤的评估：颜色、完整性、浸渍、皮炎,伤口评估的步骤,1 收集资料：导致伤口的原因，患者的整体情况，影响伤口愈合的因素，肉眼观察到的伤口的情况2伤口的测量：长、宽、深和坑洞（以身体的长轴为长，纵轴为宽）3 伤口的记录：伤口基底部的状况（四分法或钟表式记录法）,伤口愈合的类型,一期愈合二期愈合：需要对伤口做清洁处理，不能直接缝合痂下愈合：伤口的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行愈合过程，此过程时间长，如果痂下渗出液多，痂皮妨碍引流，则不利愈合。,伤口愈合过程,炎症期（黑色04天）：伤口有血凝块、黑痂或腐烂组织（吸收渗液，清除坏死组织）修复期（黄/红色520天）：肉芽形成期（吸收渗液，促进肉芽组织生长）成熟期（粉红色21天1年）：上皮化期（促进上皮爬行）,伤口湿润愈合理论,1保持完整的水泡其愈合速度比破的水泡愈合速度快2伤口在适度湿润的环境下细胞再生能力及游行速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。3有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶，水解坏死组织，有利于清创。,伤口湿润愈合理论,4维持创面局部微循环的低氧状态：相对低氧环境下成纤维细胞生长速度最快，刺激巨噬细胞释放多种生长因子，促使肉芽组织形成加速，保持创面的温度(37最适宜)，保护创面的神经末梢，减轻疼痛,伤口的护理,正确的伤口护理观念：防止伤口再受创伤改善营养状况减轻伤口疼痛治疗系统性疾病提供伤口适宜的愈合环境,伤口的护理,最适宜伤口愈合的环境：清除坏死组织防止细菌入侵伤口不刺激伤口及周围皮肤保持伤口温度（伤口每降低1度，需4个小时才能回升）运用恰当的敷料保持伤口湿润，帮助肉芽组织生长,伤口的护理,理想敷料的选择维持伤口基底部的湿润清除坏死组织保持伤口周边皮肤干爽吸收过多渗液固定止痛止血效果保持环境避免细菌侵入保持伤口温度,压疮 的相关理论,改变以往发生率为零的观点，有些压疮是不可避免的（生命第一）压力在体内成圆锥作用（潜行发生）,压疮的预防,防止局部组织受压淤血红润期不予按摩(尸检证明：凡经按摩的组织显示造成组织浸渍、变性、撕脱)每2小时翻身一次，侧卧位