心悸中医临床路径.doc

心血管科中医临床路径心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏，病情分级 Myerburg3级的患者。 一、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为心悸（TCD编码：BNX010）。 西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10编码：I49.302）。 （二）诊断依据 1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）。 （2）西医诊断标准：参照 2006年 ACC/AHA/ESC制定的室性心律失常的治疗指南进行诊断。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案”。 心悸（心律失常-室性早搏）临床常见证候： 心虚胆怯证 心脾两虚证 阴虚火旺证 心阳不振证 水饮凌心证 心血瘀阻证 痰火扰心证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008，ZYYXH/T65-2008）。 1诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合心悸（TCD编码：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10编码：I49.302）的患者。 2病情分级:Myerburg分级3级。 3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 4心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值45%）的患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 （3）心电图 （4）胸部 X线片 （5）心脏超声 （6）24小时动态心电图 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）心虚胆怯证：镇惊定志，养心安神。 （2）心脾两虚证：益气补血，养心安神。 （3）阴虚火旺证：滋阴清火，养心安神。 （4）心阳不振证：温补心阳，安神定悸。 （5）水饮凌心证：振奋心阳，化气利水。 （6）心血瘀阻证：活血化瘀，理气宁心。（7）痰火扰心证：清热化痰，宁心安神。 2辨证选择静脉滴注中药注射液。 3针灸治疗 （1）体针疗法 （2）耳针疗法4. 内科基础治疗：参照 2006年 ACC/AHA/ESC制定的室性心律失常的治疗指南进行治疗。5护理：起居、饮食、情志方面护理措施。 （九）出院标准 1病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。 2心电图或 24小时动态心电图有改善。 （十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，Myerburg分级3级者，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、心悸（心律失常室性早搏）中医临床路径标准住院流程 适用对象：第一诊断为心悸（心律失常室性早搏）（TCD编码：BNX010、ICD-10编码：I49.302） 病情分级 Myerburg分级3级患者姓名：性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号：发病时间：年月日时 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日14天 实际住院日： 天 时间 年月日 （第 1天）年月日 （第 2-3天）主 要 诊 疗 工 作 采集中医四诊信息，进行中医证候诊断 询问病史与体格检查 完成首次病程记录和病历书写 初步拟定诊疗方案 密切观察、防治并发症，必要时监护 与患者及家属沟通，交代病情及注意事项采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完善内科基础治疗 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 完成入院检查重 点 医 嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 针灸治疗内科基础治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 心电图 胸部 X线片 心脏超声 24小时动态心电图长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证（1次/日）口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 口服中成药 针灸治疗 临时医嘱 继续完善入院检查 对症处理主要 护理 工作护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和治疗 静脉抽血配合医生治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼病情 变异 记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.责任 护士 签名医师 签名时间年 月 日 （第 4-7天）年 月 日 （第 8-14天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 治疗效果、预后评估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断，调整方药 加强中医特色疗法的评价与实施 明确病人心血管病的危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 强调健康宣教重 点 医 嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 心电监测 中医辨证（2次/周）口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 针灸治疗 临时医嘱 复查异常检查 对症处理长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 中医辨证（2次/周）口服中药汤剂 针灸治疗 临时医嘱 复查异常检查 复