健康评估课件(wu)

身体评估 HealthAssessment 丽水学院 丽水市人民医院 知识点 身体评估的方法 内容 常见体征的临床意义识别 常见的正常状态及异常改变理解 身体评估的内容 异常改变的临床意义掌握 身体评估的方法 第4章身体评估 第一节身体评估的基本方法第二节一般状态评估第三节皮肤 浅表淋巴结评估第四节头部 面部 颈部评估 第一节身体评估的基本方法 概论及概念 祖国医学常用诊断方法 望 闻 问 切现代医学常用诊断方法 望 触 叩 听 嗅 概述 课前提问 身体评估 是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 体温计 血压计 来评估患者身体状况的一种基本检查方法 由检查所获得的异常表现称体征 注意点 接触病人 体贴 解释 和蔼 耐心 仔细 环境准备 自然光线 必要时准备人工光线 按顺序进行 先观察一般情况 后检查头 颈 胸 腹 四肢 生殖器 肛门 神经反射等 危重病人应立即进行抢救 待病情好转后 再详细检查 概述 概论及概念 常用器械 护理体检的一些常用工具 概述 概论及概念 常用器械 身体评估方法 视诊 Inspection 1 分类一般视诊 年龄 营养 发育 体态 意识状态 等 局部视诊 皮肤 粘膜 头颈 胸腹 关节2 要求自然光线下 如皮疹 黄疸的检查人工光线下 如瞳孔 眼底检查 触诊 听诊 嗅诊 触诊 palpation 手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感 1 注意点 自学 2 方法 1 浅部触诊法 浅部滑行触诊 用于体表病变 关节 软组织 浅部动脉 静脉 神经触诊 方法 视诊 叩诊 听诊 嗅诊 2 深部触诊 deeppalpation a 深部滑行触诊法 deepslippingpalpation 病人深呼吸 术者以并拢二 三 四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块 b 双手触诊法 bimanualpalpation 用于肝 脾 肾 腹腔肿物检查 方法 视诊 叩诊 听诊 嗅诊 c 深压触诊法 deeppresspalpation 以一 二个手指逐渐深压 探测腹部深在病变 压痛点 反跳痛d 冲击触诊法 ballottement 以四个手指并拢 取70 90 角置于腹壁上相应部位 作数次急速而有力冲击动作 腹腔脏器在指端浮沉感 用于大量腹水肝 脾触及困难时 方法 视诊 叩诊 听诊 嗅诊 三 叩诊 percussion 用于胸腹部检查 肺 脾 肝脏边界 心界的大小 腹水情况 子宫 膀胱有无胀大等情况 1 直接叩诊法适用于胸腹部面积较广泛的病变 胸膜粘连 增厚 大量胸腹水 方法 视诊 触诊 听诊 嗅诊 2 间接叩诊法 indirectpercussion 以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位 其余手指稍微抬起 勿与体表接触 右手指自然弯曲 以中指指端垂直叩之 2 3次 秒 叩后右手立即抬起 每次力量均匀适中 方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 2 五种叩诊特点与临床意义 叩诊音音响音调临床意义鼓音强强生理 胃泡区过清音病理 肺气肿清音生理 正常肺部浊音生理 正常心肺交界病理 肺实变积液实音弱弱生理 实质器官 心 肝 病理 肺实变 积液 四 听诊 Auscultation 广义听诊 包括语音 呼吸声 咳嗽 呃逆 肠鸣音 骨擦音 呻吟 啼哭 呼 尖 叫等身体所能发出的任何声音 狭义听诊 指借助听诊器 听取体内脏器活动发出声音是否正常 1 直接听诊法2 间接听诊法 主要用听诊器 放大作用 听心 肺 腹 血管等声音 方法 视诊 触诊 叩诊 嗅诊 听诊器的介绍 钟型 听取低调声音 如胎心音 膜型 听取高调声音 主动脉瓣关闭不全的杂音听诊 听诊是基本检查法中的重点和难点 需反复实践 方法 视诊 触诊 叩诊 嗅诊 五 嗅诊 olfactoryexamination 以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系 嗅诊来自皮肤 呼吸道 胃肠道 呕吐物 排泄物 分泌物等的气味 方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 呼吸 体温 脉搏 血压四大生命体征监测 一 生命体征 1 体温 Temperature T T 37 3 称发热T 35 称体温过低低热中度热高热超高热37 3 38 39 40 41 生命体征 脉博 呼吸 血压 各种体温表 生命体征 脉博 呼吸 血压 异常脉搏 正常脉搏 Pulse P 60次 分 100次 分 生命体征 异常脉搏的特点与临床意义 体温 呼吸 血压 3 呼吸 Respiration 1 正常R 成人R16 20次 分 新生儿40次 分 2 异常R 频率异常 增快 24次 分 见于高热 甲亢 缺O2 过缓 12次 分 见于颅压高 安眠药中毒 深度异常 呼吸浅快 见于肺气肿 呼吸衰竭 呼吸肌麻痹 呼吸深长 稍快 见于酸中毒 库氏呼吸呼吸深快 过度换气 癔病 急性酒精中毒 节律异常 潮式呼吸 间停呼吸 其他 叹息样呼吸 抽泣样呼吸 点头呼吸 生命体征 体温 脉博 血压 3 呼吸 Respiration R 胸式呼吸腹式呼吸 生命体征 体温 脉博 血压 4 血压 Bloodpressure BP 成人 生命体征 体温 脉博 呼吸 血压 本次课重点学习护理体检的临床意义及方法 如何进行生命体征监测与评估 这是以后进行护理工作的基本功 要求同学熟练掌握对被评估者进行视 触 叩 听诊评估 熟练掌握呼吸 体温 脉搏 血压四大生命体征监测与评估 难点是几种不同的叩诊音的区分 要求掌握呼吸 体温 脉搏 血压评估的临床意义 课后小结 第二节一般状态评估 一般状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主 辅以其他的身体评估的方法 一般状态 性别年龄生命体征发育与体型营养 意识状态面容与表情体位姿势与步态 一 性别 sex 某些疾病对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素 女性病人发生男性化肝硬化 男性乳房女性化和其他第二性征的改变某些疾病对性征的影响性染色体异常对性征的影响 一 性别 sex 各年龄组疾病谱不同儿童 佝偻病 麻疹 白喉青少年 结核 风湿热中老年 肿瘤 心脑血管病 年龄与疾病的预后有关 二 年龄 age 二 年龄 age 注意年龄与某些疾病发生与预后的关系 标志生命活动存在与质量的重要征象 三 生命体征 VitalSign 三 生命体征 vitalsign 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 四 发育与体型 developmenthabitus 发育 体型 是身体发育的形体表现 包括骨骼 肌肉 脂肪的成长与分布状态等 成年人体格发育正常的判断标准两上肢展开的长度 身高胸围 1 2身高坐高 下肢长 四 发育与体型 developmentandhabitus 发育是否正常 异常发育及其临床意义巨人症 gigantism 发育成熟前垂体前叶功能亢进侏儒症 pituitarydwarfism 发育成熟前垂体前叶功能减退呆小症 cretinism 发育成熟前甲状腺功能减退 四 发育与体型 developmentandhabitus 巨人症 侏儒症 体型类型 1 瘦长型 2 矮胖型 3 均称型 五 营养 alimentation 状态 营养中等 营养不良 肥胖 评估方法 交谈 观察 测量皮脂厚度 测量体重 临床意义 1 营养不良 摄食障碍 食管癌 肝病 神经性厌食 消化障碍 胃 肠 胰疾病 消耗增多 甲亢 糖尿病 结核 肿瘤等 恶病质 临床意义 2 营养过度 1 外源性肥胖 饮食 生活方式 精神因素 2 内源性肥胖 内分泌疾病 向心性肥胖 六 意识状态 consciousness 正常人意识清晰 反应敏捷精确 思维活动正常 语言流畅 准确 词能达意 意识障碍的类型嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 深昏迷 谵妄 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水肿面容贫血面容 二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容面具面容苦笑面容 慢性面容 面容苍白或灰暗 多见于消耗性疾病 如严重肺结核 肝硬变等 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 二尖瓣面容两颊紫红 口唇紫绀 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 甲状腺机能亢进面容 眼裂增大 眼球突出 炯炯有光 惊愕兴奋 烦燥易怒 见于甲状腺能亢进症 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 粘液水肿面容 面色苍白 颜面肿胀 表情淡漠 眉 发脱落 反应迟钝 动作缓慢 常见于甲状腺机能减退症 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 肢端肥大症面容 头颅增大 面部变长 下颌增大向前伸 眉及两颧隆起 鼻及颏部肥大 口唇肥厚 牙缝增宽 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 满月面容 面如满月 皮肤发红 常伴有痤疮和毛发增多 见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 见于各种贫血 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 1 自动体位 身体活动自如 不受限制 2 被动体位 不能随意调整体位及移动肢体位置 见于极度衰弱或意识丧失 3 强迫体位 为减轻痛苦 被迫采取的体位 八 体位 1 强迫坐位 端坐呼吸 患者坐于床沿 两手置于膝关节上或扶持闲边 此种坐位可使横膈下降 肺换气量增加 下肢回心血量减少 减轻心脏负荷 见于心力衰竭 支气管哮喘等 常见的强迫体位有以下几种 2 强迫停立位 步行时心前区疼痛突然发作 常被迫立刻战立 并以右手按抚心前区 见于心绞痛 常见的强迫体位有以下几种 3 强迫蹲位 在活动过程中 由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状 见于紫绀型先天性心脏病 4 辗转体位 腹痛发作时 患者辗转反恻 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛 常见的强迫体位有以下几种 5 强迫仰卧位 仰卧 双腿蜷曲以减轻腹肌紧张 见于急性阑尾炎 腹膜炎 常见的强迫体位有以下几种 6 强迫侧卧位 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸 如胸腔积液 肺脓肿等 健侧向下 见于大叶肺炎 气胸等 常见的强迫体位有以下几种 7 强迫俯卧位 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位 见于脊柱疾病 常见的强迫体位有以下几种 8 角弓反张位 头向后仰 胸腹前凸 背过伸 躯干呈弓形 见于破伤风及小儿脑膜炎 常见的强迫体位有以下几种 1 醉酒步态 小脑疾患 酒精中毒步态紊乱 2 共济失调步态 见于脊髓疾病 3 偏瘫步态 见于偏瘫患者 九 步态 gait 4 跨阈步态 行走时将足高抬 骤然落下 见于腓总神经麻痹 5 剪刀步态 两腿交叉呈剪刀状 见于脑性瘫痪和截瘫患者 6 慌张步态 起步后小步急速趋行 身体前倾 见于震颤性麻痹 7 蹒跚步态 见于佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 九 步态 gait 甲减患儿 思考题 1 全身状态检查的内容有哪些 2 临床常见的典型面容有哪些 举例说明 3 何谓被动体位和强迫体位 举例说明 4 临床常见的异常步态有哪些 举例说明 第三节皮肤 浅表淋巴结评估 一 皮肤评估二 浅表淋巴结评估 皮肤的评估 1 颜色2 湿度3 温度4 弹性5 皮疹 6 压疮7 皮肤粘膜出血8 蜘蛛痣9 水肿 颜色 中国人正常皮肤颜色微黄透红 异常皮肤颜色 1 苍白2 发红3 发绀4 黄疸5 色素沉着6 色素脱失 长期服用阿的平 呋喃类药物也可使皮肤黄染 严重者甚至巩膜黄染 以角膜缘周围最明显 疾病见于肝 胆疾病 溶血性疾病 黄疸 胡罗卜素在血中含量增多 超过250mg 100ml 也可使皮肤黄染 但仅限于手掌 足底皮肤 一般不致使巩膜黄染 颜色 色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退 肝硬化 颜色 色素脱失 由于酪氨酸酶缺乏见于白癜 白班和白化症 颜色 弹性 与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关 儿童 青年人弹性好 中年以后弹性减低 老年人弹性差 评估方法 皮疹 skineruption 皮疹的种类很多 如斑疹 丘疹 斑丘疹 疱疹 脓疱疹等 各种疾病的皮疹其形态 大小 部位及持续时间各不相同 评估方法 仔细观察和记录其出现和消失的事件 发展顺序 分布位置 颜色 形态大小 压之是否褪色 平坦或隆起 有无瘙痒 脱屑等 1 斑疹局部皮肤发红 界限分明 不隆起皮面 见于斑疹伤寒 风湿性多形红斑或麻疹 常见皮疹 2 玫瑰疹直径2 3mm的淡红色的斑疹 压之退色 多发生在胸腹部皮肤 分批出现 持3 5天消退 常见于伤寒 常见皮疹 3 丘疹局部皮肤发红 且隆起于皮面 可见于药物疹 麻疹 猩红热 湿疹等 常见皮疹 4 斑丘疹隆起的丘疹伴有周围皮肤发红 可见于风疹 猩红热 药物疹 斑疹伤寒等 常见皮疹 5 荨麻疹 又称风疹块皮肤暂时性的水肿隆起 形状大小不等 发生快 消退亦快 有奇痒 见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起 常见皮疹 1 瘀点 2 紫癜 3 瘀斑 4 血肿 皮下 粘膜出血 皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点 压之是否褪色 蜘蛛痣 spiderangioma 蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成 形状如蜘蛛而得名 通常出现于上腔静脉分布的区域 如手 面颈部 前胸部及肩部等处 二 浅表淋巴结 健康人表浅淋巴结很小 直径不超过1厘米 质地柔软 表面光滑 不易触及 无压痛与毗邻组织无粘连 头颈部 腋窝 滑车上 腘窝 腹股沟 浅表淋巴结的分布 正常情况下直径多在0 2 0 5cm之间 浅表淋巴结检查方法 触诊 单手或双手 尽量使局部皮肤放松 记录淋巴结的大小 质地 压痛 活动度 局部皮肤有无红肿破溃 检查顺序耳前 耳后 乳突 枕后 颈后三角 颈前三角 颌下 颏下 锁骨上窝 腋窝 顶部 后壁 内侧 前侧 外侧 滑车上 腹股沟 腘窝 淋巴结肿大记录的内容 部位 大小 数目 质地 压痛 活动度 粘连 局部皮肤 红肿 瘢痕 瘘管 临床意义 一 局限性淋巴结肿大 二 全身性淋巴结肿大 临床意义 一 局限性淋巴结肿大1 非特异性淋巴结炎2 淋巴结结核3 恶性肿瘤的淋巴结转移 二 全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结 大小不等 无粘连 常见于淋巴结细胞白血病 淋巴瘤 传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等 临床意义 质地柔软 有压痛 表面光滑无粘连 慢性期则质地较硬 疼痛轻微 临床意义 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 颈部血管周围 大小不等 质稍硬 可有粘连性 临床意义 恶性肿瘤的淋巴结转移胃癌 左锁骨上淋巴结肺癌 右锁骨上淋巴结 腋下鼻咽癌 颈深上淋巴结乳腺癌 腋下 锁骨上转移的淋巴结质地坚硬 无压痛 易粘连而固定 临床意义 面部眼耳鼻口腮腺 颈部颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管 头部头发头皮头颅头部的异常运动 第四节头部 面部和颈部评估 头发 hair 头皮头颅头部的异常运动 头部评估 1 头发粘液性水肿及抗癌药物 弥漫性脱发脂溢性皮炎 头顶部局限性脱发神经营养障碍 常致斑秃麻风 梅毒 眉毛与头发同时脱落内分泌疾病 席汉综合征 眉毛 头发脱落 同时有腋毛 阴毛的脱落 脱发 毛发增多 头部 2 头皮观察头皮颜色 有无头皮屑 头癣 炎症 外伤及疤痕等 头部 3 头颅 skull 注意大小 形状 头发 运动异常和小儿的前囱情况大脑发育不全的小儿头颅较小脑积水小儿呈大头畸形方形头多见于小儿佝偻病 头部 双眼睑下垂见于重症肌无力 先天性上睑下垂 方颅 巨颅 4 头部的异常运动 主要通过视诊 头部活动受限 颈椎疾病头部不随意颤动 震颤麻痹与颈动脉搏动一致的点头运动 严重主动脉瓣关闭不全 头部 眼耳鼻口腮腺 面部评估 眼 1 眼眉2 眼睑3 结膜4 巩膜5 角膜 6 虹膜7 瞳孔8 眼球9 视力10 眼压 面部 1 眼眉 eyebrow 眉毛脱落见于麻风 垂体前叶功能减退症 席汉底综合症 二期梅毒 粘液水肿等 眼 2 眼睑 eyelids 睑内翻 见于沙眼上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿有无包块 压痛和倒睫 眼 双侧眼睑闭合障碍见于甲亢 眼睑水肿 3 结膜 发红 见于结膜炎 角膜炎苍白 见于贫血发黄 见于黄疸颗粒与滤泡 见于沙眼出血 见于出血性疾病及严重感染 眼 结膜充血 结膜出血 4 巩膜 不透明 为瓷白色 黄疸时 黄染明显 眼 5 角膜 眼 评估方法 角膜斜方照射内容 光泽透明度有无异常 云翳 白斑 溃疡 软化及新生血管 异常物质沉积 眼 5 角膜 角膜白斑 角膜周围血管增生 见于严重沙眼 老年环 是类脂质沉积的结果 凯 佛环 见于肝豆状核变性 Wilson sdisease 6 虹膜 眼 视诊内容颜色形状纹理清晰度纹理模糊或消失 炎症 水肿形态异常 虹膜粘连 外伤 眼 6 虹膜 7 瞳孔 眼 瞳孔 pupil 的检查 大小形状对光反射集合反射 眼 瞳孔的大小 正常直径 2 5mm 双侧等大描写常用词 针尖状缩小 6mm 眼 生理情况年龄因素 婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素 黑暗处较小精神因素 兴奋时较大 瞳孔的大小 眼 瞳孔的大小 针尖样瞳孔虹膜炎中毒 有机磷农药及毒蕈中毒 药物过量 吗啡 氯丙嗪 毛果芸香碱 桥脑出血瞳孔扩大外伤青光眼绝对期药物过量 阿托品 可卡因 视神经萎缩 完全失明 眼 瞳孔的大小 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失 濒死状态的表现瞳孔不等大 且变化不定 可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清 中脑损害有关 眼 瞳孔的形状 双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔 青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则 见于虹膜粘连 眼 瞳孔的检查 对光反射 直接对光反射间接对光反射描述词 迅速 迟钝 消失瞳孔对光反射迟钝或消失 昏迷病人 眼 直接对光反射 间接对光反射 瞳孔的检查 集合反射 方法正常结果 双眼球内聚 瞳孔缩小集合反射消失 动眼神经功能损害 睫状肌和双眼内直肌麻痹 眼 8 眼球 眼球下陷双侧眼球下陷见于严重脱水单侧眼球下陷见于霍纳综合征眼球突出单侧眼球突出 局部炎症或眶内占位性病变引起双侧眼球突出 见于甲亢 眼 眼球运动 左上 左 左下 右上 右 右下 眼 眼球运动 检查注意距离 40cm左右动作不要过快 注意适当停顿 观察有无眼球震颤眼球运动障碍眼球外肌损伤动眼 滑车 外展3对脑神经中任何一对病变眼球震颤 眼 9 视力 用视力表评估 眼 10 眼压 可用指压法和眼压计测量 眼压增高 颅内高压 青光眼等 眼压降低 严重脱水 眼球萎缩 眼 耳 1 外耳 耳廓外耳道2 乳突3 听力 面部 耳廓 方法 视诊 触诊内容外形 大小 对称畸形 肿块 结节 皮肤损害牵拉和触诊外耳道引起疼痛 炎症 外耳道 有无畸形 红肿 分泌物和异物 1 外耳 耳 痛风病人的外耳道结节 外耳道闭锁 2 乳突 乳突炎 3 听力 嘀哒表或捻指声法音叉测试法 耳 鼻 1 鼻的外观2 鼻腔3 鼻窦 面部 1 鼻的外观 蝶形红斑 见于系统性红斑狼疮酒渣鼻蛙状鼻 见于鼻息肉患者鞍鼻 见于鼻骨骨折 先天性梅毒 鼻骨发育不良 麻风 鼻 鼻粘膜颜色分泌物鼻甲 有无充血 水肿 肥厚或萎缩鼻中隔 有无偏曲 穿孔鼻腔内有无异物 鼻息肉或肿瘤 鼻 口 1 口唇2 口腔内组织和器官3 口腔气味 面部 1 口唇 口唇颜色苍白见于贫血 虚脱 休克及主动脉瓣关闭不全发绀见于心 肺功能不全 发绀型先天性心脏病樱桃红 阿司匹林或一氧化碳中毒深红 急性发热性疾病单纯疱疹又称唇疱疹口唇干燥皲裂 严重脱水口角糜烂 皲裂伴疼痛 核黄素缺乏症畸形 口 2 口腔内组织和器官 口腔粘膜牙齿牙龈舌咽及扁桃体 口 口腔粘膜 正常人粘膜平滑 潮湿 呈粉红色 斑片状蓝黑色色素沉着 肾上腺皮质功能低下者鹅口疮 真菌感染引起麻疹粘膜斑 koplikspots 第1 2磨牙的颊粘膜