实习小讲座：肠梗阻的诊疗

,肠 梗 阻 的 诊 疗Diagnosis and Treatment of intestinal obstruction,病例简介,崔XX，男，69岁。因“下腹痛20余天，再发2天”入院。现病史：患者约20余天前无明显诱因出现下腹痛，为阵发性绞痛，伴腹胀，并停止排气、排便，无恶心、呕吐，到当地医院就诊，拟“肠梗阻” 予胃肠减压、灌肠等治疗后症状缓解。2天前患者在食用山药、鸡蛋并自行服用泻药（具体不详）后再次出现腹痛，左下腹为著，仍为阵发性绞痛，并伴有腹胀及停止排气、排便，无恶心、呕吐。近2月来体重减少5kg。,病例简介,既往史：30余年前因阑尾炎行阑尾切除术；10年前因胃溃疡行胃大部切除术；8年前因双侧斜疝行双侧腹股沟疝修补术；白癜风病史5年；发现肝多发囊肿、肾囊肿4年；结肠炎病史1年。个人史、婚育史及家族史均无特殊。,体格检查：望：腹膨隆，上腹正中及双侧下腹部见陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波。触：腹肌稍紧，下腹压痛（+），反跳痛（-）。叩：肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。听：肠鸣音亢进，约8次/分，未闻及血管杂音。,考虑诊断是什么？1.肠梗阻:任何原因引起的肠内容通过障碍。2.肠梗阻类型:（1）病因分类：机械性、动力性、血运性、假性（2）肠壁有无血运障碍分类：单纯性、绞窄性（3）梗阻部位分类：高位（空）、低位（回）、结肠（4）梗阻程度分类：完全性、不全性；急性、慢性,注意事项1.是否是肠梗阻2.机械性还是动力性3.单纯性还是绞窄性4.高位还是低位5.完全性还是不全性6.明确病因（并鉴别诊断）,绞窄性肠梗阻（1）发作急，初始为持续性或阵发性加重间持续（2）病情发展快，早期出现休克或抗休克治疗不明显（3）有腹膜炎表现（4）腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的肿块（5）呕吐物、胃肠减压液、肛门排除物或腹腔穿刺液为血性（6）腹部X线检查见孤立肠襻（7）经积极非手术治疗症状、体征无明显改善,辅助检查影像学检查：腹部立位片，CT，彩超，消化道造影，内镜等实验室检查：血常规，生化，肿瘤学指标，D-二聚体，凝血功能等,影像学检查,实验室检查,血常规：WBC 4.37x 109/L，NEU% 60.8，RBC 5.0x1012/L，Hb 110g/LD-二聚体：（-）生化：Ca 1.94mmol/L，Na 134.2mmol/L，AMY 28U/L肿瘤学指标：CEA 6.24ng/ml,初步诊断及鉴别,初步诊断: 肠梗阻类型：机械性，单纯性，低位，完全性，肿瘤占位性病变所致可能性大鉴别：粘连性，肠扭转，肠套叠，肠系膜血管缺血性疾病,初步诊断及鉴别,治疗,1.基础治疗（1）胃肠减压：胃，小肠减压管，肠梗阻导管（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：平衡盐，电解质补充，血浆等（3）抗感染：广谱及抗厌氧菌（头孢类+甲硝唑/奥硝唑等）（4）抑酸/抑分泌：制酸药，生长抑素等（5）解痉，镇痛：遵循急腹症治疗原则,治疗,2.手术治疗（1）单纯解除梗阻：粘连松解，切开取石等（2）肠段切除：注意判断肠管生机（3）肠短路吻合术：梗阻部位切除困难（4）肠造口或外置术：病情复杂/情况差，低位梗阻,手术方式,本例患者术中所见及处理,术后诊断,术后诊断：乙状结肠癌并梗阻（T4N1M0, II