幼特发性关节炎

幼年特发性关节炎juvenile idiopathic arthritis, JIA,一.定义,16岁以前起病，持续6周或6周以上的单关节炎或多关节炎(关节炎定义为关节肿胀积液，或存在下列体征中的两项或两项以上： 活动受限；关节触痛；关节活动时疼痛； 关节表面皮温增高)，并除外其他疾病所致。每一类型的JIA都需要除外其他可能的疾病。这一分类方法以主要的临床实验室特征为基础，定义了特发性的儿童时期关节炎的不同类型。,二.发展史与流行病学,1864年 Cornil：首次报告了1例JRA （12岁）1890年Diament fenges：38例JRA。特征：急，大关节受累，伴有生长障碍，预后较好。 1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 1924年：命名Stills，急性起病，全身型,1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染+变态反应炎症 1973年：变应性亚败血症正式命名为Stills病1987年：美国风湿病学会ACR提出幼年类风湿性关节炎的分类标准1989年重新修订2001年：国际风湿病联盟儿科委员会统称为幼年性特发性关节炎（JIA）,发病率：美国 1213.9/10万人英国 10/10万芬兰 9.2/10万瑞典 12/10万人中国 无详细流行病学资料,三.病因和发病机制,感染因素： 支原体、衣原体、风疹、柯萨齐、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒19; JIA患儿血清、关节滑膜中均找到病毒DNA、抗体，补体下降-参与、加重多关节型JIA的病情，成为难治性JIA 支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因 免疫因素遗传因素,三.病因和发病机制,感染因素免疫因素 外来抗原（感染性微生物 ）抗原 内源抗原（变性IgG、胶原蛋白 ） 体液：少关节ANA（+） 全身 多关节型RF（+） 异常免疫反应 细胞：T细胞 局部 细胞及细胞因子（Th1）遗传因素,三.病因和发病机制,感染因素免疫因素遗传因素：未完全明确 易感人群： HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全 身型,四.病理,一、关节炎 关节以慢性非化脓性滑膜炎为特征：滑膜充血水肿、淋巴和浆细胞侵润，关节腔内液体增多，形成关节积液。以后滑膜增厚呈绒毛状向关节腔突起，形成血管翳。软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引起关节强直、畸形或脱位。,病理,二. 血管炎:1. 类风湿血管炎主要累及肢体周围神经及内脏,表现为血管内皮增生管壁增厚管腔狭窄,最后管腔闭塞。2. 类风湿结节多出现于关节伸侧的皮下。,五.临床表现,全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型、扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎,（一）全身型（SOJIA),定义为关节炎伴随全身临床症状，典型的弛张热，每日高峰超过39或更高，持续时间超过2周，至少合并以下症状之一：易消散的皮疹、淋巴结肿大、多浆膜炎或肝脾肿大。SOJIA可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见，无明显性别差异。SOJIA的发病率大约是1010万，约占JIA患儿的10。本型的特点为起病多急骤，伴有明显的全身症状。,临床表现:发热、皮疹、关节痛（炎）、肝脾及淋巴结肿大、胸膜炎及心包炎、神经系统症状。SOJIA主要以弛张高热、随体温升降而隐现的皮疹和关节炎为特征，但是部分临床表现不典型或经过不规律治疗的患儿可能无典型的弛张高热、皮疹甚至关节炎，而表现为长期慢性发热、肝脾淋巴结肿大、浆膜炎和神经系统病变等。,实验室检查：目前SOJIA无特异性的实验室检查，但仍可表现以下异常，如：白细胞总数和中性细胞分类明显升高， 白细胞总数可高达(3O50)109L，并有核左移； 中等度低色素、正常红细胞性贫血；血小板增高。CRP、ESR明显增高。重症患儿可有肝酶异常、血清铁蛋白增高、凝血功能异常，并伴有多克隆高球蛋白血症。通过骨髓穿刺等其他实验室检查，排除其他疾病。,上述临床表现均无特异性，可以出现在各种感染性疾病如细菌、EB病毒、寄生虫和布氏杆菌等病原感染和非感染性疾病中，如血液系统恶性淋巴瘤、白血病、恶性网状细胞病和其他结缔组织病如系统性红斑狼疮中，临床医生在诊断过程中需完善大量相关辅助检查、认真查体和仔细观察病情变化并行全面地鉴别诊断方有可能确诊。,应排除下列情况： 银屑病或患者或一级亲属有银屑病病史； 6岁、HLA B27阳性的男性关节炎患者；患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎， 或一级亲属中有上述疾病之一； 至少2次类风湿因子IgM阳性，两次间隔至少3个月。,（二）多关节型-RF阴性,定义：发病最初6个月5个关节受累，RF阴性。关节炎起病隐匿，受累关节呈对称性或非对称性分布，可同时累及大小关节。典型病例的小关节滑膜炎与成人类风湿关节炎的区别在于幼年起病时近端指间关节而并非掌指关节最易受累。颈椎及下颌关节常易累及。抗核抗体阳性的患儿中，年龄6岁、Hl B27阳性的男性关节炎患儿； 患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎， 或一级亲属中有上述疾病之一； 至少2次类风湿因子IgM 阳性，两次间隔至少3个月； 有全身型JIA表现。,（三）多关节型-RF阳性,定义：发病最初6个月5个关节受累，RF阳性。类风湿因子阳性型占JIA的5 10。更多见于女性患儿，研究表明男女比例为57：128。关节症状较RF阴性重，后期可侵犯髋关节。晚期出现关节强直、变形，肌肉萎缩。,典型的关节症状表现为渐进性、对称性的多关节受累，多累及手部的小关节， 如近端指间关节、掌指关节、腕关节；关节受累情况与成人类风湿关节炎相似。儿童通常表现为30个以上的关节受累。病初可能伴有低热，此类发热与全身型JIA 明显不同。类风湿因子阳性型患儿可发生Felty综合征(脾大伴白细胞减少)。约lO的患儿可出现类风湿结节，常见于肘关节周围。葡萄膜炎少见。本型关节症状较重，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。,实验室检查：多有急性期反应物增加及贫血(正细胞正色素性贫血)。较少患儿有ANA 阳性。间隔3个月的2次RF检测阳性。与成人类风湿性关节炎相似，RF的检测包括IgG和IgM抗体。此类患儿的抗CCP抗体更具特异性，它与关节破坏相关。诊断依据下列标准：起病年龄6周。发病最初6个月，受累关节 5个，RF阳性。,尚需除外下列情况：银屑病或患儿或一级亲属有银屑病病史；6岁、Hl B27阳性的男性关节炎患儿；患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎， 或一级亲属中有上述疾病之一； 至少2次类风湿因子IgM 阳性，两次间隔至少3个月； 有全身型JIA表现。,（四） 少关节型,定义：发病最初6个月受累关节4个。持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累4个；扩展型少关节型JIA：发病后6个月发展成关节受累4个幼年女孩多见。病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称性；反复发作，很少致残；2030%有慢性虹膜睫状体炎，可失明。全身症状轻微。,实验室检查:约50 70的少关节型患儿抗核抗体(ANA)检测可呈阳性，滴度波动在l：401：320。在幼年发病的女孩中ANA 性出现的频率更高。CRP或ESR轻到中度的升高，ESR的明显升高预示疾病可进展为扩展型J1A少数 病例可有轻度的贫血,尚需除外下列情况：银屑病或患儿或一级亲属有银屑病病史；6岁、Hl B27阳性的男性关节炎患儿；患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎， 或一级亲属中有上述疾病之一； 至少2次类风湿因子IgM 阳性，两次间隔至少3个月； 有全身型JIA表现。,（五）与附着点炎症相关的关节炎,定义：关节炎合并附着点炎症，伴一下情况至少2项： 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病； HIJAB27阳性， 6岁以后发病的男性关节炎患儿； 急性(症状性)前葡萄膜炎； 一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。,临床表现,男孩多见，6岁以上起病；四肢大关节受累多见；骶髂关节炎多于起病后数月至数年出现，表现为腰部疼痛，可放射到臀部和大腿，局部压痛，随病情发展，胸腰椎，使整个脊柱呈强直状。反复发作急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛；HLA-B27阳性占90%，有家族史。,实验室检查：尽管在80 90的本型患儿可检测到HLA-B27，并有助于明确诊断，但本型目前尚无特异性实验室检查手段。血沉可轻度或显著增快， 可伴轻度贫血。RF阴性，ANA可阳性。超声可检查附着点炎。早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定。CT、MR1分辨率高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于骶髂关节炎的早期诊断。,应排除下列情况：银屑病患者两次类风湿因子阳性，间隔3个月全身型JIA,（六）银屑病性关节炎,定义：1个或多个关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：指趾炎；指甲凹陷或脱离；家族一级亲属有银屑病。儿童罕见，关节炎可发生于银屑病之前或数月、数年后，常不对称性。,临床表现：关节炎多为非对称性分布，大小关节均可受累(大关节通常为膝关节和踝关节)，典型症状为指趾炎，足趾较手指及远端指间关节更为显著。受累关节总数局限， 多发生于少关节型患儿。15的银屑病性JIA患儿可发生葡萄膜炎。实验室检查：银屑病性关节炎患儿的血沉、CRP、血小板可能轻度升高， 同时伴慢性疾病引起的轻度贫血。约50 的患儿ANA阳性。RF检测为阴性。,应排除下列疾病：6岁以上HLA-B27阳性男性患者；家族一级亲属有HLA-B27相关疾病；两次类风湿因子阳性，两次间隔3个月；全身型JIA,（七）未定类的JIA,不符合上述任何一项或符合上述两项的关节炎,七. 诊断,发病年龄16岁。1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀或积液，病程在6周以上。根据最初6个月的临床表现确定临床类型：多关节型、少关节型、全身型等。除外其他疾病。,鉴别诊断,全身型应与败血症鉴别感染性关节炎风湿性关节炎继发性关节炎,八. 治疗,无特效治疗目 的：控制病变活动，减轻和消除关节和肿胀预防感染和关节炎加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活劳动能力,（一）一般治疗,急性发作期：卧床休息，固定炎症关节，防止畸形平时适当活动，体育疗法和物理治疗，防治肌肉萎缩和关节挛缩。心理治疗，增强战胜疾病的信心。,（二）药物治疗,1.非甾体抗炎药：阿斯匹林6090mg/kgNaproxen(萘普生) 1520mg/kg/d BidIbuprofen（布洛芬） 3545mg/kg/d qidIndomethacin（消炎痛）12 mg/kg/d Tid Diclofenac（扶他林） 23 mg/kg/d qidPiroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/kg/d qd,2.缓解病情的药物：作用缓慢，需数周至数月才见效，且毒性较大。羟氯喹金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金肌注。对JRA长期效好不良反应：皮疹、血、尿常规改变，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反应为胃不适和血像改变。青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加一次剂量，3月起效，症状控制减量维持，可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像改变。,3、糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量 和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待NSARD发挥作用减 量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、 溶血、虹膜炎等可大剂量使用。银屑病性关节炎：不主张应用,4、免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA。药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑嘌呤 MTX：疗效肯定，每周1次，口服46周起效。不良反应为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损害等。,5、生物制剂TNF-抑制剂(Etanercept依那西普，商品名：恩利， 国产产品为益赛普，Adalimumab阿达木单抗， 商品名： 修美乐)可以用于SOJIA，但对于SOJIA来说，该类药物抑制炎症发应的作用稍差，而改