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文档简介

病史采集及西医临床答辩指导 吉林职工医科大学临床教研室李国田 1 病史采集步骤 阅读理解分析所给简要病史简要病史中所给要素包括姓名 性别 年龄 职业 主诉 主要症状及其持续时间 初步考虑最可能的诊断是什么 2 根据住院病历要求 回答应如何询问该患者的现病史及相关病史 3 1 采集现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 起病情况 包括起病时间 原因 诱因以及起病急缓 4 主要症状特点 包括主要症状的部位 性质 持续时间和程度 加重及缓解的因素 症状发生有无规律性 5 伴随症状 包括必要的阴性症状 这是鉴别诊断的依据 6 2 病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 7 3 诊疗经过 病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有 做过何种检查 结果如何 用过何种药物 剂量 疗程和疗效如何 8 4 一般情况 病后的饮食 睡眠 体重 体力 大小便及精神状态有无改变 9 2 相关病史 1 药物过敏史 2 与该病有关的其他疾病史 3 手术外伤史 4 个人史 家族史等 5 需要与该病鉴别的疾病有哪些 10 问诊中一定要条理性强 想好了再写 不要过后再乱加 否则会失分 11 围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的 但还是有倾向性的 12 24岁女发热咳血结核的可能性较大 45岁男发热咳血则考虑为肺癌可能性 13 熟悉每一个常见病的主要症状及其特点和可能的伴随症状 诊断手段 治疗措施 是写好病史不可缺少的 14 各系统疾病常见症状 呼吸系统疾病症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 发绀 咯血 胸痛 发热 盗汗 15 循环系统疾病症状 心悸 呼吸困难 水肿 少尿 发绀 咯血 胸痛 头痛 头昏 眩晕 晕厥 抽搐 16 消化系统疾病症状 发热 吞咽困难 反酸 反食 嗳气 烧心感 胸痛 食欲不振 厌食 恶心与呕吐 呕血 黑便及便血 早饱 腹胀 腹痛 腹泻 里急后重 便秘 黄疸 17 泌尿系统疾病症状 发热 水肿 少尿 多尿 高血压 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 肾区疼痛与肾绞痛 血尿 18 血液系统疾病症状 皮肤黏膜苍白 贫血 感染 发热 出血点 紫癜 淤斑 血肿 黄疸 心悸 呼吸困难 19 内分泌与代谢系统疾病症状 烦渴 多饮 多食 多尿 消瘦 心悸 多汗 20 神经系统系统疾病症状 头痛 头晕 眩晕 失眠 呕吐 惊厥 意识障碍 失语 抽搐 共济失调 肢体运动障碍 感觉障碍 21 西医临床答辩 疾病的诊断要点 1 病史发病的急缓 病因 诱因 年龄 性别 季节 地区性 流行性 传染性2 主要症状及其特点 伴随症状有哪些 3 体征特征4 实验室检查与辅助检查结果5 并发症 22 疾病的治疗原则 发作期治疗1 一般治疗2 对因治疗 特殊治疗 3 支持 对症治疗4 并发症的治疗缓解期治疗外科治疗 23 几点提示 掌握正确的学习方法 技巧 学会学习 刻苦努力 积累
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