烧伤护理常规-正文.doc

烧伤护理常规烧伤是由热力、电、化学物质、放射性物质对皮肤造成的损害，可深达肌肉、骨骼、内脏，甚至可危及生命。第一节 病区消毒隔离及常用物品消毒方法医院是病原菌、微生物集中的场所，预防感染的最重要措施是病房的消毒隔离。烧伤病房由于细菌密度大，病人全身抵抗力低下，易感性较高。建立严格的消毒隔离制度，防止烧伤病人创面感染及院内交叉感染非常重要。认真做好病区的清洁、消毒，是减少或杀灭物体表面的细菌，切断细菌传播途径的有效方法。一、烧伤病房消毒隔离制度1工作人员进入病房必须穿戴工作衣、帽，戴口罩，换鞋，着装整洁。2诊疗工作前后，接触不同病人均应洗手，无菌操作时，应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。每月对医护人员的手进行一次细菌学调查。3严格探视制度。重病区（严密隔离区）探视2次/周（周二、周五下午14:30-15:30）,每次一人。探视人员进室时需要换鞋，戴口罩、帽子，以减少人员流动，降低空气中细菌量，减少污染。4重病区地面、台面消毒 每日用0.5含氯制剂及清水早晚各拖地1次，轻病区每日用0.5含氯制剂及清水各拖地1次；物品表面每日用0.5含氯制剂擦拭一次。5各治疗室、换药室每晚22:00至24:00用紫外线消毒1小时。6房间消毒 重病区留一备用房间作为消毒轮换间，房间的熏蒸消毒应每周1次，轻病区每月消毒2次。空气消毒用过氧乙酸，具体方法如下：将房间密闭，用过氧乙酸溶液加热蒸发进行熏蒸。对细菌繁殖体用药量为1g/m3，熏蒸60min；对细菌芽孢为3g/m3，熏蒸90min。熏蒸时，室温保持在18以上，相对湿度70%90%。7浸浴缸消毒 每次用完后立即用1含氯制剂清洗浴缸，再用术必泰50100ml从上到下喷洒，15分钟后备用。二、常用物品消毒方法1病人用物品的消毒(1)大纱布、大纱垫、翻身床套洗净，高压灭菌。(2)翻身床 每位病人使用完，清水清洗后用75%酒精擦拭消毒。(3)海绵垫为一次性用物，专人专用。(4)大小便器每人固定，使用后用0.5含氯制剂浸泡30-60min。也可使用一次性便器。2体温计清洁消毒方法。用有盖盒2个（1盒盛0.1过氧乙酸溶液，1盒盛凉开水）。将体温计浸泡于第1盒1过氧乙酸溶液30min后，再取出放入第2盒的凉开水中洗净擦干待用。浸泡液每日更换1次。体温计每月校正一次(40水中放置3min)。3各种管道（如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道及湿化器等器材）应专人专用，连续使用时，必须每日消毒（用0.5含氯制剂浸泡30min后冲洗晾干备用）。用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶内装灭菌水。4使用后的非一次性物品 胃管、肛管等应进行初步处理，清洗后分类浸泡于0.5含氯制剂溶液中，由供应室回收后清洗高压灭菌。消毒液每日更换一次。换药碗、剪刀、镊子用后直接浸泡于清水中，供应室集中回收清洗。5无菌物品一人一用一灭菌。6抽出的药液、开启的静脉注射用无菌液体需注明时间,启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，最好采用小包装。7碘酒、酒精瓶容器每周灭菌2次（周一、周四上午）。安尔碘应注明开瓶日期，开瓶后4872h内有效。胰岛素注明开瓶日期，开瓶后1月内有效。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。8治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手清洁剂。9非一次性服药杯使用后，每日下午发药后应洗净，并用75%乙醇擦拭晾干，放回原处备用。血压计袖带如血渍，用1含氯制剂清洗干净，晾干备用，如无血渍，每周用肥皂清洗干净备用。10各种注射前后用快速手消毒剂喷手。止血带一人一根，用后集中放置于容器中，由供应室回收消毒。11坚持一床一巾一抹布。病床应湿式清扫，床头柜用0.5含氯制剂擦拭。出院、转科或死亡后的床单位必须进行终末消毒处理。12拖把专用。治疗室、配餐室、病室、卫生间等应分别设置专用拖布，标记明确，拖洗工具使用后应分开消毒、洗净，再悬挂晾干。13厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离。用过的器械、被服，住过的房间，应进行严格终末消毒处理；用过的敷料、棉球等不得进入换药室。应单独收集并焚烧。14浸浴室每周五晚上用过氧乙酸进行空气消毒。27第二节 入院急诊护理烧伤病人入院处理是否及时、有序，是反映烧伤病区护理工作整体水平的重要指标，它是病房面向社会的一个重要窗口。一、入院前准备当接到病人入院的通知时，护士首先应简要了解病人的人数、性别、年龄、受伤时间、烧伤面积、部位及烧伤轻、重程度。根据了解的情况准备房间及用物。1根据烧伤面积大小、深度准备不同的房间(1)烧伤面积50%或度烧伤面积30%的病人，又无合并伤者，住两人或两人以上的房间。(2)烧伤面积为50%69%或度烧伤面积30%49%者，住单人或两人房间。(3)烧伤面积70%或度烧伤面积50%者，或第2条中有严重合并伤者住单人房间。2根据受伤时间、烧伤部位及严重程度准备用物重度烧伤及有严重合并伤病人的用物准备。烧伤后48小时内入院的病人：监测生命体征的物品；维持腔道通畅的物品：维持气道通畅的氧气装置和气管切开包、气管导管、负压吸引器、吸痰管；维持循环系统功能的输液装置、套管针和5%葡萄糖氯化钠溶液等；观察肾脏功能的导尿装置及气囊尿管。记录生命体征变化的各种记录单。其他物品如床上铺好无菌纱垫，约束病人四肢用的绷带、纱布。清理病人毛发的用具等。烧伤后48小时后入院的病人：准备同48h内入院的病人。准备好翻身床及翻身床上用物。一般烧伤病人物品准备：准备好输液用物、留置针和5%葡萄糖氯化钠溶液。床上铺好无菌纱垫。3调节室温3032 大面积烧伤、躯干、头面部及会阴部烧伤的病人，入院后创面采用暴露疗法，在病人入院前应将温度调至3032。特别是冬季，更应注意室温的保持，以减少病人入院时暴露创面而引起的血管收缩，影响下一步输液、抗休克的治疗。4报告医生即将收治病人。二、入院时的护理(一)处置1进行卫生整顿，在处置室除去烧焦或污染的衣服、敷料；头面部烧伤病人剃去头发，会阴部、双大腿烧伤或需要导尿的病人剃除阴毛；未发生休克的中、小面积烧伤病人，创面污染重时应行清创处理；烧伤休克期后的转入病人，在病情许可的情况下，也应先清洁创面后，再将病人移至铺有无菌纱垫的病床上。2大面积烧伤或发生休克者首先应建立双静脉通道，为保证输液通畅，输液针可选择20-22G的留置针。3安置好各种监测仪器，测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、心率、呼吸、瞳孔的变化。病情不允许测身高、体重者，可向病人或家属及随行人员询问。4吸氧。5留置导尿管。6询问病人或家属过敏史后做青霉素、破伤风抗毒素皮试。7抽血急诊查生化、常规、血型、血气分析。(二)了解1详细询问受伤原因、经过及受伤的处理过程。2了解病人的文化程度、生活习惯、性格，既往病史，有无慢性疾病，药物过敏史。询问伤前的身高、体重。3了解病人此次住院对护理的要求。4病情轻的可直接与病人及家属沟通，进行入院指导，以及希望护患双方配合的问题；病情重的病人，应向家属及陪同人员交代探视制度，病人治疗、心理、饮食方面需要配合的问题等。(三)记录1详细记录入院时的生命体征及临床表现。2简明扼要记录受伤史及受伤后院外的处置。3按时记录入院后的各种治疗、护理及处置。4准确记录病人的出入量及异常检验结果。交待下一班应做的治疗及应注意观察的重点内容。第三节 休克期的护理一、一般护理1保持室温在3032，相对湿度40%。2采用去枕平卧法，保持呼吸道通畅。3保持各种管道通畅。二、正确输液严重烧伤病人，应在短时间内补足丢失的液体量：1按医嘱补液 有双静脉通道的病人，一条静脉通道输胶体，另一条静脉通道输电解质溶液和水分。无双通道的病人输液应按照胶体、电解质、水分三者交替输入，同种性质的液体不能连续长时间输入，特别是不宜短时间内输入大量水分。2早期快速补液 大面积烧伤病人入院前未补液或补液不足，有休克现象者，入院时，可采用快速补液法，在短期内补足液体，使血压、心率、尿量升至基本正常的水平。3根据尿量调节输液速度 成人按每小时每公斤体重尿量0.5-1.0ml，当每小时尿量50%则按50%计算。第三军医大学营养公式：烧伤成人每天kJ4184kJ(1000Kcal) 体表面积(m2)+104.6kJ(25Kcal)烧伤面积。体表面积(m2)=(身高-0.6)l.5，其中身高单位为米(m)。此公式因较符合中国国情，近年临床应用较多。(二)营养补充方法及护理营养补充方法分肠内营养支持（口服、鼻饲）及肠外营养支持（静脉高价营养） 1口服法及护理 此法方便、经济、营养素组成齐全，可增进食欲，适合肠鸣音恢复，无治疗及其它禁忌症者。 烧伤后早期肠道营养可以减少烧伤病人的并发症，改善伤后营养状态。早期肠道营养的时间一般认为在伤后24小时内。 饮食据病情需要调节，一般开始予流质，由少到多，以后据病情逐渐恢复正常饮食。根据食欲和胃肠功能调节。尽量符合病人口味习惯。 做好病人心理护理，取得其配合，同时观察全身营养状况，注意口腔护理。 2鼻饲法及护理 适用于严重烧伤，口服已不能满足营养需要，如头面烧伤，张口困难，吞咽困难，气管切开，厌食者。饮食选用流质，混合奶或要素饮食，温度37-38。 方法：开始浓度低，量少，成人40-50ml/小时,据胃肠功能情况，由稀到浓，由少到多，不超过100-150 ml/小时，用喂食磅均匀输注较好；停用时，逐步减少，防止低血糖。注入饮食之间适当加入水稀释，饮食应等渗或接近等渗，以防“鼻饲综合征”，即高渗性脱水。 严格无菌操作；管饲食物温度，冬天38左右，夏天34左右；备用食品放入冰箱保存。 3静脉高价营养及其护理 适合烧伤后体重丢失40%或经肠胃难以补充热能需量，或胃肠功能紊乱及其它并发症不能口服及鼻饲者。 肠外营养常采用全营养混合液（TNA）输注，即脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、微量元素及维生素等混合于一个袋内(三升袋)，均匀输入。 TNA的配制方法： (1)严格无菌操作，配制应在净化工作台上进行。配制间应每天用紫外线照射3060分钟。 (2)配制前将药品准备齐全，并检查三升袋有无过期及破损。 (3)配制时，先将所需用的维生素、钾、微量元素等，分别加入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂中，然后将氨基酸、葡萄糖同时混入三升袋中，观察有无沉淀、变性等，最后混入脂肪乳剂。 (4)现配现用，配好的三升袋应注明床号、姓名、所配药品及配制时间，放于4冰箱保存，24小时内输完。 三、营养效果观察 1记出入量； 2计算氮平衡； 3测体重； 4测上臂中部周径； 5观察创面情况； 6测血红蛋白，一般维持在12g/dl以上；7测血浆蛋白。 第九节 烧伤的康复 康复是指应用各种措施，促进创面早期愈合，预防肥厚性瘢痕的形成和关节挛缩，且对患者进行各阶段的心理治疗，以减少病伤残者的身心社会功能障碍，使病伤残者能重返社会，适应社会。 一、康复评定1关节活动范围（ROM）评定确定是否关节活动受限及其受限程度、原因，一般采用通用量角器，可展性金属线，尺子或带尺，X线摄影。ROM评定一般在治疗前和治疗后评定一次，避免在运动，按摩，物理疗法后立即检查。2肌力评定肌力指肌肉收缩时的力量，肌力检查方法有器械检查包括握力计，捏力计，位力计，等速测力计等，还有徒手肌力检查方法，此法分为6级。级别名称标 准相当正常肌力%0O无目测知的肌肉收缩01微缩有轻微收缩，但不能引起关节运动102差减重状态下能做关节全范围运动253可在抗重力下作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好能抗重力，抗一定阻力运动755正常能抗重力，抗充分阻力运动100 3日常生活能力（ADL）评定 对患者综合能力的评定，ADL包括生活每天必须进行的基本动作起床，大小便，修饰，用厕，吃饭，行走，穿衣，上下梯，洗澡，床椅间移动等动作。 4心理评定 了解患者心理承受能力，其心理损害的范围程度，根据各期做不同的康复计划、重点，认识功能评定，人格测验，情绪测验。5肥厚性瘢痕的评定 四、康复治疗“预防为主”：保护烧伤创面，避免和减轻感染，杜绝医源性因素使创面加深，尽量使创面不出现肉芽组织；卧床期间各关节保持在功能位和抗挛缩位，必要时用可塑性夹板固定和牵引；早期主动与被动锻炼；创面愈合即开始弹力压迫等。“好处”：早期实施非手术预防措施，可以使后期整形手术次数减少；手术范围缩小；降低手术难度；术后效果更好；甚至可以免除后期整形手术。（一）物理治疗水疗：用1:5000高锰酸钾，水温为37-39为宜，利用水温软化瘢痕，还可利用水的浮力做主动和被动运动，15-20分钟/次，1次/日或隔日。 超短波治疗：只能用于小面积烧伤；采用并置法或对置法，微热量有消炎消肿的作用，1-2次/日，15分钟/次。 蜡疗：适于面部、躯干、四肢，能加速组织修复生长，软化瘢痕及润滑皮肤的作用，20-30分钟/次，1次/日或隔日，20-30次为一疗程。 超声波疗法：中小剂量有改善皮肤营养，加速真皮生长，也有镇痛的作用。紫外线疗法：松解粘连，减轻瘢痕挛缩，10-15分钟/次，1次/日，15-20次为一疗程。(二)加压疗法由弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫达到预防和减轻瘢痕增生的方法。1加压疗法的意义： 适用于大范围瘢痕增生的防治。通常浅度2周内愈合，一般不会产生增生性瘢痕；而经2-3周愈合的偏浅的深度创面就有可能产生瘢痕，最好早期尽早行加压疗法，而2周以上愈合的创面往往会不同程度的瘢痕增生，必须行加压疗法。 2加压疗法的实施 弹力材料有弹力绷带、弹力服、弹力套，肢体包扎自远心端向近心端包扎，重叠23层可增强压力，开始不宜过久，压力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力。 加压应坚持“一早二紧三持久”原则。早：即在瘢痕未隆起前开始加压；紧：在不影响远端血运的前提下愈紧愈好，一般认为压力为1.33-2.0kPa(10-15mmHg)为宜；持久：即24h持续加压，除洗澡外不要解开，压迫半年至一年。 (三)瘢痕内激素注射法 (四)可塑性夹板的应用 目的：1.抗挛缩畸形，白天功能锻炼，夜间固定，2.植皮后固定，连续24h，免皮片移动；3.制成牵引架，白天持续牵引。 (五)功能锻炼病人主动运动，卧床时练习闭眼，张口，双臂上举，上展，屈伸，腕前臂旋前旋后，握举伸指，双下肢练习静力肌肉收缩、外展，直腿抬高，屈伸髋、膝、踝，尤其注意练习足背屈，防止眼睑外翻和口形变小，面部深度待消肿后，即开始训练病人睁眼、闭眼及转动眼球，微笑抬眉等运动预防眼睑外翻。用张大口或吡牙等动作预防口形缩小，必要时用口撑开器。 (六)软化瘢痕及减少色素沉着 1烧伤瘢痕的预防应尽早进行，