肝硬化护理查房2016.6.29.ppt

肝硬化护理查房 病例介绍 患者 男 64岁 因乏力 纳差1月 双下肢浮肿1周于6月10日15 28步行入院 既往史 眩晕症体查 T37 1P86次 分R20次 分BP130 80mmHgBS8 8mmol L体重 55Kg 肝病面容 胸前区可见散在蜘蛛痣 无肝掌 腹部稍膨隆 腹部移动性浊音阳性 双下肢中度浮肿 入院后诊断 1 病毒性肝炎 乙型 重度2 肝硬化失代偿期3 眩晕症4 肝囊肿 入院后予凯时20ug改善肝脏微循环 古拉定1 8g 天晴甘美150mg护肝降酶 亮菌甲素15mg 熊去氧胆酸软胶囊0 2g口服利胆退黄 恩替卡伟0 5mg口服抗病毒 补充白蛋白 利尿消肿等对症支持治疗 测生命体征BID 指导清淡饮食 记24小时出入水量 6月11日14 53改记24小时尿量 6月13日8 18停记尿量 急查肝炎免疫全套 HBV DNA 血常规 凝血功能 大小便常规 B超 6月10 我院门诊 肝功能 总胆红素77 8umol L 3 4 21 直接胆红素47 5umol L 0 6 8 谷丙转氨酶56 3g L 0 41 谷草转氨酶41 9IU L 0 42 电解质 钠129 2mmol L 135 145 钾 钙 氯正常 肾功能正常 AFP108 98ng ml 0 25 B超提示 肝囊肿 脾大 腹腔积液 6月11日结果回报 血常规 白细胞5 23X109 血红蛋白91g L 血小板71X109 余正常 6月17日复查肝肾功能 血常规 凝血功能 结果回报提示 总蛋白51 7 60 83 g L 白蛋白22 5 33 55 g L 总胆红素28 6umol L 3 4 21 白细胞2 4X109 4 10 血红蛋白71g L 120 160 凝血功能正常 6月11 21日 分别予白蛋白10g静滴 6月21日复查肝肾功能 血常规 凝血功能 结果回报提示 白细胞2 6X109血红蛋白79g L 120 160 血小板44X109 100 300 白蛋白26g L 33 55 6月24日复查血常规 肝肾功能 凝血功能 提示血小板37X109 100 300 白细胞2 46X109 4 10 血红蛋白80g L 120 160 白蛋白28g L 33 55 6月27日家属要求出院 入院体重55kg 12 5小时入量817ml出量1100ml6月11日尿量2780ml6月12日尿量3300ml 主要说明 主要说明 6月21日16 06患者出现体温39 0摄氏度 遵医嘱予急查血常规 PCT 血培养 氨基比林2ml肌注 复测体温38 1摄氏度 6月23日9 28患者出现畏寒 体温39 2摄氏度 遵医嘱急查血常规 PCT 血培养 氨基比林2ml肌注 吸氧 心电监护 复测体温39 5摄氏度 畏寒稍缓解 11 00体温40 6摄氏度 遵医嘱予口服美林10ml 复测体温38 8摄氏度 加莫西沙星0 4g静滴 舒普深3g静滴Q8h 26日停用该药 周体重51 5kg 6月24日15 00体温40 1摄氏度 遵医嘱予口服美林10ml 复测体温38 5摄氏度 周体重51kg 主要说明 护理诊断 1 体温升高2 营养失调3 活动无耐力4 体液过多5 有跌倒的危险6 睡眠形态紊乱7 有皮肤完整性受损的危险8 潜在并发症 a上消化道出血b肝性脑病9 知识缺乏 1 体温升高 与抵抗力下降引发各种感染有关预期目标 患者体温恢复正常护理措施 1 严密监测体温变化 并做好记录 遵医嘱予正确使用退热药 退热时及时更换衣服 避免受凉 2 做好口腔护理 效果评价 患者体温恢复正常 2 营养失调 低于机体需要量与肝功能减退 门静脉高压引起食欲减退 消化和吸收障碍有关 预期目标 住院期间合理安排饮食 维持营养平衡 护理措施 1 予高热量 维生素丰富的易消化饮食 严禁烟酒 2 卧床休息 加强支持治疗 必要时静脉营养 3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者 应限制蛋白质 效果评价 患者体重减轻 3 活动无耐力 与肝功能减退 大量腹水有关 预期目标 患者活动耐力增加护理措施 1 嘱病人卧床休息 保持充足的睡眠和休息2 协助病人日常基本生活 3 与病人一起制订活动计划 逐渐提高活动耐力 效果评价 患者主诉乏力较前减轻 4 体液过多 与肝功能减退 门静脉高压引起水钠潴留有关 预期目标 减轻病人腹胀 双下肢浮肿消退 身体舒适感增加 护理措施 1 嘱病人卧床休息 减轻肝脏负荷 2 避免使腹内压剧增 如用力排便等 3 限制水钠摄入 低盐 清淡饮食 进水量限制在1000ml d4 严密监测水 电解质 生命体征及体重 腹围 准确记录24小时出入水量 5 遵医嘱准确使用利尿药 观察药物不良反应 效果评价 患者双下肢浮肿消退 腹胀减轻 5 有跌倒的危险 与既往眩晕症有关 预期目标 住院期间未发生跌倒护理措施 1 评估患者活动及休息的方式 合理安排活动计划 2 改变体位或起床时应缓慢3 24小时留陪护 6 睡眠形态紊乱 与疾病反复发作 焦虑及环境改变有关 预期目标 患者睡眠良好护理措施 1 评估患者睡眠形态是否需要辅助措施 创造安静 舒适的休息环境 2 多与患者沟通 了解其焦虑的原因及心理感受 解释焦虑对睡眠的不利影响 积极予心理护理影响 3 睡前晚餐不宜过饱 避免饮用浓茶 咖啡等 效果评价 患者睡眠良好 7 有皮肤完整性受损的危险 与浮肿 皮肤干燥 瘙痒有关 预期目标 患者皮肤未破损护理措施 1 注意皮肤的保护 衣服最好宜宽松及棉质品 2 床单位保持整洁 勤剪指甲 防止抓伤皮肤 效果评价 患者皮肤完好 8 潜在并发症 a上消化道出血b肝性脑病预期目标 住院期间未发生并发症护理措施 1 注意有无肝性脑病的先兆表现 如性格 行为的改变 计算力 定向力 加强观察生命体征 意识状态和呕吐物及排泄物的情况 2 保持大便通畅 禁用肥皂水灌肠 并注意做好肛门皮肤的护理 3 指导病人在呕血时采用侧卧位效果评价 住院期间未出现并发症 9 知识缺乏 缺乏疾病相关知识预期目标 了解疾病的相关知识 护理措施 1 向患者及家属讲解疾病知识及药物作用 效果评价