读赵绍琴《温病讲座》心得.doc

学习辅助网 读赵绍琴温病讲座心得 最近在读赵师绍琴的温病讲座，通过这本书我对温病学有了进一步的了解，书中的一些理论和经验都对传统的温病学有所发展，并有所提高，非常切合临床实际，其中对一些疑难疾病、对一些西医已经无能为力的疾病往往能取得较好的效果，令人拍案叫绝。赵师的温病讲座取源于他的温病治验提要，温病治验提要这本书最能体现赵师温病独特的学术观点和丰富的临床经验，是一篇辩治温病的纲领性文件，赵师将一生诊治温病的心得体会和独特的临床经验加以总结，仿前贤之作，以条文的形式表现出来，共23条，2555字，却以概括了温病诊治全过程。由于时间的关系，赵师的温病讲座只是截取了其中的前10条，起于温病初起邪在卫分，终于邪入血分证治。在卫分时，“温热病乃温邪自口鼻而入，鼻气通于肺，经口咽而至，非邪从皮毛所感受。故温病初起，必咽红而肿，口干舌红，咳嗽，甚则有痰，或胸痛而喘，始在上焦，虽有寒热，却非表证，故曰在卫。”这一条赵师讲了温病的传入途径，是从口鼻而来的，并不是从体表而来，这是温病和伤寒的区别，这里的伤寒是仲景讲的伤寒，并非难经中所说的包裹温病的广义的伤寒，伤寒是从体表而来的，是邪气侵犯人的肌表而引起的，这一点吴又可就曾指出过，所以说赵师是对前贤的继承，当然也有所发展了，这一条还提出温邪在卫分的临床表现，他着重提出一定要看咽喉，温病的咽喉是红的，是充血的，这一点和伤寒不同，发热恶寒，头痛无汗，表证悉具，与风寒无异，唯其咽红且痛，即可定为温邪。若为风寒之邪，咽必不红。虽然温病也可能出现恶寒、发热、咳嗽，但这并不是表证，这是由于温邪从口鼻而入，咽为肺胃的门户，邪就侵犯肺脏了，肺呢，为娇脏，主宣发肃降，其受邪则郁闭，宣发肃降失常，因之咳嗽必有之。肺主皮毛，肺气郁闭则皮毛失其所主，故而出现发热、恶寒等表现，但这是由于肺气郁闭造成的，并非邪犯肌表引起的，虽然古人说：有一分恶寒，就有一分表证。但这是不全面的。他同时也说：伤寒，古人述之甚明，是皮毛感受风邪或寒邪，故脉浮紧或脉浮缓，称之伤寒与中风，皆是风寒在皮毛，外束于太阳之经。太阳之脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，循肩膊内夹脊抵腰中，或头痛项强而恶寒，或体痛呕逆，脉阴阳俱紧。方用辛温解表或解肌，以求其汗，三者根本不同，用药亦异也。对于卫分的治疗，赵师强调要轻清疏卫开郁，对于叶天士在温热病篇所说的：“在卫汗之可也。”提出了较合理的认识，这里所说的“汗之”，并非是用辛温或者辛凉的药物来发其汗，绝非是用汗法，在卫分是由于肺气的郁闭，这是主要的矛盾，也是疾病的的主要方面，我们用一些药物，让肺气疏通一下，出点汗，卫分就通了，热就散了，就行了，不是让你用汗法麻黄汤、桂枝汤、葛根、青龙等，不使用这些，这里的“在卫汗之可也。”是要达到汗出的目的，并不是用汗法。这一点有点像伤寒论中用小柴胡汤治疗不大便的条文。伤寒论第233条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身渍然汗出而解。”是要疏通气机，气机畅，则汗自出。且外赵师还特别强调不得过用寒凉来闭遏其热，气机闭塞，卫失疏和，反而增重，寒则涩而不流，不利于气机的舒畅，也不利于疾病的转归。温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳，比如说，菊花、桑叶、豆豉、荆芥穗等，开其郁，比如说，前胡、白前、杏仁，栀子豉汤之，类佐以清热。热多则清，这里的请也不可以过用寒凉的，比如有三黄、板蓝根、大青叶之类的，不可以，要用一些银花、连翘、山栀、芦根之类的，郁多则宣，湿遏用芳化，比如香薷，藿香、佩兰等，火郁当升降，比如升降散之类的，切不可以解表求汗而用辛温，否则伤津损液不利于病。古人谓“在卫汗之可也”，非属方法，乃是目的，否则与温病相背矣，虽然有伤津损液，也不可以。过分的用滋腻的药物，一些天花粉、芦根就可以了，不要用一些玄参、生熟地、天冬之类的，到了气分的时候，出现了大热、大渴、大汗、脉洪大的四大证，舌头是红的，干燥的，苔是黄的，甚则老黄，或者灰黑苔。这一时期的病理特征主要有：一，邪热炽盛。二，津液损伤。这从脉象上就可以看出，洪脉是来盛去衰的，来盛说明邪热比较炽盛，去衰则显示阴分的不足，所以要分清邪热和津伤的程度，谁占主导，这也是伤寒论中什么时候用白虎汤，什么时候用白虎加人参汤的问题。但到了气分，也不能总想着白虎汤，这是不对的，赵师对气分的治疗也是分层次的，他说“叶氏谓：“到气才可清气。”若未到气切不可清气，初至当以疏卫之外略佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不可一味寒凉，寒则涩而不流，气机不宣，三焦不畅，早用寒凉郁遏其邪，邪无出路反致病不除。清气之法甚多，包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等，在治疗时均以宣气机为本。”，初至，就是温邪刚到气分的时候，就是刚有一点化热，口干口渴，脉也比较有力了，这个时候当以疏卫为主，兼以清热。中至，到了气分，已经差不多到了一半了，仍然不可以过清，也不可以随便的使用白虎汤，虽然口渴，脉洪了，但还是有点卫分证，有一点儿冷，身上不舒服，或是浑身酸痛。若实至气分，也不可以一味的清气，要注重舒畅气机，这是邪热郁闭在里，当要疏理气机。要注重，用寒凉药时，不是越多越好，必须要注重热势的轻重，治疗温病时要注意宣气机，过用寒凉，则气机凝滞，邪热不能从气分而解，白虎汤中用辛凉的石膏也是这个道理，要让气机流动，不能凉遏在那里，这样会影响治疗，李东垣的升阳散火汤中，也运用了大量辛味的风药，比如，羌活、防风、柴胡等，都是有利于气机的宣畅，四逆散同样也是，近代的张锡纯在使用白虎汤时，也多有加减，比如加入连翘等。且赵师在应用白虎汤时，切记不要加入生地、玄参、麦冬这些个滋腻的药物，因为这些个滋腻的药物可以阻滞气机，不利于邪热的解除。接下来，就到营分了，在营分时主要有两个病理变化：一是津液的损伤，这一般是通过正常途径传过来的，也就是温邪从口鼻而入，到肺，在经过胸膈，胃肠等，耗伤气血，然后进入营分，这个时候，治疗以吴鞠通的清营汤、清宫汤合增液汤等治疗，第二类是一般经过误治由卫分，或气分直接入营，阻滞气机，内陷心包，引起昏迷，只是治疗应以调畅气机为主。他说：“气热灼津，病仍不解，即可渐渐入营。营分属阴，其气通心，身热夜甚，心烦不寐，反不甚渴饮，舌绛脉细而数，或斑点隐隐，时或谵语，皆营热阴伤之象。治之必须清营养阴，透热转气。吴鞠通创清营汤、清宫汤，皆治温热日久入营之证。并佐以增液，但必须注意透热转气。热邪入营，来路不一，临证问病，必详诊细参。”在营分的时候，一定要注意对透热转气的运用，以前我们理解透热转气，只是指入营的邪热仍可以出气分而解，也就只是清营汤中对金银花、连翘的运用，这是比较狭隘的，这只针对通过正常途径进入营分的营分证，而有一类透热转气就是要清除一切阻碍邪热出气分而解的一切的障碍，比如说暑湿、痰湿、淤血、食积等，这些一般是由于误治造成的，我们要清除这些个因素，使邪热可以散出来，不郁闭在那。下面赵师又讲了热陷心包证的问题，心包者，心之宫城也。热盛阴伤、津液被蒸，煎灼成痰，最易成热陷心包证。其“舌绛鲜泽”，又见神昏谵语者，即是心包受病，其由于手太阴传入者，又称逆传，病在手厥阴也。手厥阴之病最易传入足厥阴肝经而见动风之证。“舌绛鲜泽”是有痰的表现，对于邪陷心包的治疗我们不能只想着“三宝”安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，不能只想到这些，我们要找导致邪陷心包的因素，这个很重要，看是暑湿、痰湿、淤血、食积什么造成的，要去除这些个因素，才能寄希望邪热的透出，因为只要是因为这些邪气阻滞了气机，邪热无法透出来，内陷心包才形成昏迷，而三宝都是一些寒凉的药物，不利于气机的疏转，但这也不代表三宝就毫无用处，对于那些不是因为误治，没有暑湿、痰湿、淤血、食积这些个因素的，完全是由于邪热闭阻心包的，我们调畅气机的基础上，可以酌情的使用三宝。在营分时，也可能素体肝肾阴虚，温热之邪深入，进一步耗伤阴血，而见动风之象，治以清热熄风，或养阴熄风。所以他总结到：“热陷心包，非属下陷，最忌提升。此时内窍闭塞，气机不畅，邪热深入于内，昏厥谵语，脉舌色证俱当详诊细辨，且不可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。必须审其因，观色脉，在卫当疏，在气当清，入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅气机之品，万不可妄用过凉，以防寒凝，不可过用滋腻，以防气机不畅，反使热不外达。用药轻则灵，重则滞。灵能开窍宣通，助热外达也。”然后最后，到达血分，他说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”动血包括发斑、吐衄、溲血、便血及内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一味止血，首当凉血解毒。血和不妄行，瘀散血可止。”，温邪进入血分后就会耗血动血，因为温邪为阳邪，血液为阴液，温热之邪，易耗伤阴邪;温热之邪，也可以煎熬津液，使血行不畅，形成瘀血：同时也可以迫血妄行，导致出血。但是治疗出血时不能一味的止血，要审清导致出血的因素，因为这血是由于热迫血妄行形成的的，所以我们首先应凉血解毒，血凉了，就不妄行了，同时也要注重化瘀活血的重要性。但是见到出血也不可以一味的凉血止血，要根据病人的具体情况，比如赵师治北医的院长，秦伯未老先生开了凉血止血的药物，比如仙鹤草，龟板，丹皮等，没有效果，后赵师处以干姜、黄芪、桂枝等而愈。高鼓峰在医宗己任编*血证中：“吐血，世皆知火证，便以寒凉温润之剂投之。土死金衰，木势转炽，病反剧也。”附几个病案：春温张某某，男30岁初诊二日来身热不甚，但咳，痰吐不多，口微渴而苔薄白，病已两天，本属风热侵犯于卫，肺失宣降，应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂，并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮，体温39.7，咽红肿痛，且有自腐，咳嗽，痰中带血，胸宇刺痛，头痛日干，渴饮思凉，两脉弦滑且数，舌绛干裂，心烦，昨夜不能入睡，今晨神志不清，大有神昏谵语之势。本为风热犯卫，肺失清肃，前医错认为风寒犯表，以辛温之剂，发汗解表，孰不知汗为心液，误汗伤阴。况本为热邪，而又用辛热之品，势必促其温热内陷，神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫，凉营分以开神明之法。此风温化热，逆传心包，防其增重。蝉衣3克，僵蚕6克，连翘12克，银花12克，杏仁9克，片姜黄6克，竹茹9克，菖蒲9克，鲜茅芦根各30克，生石膏24克，一付二诊药后身热渐退，体温39.1，神志较清，咽红肿痛皆减，干咳，痰中血渍来见，昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂，今日神苏热减，病势好转，再以前方加减为治。前胡3克，僵蚕6克，蝉衣3克，连翘9克，银花12克，姜黄6克，知母6克，生石膏15克，焦三仙各9克，鲜茅芦根各30克，二付三诊身热退净，体温37.2，咽红肿痛已止，咳嗽已徽，夜寐较安，大便通而小溲短少，舌白苔厚腻，质略红，两脉弦滑皆细，数象已无。温邪误汗以后，阴分已伤，前服清热凉营之剂，病势大减。再以清气热、肃降化痰之法。生紫菀3克，前胡3克，杏仁6克，川贝6克，黄芩6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，三付四诊病已基本痊愈，仍有一二声咳嗽，原方继进三付，再休息一周，忌荤腥甜黏之味即愈。按：此为风温误治案。本属风温袭肺，若投辛凉轻剂桑菊饮轻清宣透即愈。医者误作风寒，用桂枝汤并姜汤发其汗。汗虽出而阴益伤，热益重，咽肿白腐，神识将昏矣。温病忌汗，犯其禁必祸不旋踵。此时病机虽属邪陷心包，而论治法则不可骤用寒凉。宜仿叶天士透热转气之法，透邪外出，则不致内闭生息。故用以疏调气机见长的升降散，合银翘透邪于外，杏仁宣肺于上，菖蒲开窍于中，茅芦根分消于下，三焦通畅，内外和调，内陷之温邪外泄有路，故药后即见转机。此透热转气之法，与单执寒凉以疗热病者迥异。若一见神昏，便投三宝之类，则恐寒凉闭郁气机，内陷之邪更难外透矣。赵师常言，叶氏透热转气之法乃温病第一要法，适用于卫气营血各个阶段，其奥义就在于给邪气以出路。本案的治疗正体现了这一指导思想。,凉遏(胃肠型感冒)周某某，女，57岁初诊平素脾胃虚弱，内停蕴郁之湿，复感暑热之邪，身热头晕胸脘满闷，口渴。医不察内湿蕴郁而进白虎。服后即觉胸脘满闷异常，少腹因之不舒，舌苔白滑而腻，脉象濡软力弱。素体阳气不足，辛凉重剂戕伤中阳，中焦运化失灵，腹中隐隐作痛，辛馓温以化湿邪，佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。苏叶6克，藿香梗10克(后下)，大豆卷10克，半夏10克，厚朴6克，白蔻仁3克，煨姜2克，木香5克，茯苓皮10克，二付二诊前进芳香疏解、辛微温以化湿之后，中脘满闷渐解，腹中隐痛未作，脉仍濡软，力量略增，再以芳香疏调，治在中焦。苏藿梗各6克，半夏曲10克，陈皮6克，厚朴花6克，白莲仁3克，鲜煨姜3克，焦麦芽10克，二付而愈。按：凉遏是湿热证中由于治疗不当或饮食失宜而引起的一种变证类型。凡感受湿热之邪而发病者，若患者调摄失宣，或恣食饮冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，致寒凉阻遏中阳，凝塞气机，湿浊由寒凉而愈盛，脾胃升降之机被阻，全身气机为之滞涩。证见胸脘痞闷加重，憋气堵满，时欲叹息，全身酸楚沉重，大便溏泄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，舌苔白滑而腻，脉濡缓沉软。治宜辛苦微温法，先开湿郁以畅中阳，宣展气机以利三焦，解其凉遏，湿邪自化，气机宣畅，热随湿皆有出路矣。药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、草豆蔻、苍术、木香等。若凉遏偏于上焦者，卫气失宣，阳气不布，周身酸楚，心胸憋闷，时欲叹鼠者，治宜辛以开郁，可用苏叶梗，藿香、白芷、防风等。必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法。此案患者本属内停蕴湿，复感暑热，医误用白虎寒凉重剂，致湿被凉遏，气机滞涩，胸闷异常，治阻辛微温以化湿邪。佐芳香以畅气机，方中无一味凉药，其取“温则消而去之”之意，故投之即效。暑温(流行性乙型脑炎合并剥脱性肠炎)陈某某，女，