第4部分--肺痨龙华医院茅建春.ppt

肺痨龙华医院茅建春 一 概述 一 定义 肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾病 临床特征 咳嗽 咳血 潮热 盗汗 身体逐渐消瘦 病名确定 1 说明有传染性 尸注鬼注虫疰劳疰传尸毒疰 三因方 劳瘵叙论 以疰者 注也 病自上而下 与前人相似 故曰疰 2按症状特点 肺痿疾骨蒸伏连劳嗽急痨宋代至晚清 痨瘵 二 历史沿革1 认为本病属于慢性虚损性疾病 素问 玉机真藏论篇 大骨枯槁 大肉陷下 胸中气满 喘息不便 内痛引肩项 身热 脱肉破 肩髓内消 灵枢 玉版篇 咳 脱形 身热 脉小以疾 马刀侠瘿 2 明确本病具有传染性 中藏经 传尸论 或因酒食而遇 或问病吊丧而得 钟此病死之气 染而为疾 故曰传尸也 肘后方 治尸注鬼注方 死后复传之旁人 乃至灭门 3 确立病位 病因病机和治则 备急千金要方 病位 肺 普济本事方 病因 肺虫 肺虫居肺叶之内 蚀人肺系 故成瘵疾 咯血声嘶 丹溪心法 病机 痨瘵主乎阴虚 治则 滋阴降火 医宗必读 劳瘵 杀虫补虚 三 范围 二 病因病机 病因 1 正气虚弱禀赋不足酒色过度忧思劳倦病后失调营养不足2 感染 痨虫 虚烦不眠 盗汗心火乘客正气虚弱痨虫侵入肺肺阴虚阴虚火旺热伤脉络干咳咳血子盗母气母病及子咽燥脾不化津以滋肾肾失滋生之源脾气虚肾肾虚 乏力 便溏 纳呆 气短 阴虚火旺 骨蒸潮热 遗精闭经 水不涵木 肝火偏旺 善怒 胸胁掣痛 三 类证鉴别 1 肺痨与虚劳 2 肺痨与肺痿肺痿主证 咳吐浊唾涎沫肺痨主证 咳嗽 咳血 潮热 盗汗及身体逐渐消瘦 四 辨证论治 1 辨证要点 辨病变脏器病位在肺脾 纳少 腹胀 便溏 肢倦肾 腰痠膝软 遗精 五更泄泻 女子经闭心肝 心烦易怒 失眠 心悸 辨四大主症 抓病理特点咳嗽 阴虚 气虚 咳血 阴虚火旺 痰热 气虚 血瘀 潮热 阴虚 出汗 阴虚 气虚 辨证结合临床辅助检查痰培养结核杆菌阳性最重要 2 治疗原则 补虚培元 抗痨杀虫 滋阴润肺 抗痨黄连 黄芩 银花 连翘 夏枯草 猫抓草 大蒜 葎草 苦参 白及 百部 补脾助肺 培土生金甘寒滋阴甘淡实脾不宜火燥 虚实兼顾 攻补兼施 3 分型论治 肺阴亏损型主症特点 干咳 咳声短促 或咯少量粘痰 或痰中带有血丝 色鲜红 胸部隐隐闷痛 午后自觉手足心热 或见少量盗汗 皮肤干灼 口干咽燥 疲倦乏力 纳食不香 苔薄白 边尖红 脉细数 治法 滋阴润肺 方药 月华丸加减 阴虚火旺型 主症特点 呛咳气急 痰少质粘 或吐痰黄稠量多 时时咯血 血色鲜红 午后潮热 骨蒸 颧红 五心烦热 盗汗量多 口渴心烦 失眠 急躁易怒 或胸胁掣痛 男子遗精 女子月经不调 形体日益消瘦 舌干而红 苔薄黄而剥 脉细数 治法 滋阴降火 方药 百合固金汤合秦艽鳖甲散加减 气阴两虚型 主症特点 咳嗽无力 气短声低 咳痰清稀色白 量较多 偶或夹血 或咯血 血色淡红 午后潮热 伴有畏风 怕冷 自汗与盗汗可并见 纳少神疲 便溏 面色白光白 颧红 舌质光淡 边有齿印 苔薄 脉细弱而数 治法 益气养阴 方药 保真汤 参苓白术散加减 阴阳两虚型 主症特点 咳逆喘息少气 咯痰色白有沫 或夹血丝 血色暗淡 潮热 自汗 盗汗 声嘶或失音 面浮肢肿 心慌 唇紫 肢冷 形寒 或见五更泄泻 口舌生糜 大肉尽脱 男子遗精阳痿 女子经闭 苔黄而剥 舌质光淡隐紫 少津 脉微细而数 或虚大无力 治法 滋阴补阳 方药 补天大造丸加减 辨治实例举要宋 男 25岁 年4月27日初诊 咳嗽 汗多10个多月 患者有肺结核接触史 病初起时咳嗽痰少 有时夹带少量血丝 夜晚盗汗 手足发热 经过多种中西药物治疗 手足发热及盗汗减轻 但治疗时有断续 刻下仍有咳嗽无力 咯痰色白 偶夹血点血丝 气怯声低 动则汗多 寐中盗汗 肠鸣 便前腹部隐痛 大便稀溏 日二 三次 食欲不振 面色白光白 颧部微红 形体消瘦 舌苔薄白 质淡红 脉细弱 辨证思维程序 第一步 首先明确诊断 患者临床表现以咳嗽 痰中带血 盗汗 手足发热为主 身体逐渐消瘦 呈慢性经过 有 肺痨 病接触史 综合症状 病史分析 符合肺痨病的诊断 第二步 辨别证型 病情及病变脏腑 患病初期咳痰带血 盗汗 手足心热 属肺阴亏损之候 迁延不愈 手足发热及盗汗减轻 但出现咳嗽无力 气怯声低 动则汗出 乃肺气不足之征 肠鸣 便溏 纳少 面白 消瘦系脾虚气弱 运化失健表现 结合舌脉 提示本病病机为阴伤气耗 肺脾两虚 肺失清肃 脾失健运 病变脏腑在于肺脾 辨证为肺痨气阴耗伤证 第三步 尚须做哪些相关检查1 应拍摄胸部X片 以确定肺结核病变部位 范围 性质 发展情况 为治疗提供参考 2 患者出现腹痛 腹泻 食欲减退 应确定是否继发肠结核 应进行胃肠钡剂造影及纤维结肠镜检查 并可在病变部位取活检以助确诊3 做全血细胞检查 判断贫血情况 检查血沉 有助于对病情活动性的了解 必要时进行纤维支气管镜病灶活检 提供病理学和病原学依据 第四步 确定治疗方案针对气阴耗伤证型 治疗以益气养阴 健脾助肺为主 佐以抗痨杀虫 第五步 处方分析处方 党参12克炒白术10克茯苓12克山药15克芡实15克百部12克百合15克砂仁 后下 4克炙冬花10克黄芩10克功劳叶15克甘草5克方取参苓白术散加减 药用党参 炒白术 山药 茯苓 芡实 百合 甘草以益气养阴 健脾助肺 百部 冬花 黄芩 功劳叶润肺止咳 抗痨杀虫 砂仁理气和中 邵长荣教授经验 芩部丹 黄芩百部丹参桃仁对照组 异烟肼有效率 治疗组63 6 对照组70 复治西药耐药者34 5 三草片 鱼腥草鹿含草夏枯草主治 结核性脓胸雪花冲剂 白花蛇舌草蚤休六月雪主治 骨蒸痨热 郭某 男 70岁 初诊 2001年11月21日主诉 低热三月病史 患者因发热于2001年9月在某医院诊断为结核性胸膜炎 曾经胸腔穿刺抽液3000毫升 因正规抗痨治疗出现肝损而停药 胸片左侧少量积液 刻诉头晕 口干 消瘦 低热 纳便调 夜寐安 舌脉 舌红 苔薄黄 脉细 辨证 肝郁肺热 肺络受阻 治则 清肺疏肝 宽胸理气 处方 炙百部15黄芩30丹参12鹿含草18夏枯草12平地木12柴胡9前胡9六月雪12桑椹子9功劳叶18全瓜篓12薤白头9第一阵 炙百部黄芩丹参第二阵 鹿含草夏枯草六月雪第三阵 平地木柴胡功劳叶第四阵 全瓜篓薤白头 樊某 男 17岁初诊 2001年7月3日主诉 咳嗽半年病史 半年前咳嗽 发现左上纤维空洞型肺结核 曾经以雷米封 乙胺丁醇化疗 因肝功能损伤停药 目前仅服用雷米封 空洞始终未闭合 痰菌已经转阴 咳嗽 无痰 纳可 大便调 夜寐安 舌脉 舌质淡红 苔薄白 脉细弦 辨证 肺热痰凝治则 清肺宽胸 益气养阴处方 鹿含草30黄芩18夏枯草12炙百部12丹参12平地木30六月雪12野荞麦根30鱼腥草15生甘草9郁金9全瓜篓12黄芪15防风9防己9白术15功劳叶15生侧柏叶12天冬12麦冬12玄参12鹿含草夏枯草鱼腥草大便溏薄 怀山药芡实白术茯苓煨木香 彭 女 25岁 职员 近半年来时有干咳 咳声短促 午后潮热 体温37 5 37 8 之间 一月前晨起痰血 量不多 用先锋六号 必嗽平 安络血等无明显效果 外院胸片示 左上浸润型肺TB 给予抗痨治疗 胃纳不香 夜寐盗汗 二便调 舌红苔薄 脉细 1 本患者目前的中医诊断 辨证分型 1 肺痨 肺阴亏损 根据病程半年 午后潮热 夜间盗汗 干咳 舌红诸症均为肺阴亏损之征 痰中带血为阴虚火旺 损伤肺络之象 2 刻下的治疗原则 并为患者开一张处方 包括选用主方名 组成 剂量 特殊煎服法 滋阴润肺 清热杀虫 月华丸加味 生熟地12南北沙参15百部15川贝3白茅根30脱力草30百合12白芨9淮山药30茯苓12碧桃干12地骨皮12 3 若高热不退 咯痰黄脓 此时的病机是什么 可加用何药治疗 请举出三味以上 热毒壅肺黄芩 百部 鱼腥草 野荞麦根 桑白皮等 王 男 25岁 民工 在建筑工地做小工 近半年来咳嗽阵作 以干咳为主 咳呛气急 手足心热 夜寐不安 自用咳嗽药水症状未见改善 形体更见消瘦 夜寐盗汗 大便不畅 昨咳嗽时咯出鲜血数口 舌质红绛而干 苔剥 脉细数 OT 1 10000 1 本患者目前的中医诊断 辨证分型 肺痨 阴虚火旺 2 刻下的治疗原则 并