DIE复旦子宫内膜异位

深部浸润性 子宫内膜异位症治疗策略,复旦大学附属妇产科医院 邱君君,子宫内膜异位症,临床类型,深部浸润性子宫内膜异位症（deeply infiltrating endometriosis ）DIE,具有功能子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器侵犯组织深度超过5毫米,病灶范围,DIE 以子宫直肠窝为中心,从阴道上1/ 3 至 宫颈后甚至子宫峡部后下区域。 下界阴道直肠隔上界子宫骶骨韧带后界直肠前界部分病灶主要侵犯膀胱壁。,深部浸润型子宫内膜异位症Deeply Infiltrating Endometriosis, DIE,分布：以子宫直肠窝为中心 宫骶韧带655% 阴道(阴道直肠隔、穹窿) 175% 直肠壁95% 膀胱者75%,Chapron，2008,临床症状,痛经非经期盆腔痛 不孕性交痛月经周期不规则其它周期性出血,70%40%35%33%15%1-2%,临床表现,与病变部位密切相关阴道直肠膈和宫骶韧带：经期下腹、腰骶疼痛，深部性交痛。子宫直肠凹和宫骶韧带：触痛性结节直肠内异症：侵入肠壁形成包块，里急后重，周期性直肠出血、腹泻、便秘，可致肠梗阻，指检触及肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。膀胱内异症：膀胱刺激症状 ，腰部酸痛。,DIE特点,伴有其他盆腔内异症及盆腔粘连。位于腹膜表面病灶面积大于腹膜下的病灶面积,提示病灶是由浅表向深部生长。伴有子宫直肠窝纤维粘连。子宫直肠窝深度和体积缩小, 输尿管内异症分布不对称性,左侧输尿管病变占64%。,分类,DIE目前没有统一分类方法，各种分类都有一定不足之处。Chapron的DIE 病灶部位4 级分型法,Donnez 分类法,I 型阴道直肠隔病灶: 占10 %,通常病灶较小(约2cm),容易诊断,术前不需要作IVP 检查,阴道途径手术即可。II 型阴道后穹窿病灶: 占65%,钡灌肠造影常正常。III 型沙漏形状病灶: 占10%,其中78%者有直肠壁浸润,术前必须作钡灌肠造影及肠道准备,较大病灶还需作静脉肾盂造影(IVP)检查。,Koninckx分类法,子宫直肠陷凹DIE分为3型:型:圆锥形浸润病灶型:深部病灶,表面广泛粘连, 肠道受牵引形成。型:腹膜下方,侵犯阴道直肠隔。,DIE的诊断,盆腔检查,子宫后倾固定子宫外侧包块宫骶韧带增厚阴道后穹隆有触痛结节后穹隆紫蓝色结节,泌尿系统检查,肾血流图估价肾功能受损情况 静脉肾盂造影(IVP) 明确梗阻部位 双肾超声明确宫旁浸润者，除外输尿管、肾盂积水。 肾动态显像连续进行动态肾区采集，获得总肾及分肾功能。 膀胱镜检查发现病灶浸润膀胱、判断病灶与输尿管膀胱开口关系。,Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 44656,直肠超声检查,可发现DIE侵犯直肠壁情况月经期直肠刺激症状月经期直肠出血临床检查怀疑直肠壁有侵犯病灶直径超过厘米敏感性和特异性90%以上,Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 44656,MRI检查,前盆腔或后盆腔子宫骶骨韧带膀胱子宫直肠陷窝敏感性和特异性90.9%和77.8% 。其他部位敏感性和特异性941%和100%。MRI价格昂贵,不能常规使用。,血清CA125,判断疗效预测复发,纤维结肠镜,直肠前壁距肛门约7-11cm见粘膜弥漫充血水肿，糜烂出血、凹凸不平，内镜诊断：直肠炎性改变（子宫内膜异位症可能性大）。,治 疗,原则： 症状轻微者期待疗法。 有明显症状- 手术治疗 手术关键： 切除病灶,药物治疗对DIE 总体疗效不佳, 只能作为暂时性主观症状的缓解。,手术治疗目的,去除异位结节分离粘连缓解疼痛恢复生育能力延缓复发恢复盆腔器官正常解剖关系改善生理功能,手术方式选择,保守性手术分离粘连，切除异位病灶，保留卵巢和子宫。 适用年轻，未生育者。半根治性手术切除子宫、异位病灶，保留部分卵巢。 适用已生育、35岁以上、疼痛顽固或伴有子宫病变者。根治性手术切除子宫及异位病灶、双侧附件。 适用接近绝经期、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。 辅助性手术 子宫神经去除术、骶前神经切除术。 适用中线部位疼痛者,腹腔镜病灶完全切除,痛经59%慢性盆腔疼痛87%性交痛77%排便痛86%。,Kwok 2009,阴道直肠隔内异症病灶切除术后平均随诊8.8个月症状缓解,经尿道电切术,病灶由膀胱表面向内浸润生长，表面病灶大于深部病灶。由膀胱黏膜向外部切除多不能彻底切除病灶。术后复发率36.9%手术有导致膀胱穿孔风险目前不推荐,Snchez Merino JM，.Arch Esp Urol，2005,腹腔镜部分膀胱切除术,首选治疗方法完全切除病变及病变周围炎性和瘢痕组织症状缓解率95%100%，几乎无复发。可行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。,Somigliana E，Fertility Sterility，2007,输尿管DIE手术,外在性输尿管内异症切除其表面腹膜粘连带和结节（侧壁粘连或囊肿压迫致输尿管狭窄解除梗阻）内在性输尿管内异症切除病变输尿管段并行吻合术（输尿管本身肌层或黏膜受累）。,直肠DIE手术,单纯切除直肠表面病灶直肠壁浸润较浅（浆膜）内异症。直肠前壁切除及缝合术直肠壁浸润较深（纵肌层）内异症。切除病变肠段行吻合术肠壁环状肌或全层浸润伴有直肠狭窄内异症。,直肠DIE切除,部分肠壁切除直肠外纵肌层受累肠节段切除直肠内环肌层或黏膜层受累，如受累肠段不超过3cm 需行大部分肠切除端端吻合 受累肠段单个病灶超过3cm 单个病灶侵犯肠壁肌层超过50 超过个病灶侵犯肠壁肌层,复发DIE手术后随访,标准根治性手术双附件筋膜外子宫全切改良根治性手术双附件筋膜外子宫全切宫旁组织阴道上1/3 的切除DIE 病灶的彻底切除术后2个月经皮E2替代治疗随访期最短2年标准根治组，疼痛复发率31%改良根治组，年龄35岁,无复发。,Fedele 2007,DIE的治疗非手术治疗,DIE术后复发率的报道从13%34%不等,缩小病灶预防复发,手术治疗数次,症状复发。各种原因需要延期手术。手术前用药病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，使病灶萎缩，减少手术出血，更安全有效，但不能改善手术预后，多数学者不主张进行。手术后用药物延缓复发。,药物治疗目的,Snchez Merino JM，Esp Urol，2005，,保守性手术后应用GnRH-a和LNG-IUS,Yesim Bayoglu Tekin, Berna Dilbaz, Sadiman Kiykac Altinbas, etal.Postoperative medical treatment of chronic pelvic painrelated to severe endometriosis:levonorgestrel-releasing intrauterine system versusgonadotropin-releasing hormone analogueJ. Fertility andSterility.2011,95(2):492-496,VAS评分比较， GnRHa组与LNG-IUS组比较无显著性差异,31,保守性手术后应用GnRH-a和LNG-IUS,Yesim Bayoglu Tekin, Berna Dilbaz, Sadiman Kiykac Altinbas, etal.Postoperative medical treatment of chronic pelvic painrelated to severe endometriosis:levonorgestrel-releasing intrauterine system versusgonadotropin-releasing hormone analogueJ. Fertility andSterility.2011,95(2):492-496,TESP评分比较,32,LNG-IUS治疗DIE疼痛,宋楠，冷金花.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察J现代妇产科进展.2010,19(6):431-434,33,保守性手术后应用LNG-IUS,Alice Yuen Kwan WONG, Lawrence Chang Hung etal.Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena_) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenancetherapy for patients with moderate and severe endometriosis:A randomised controlled trialJ. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50: 273279,#,疼痛评分比较,34,保守性手术后应用LNG-IUS,Alice Yuen Kwan WONG, Lawrence Chang Hung etal.Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena_) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenancetherapy for patients with moderate and severe endometrio