禾源镇卫生院2011年医疗差错防范预案.doc

禾源镇卫生院医疗差错防范预案（二零壹壹年元月）为了适应医疗市场的发展要求，提高医院的竞争力及医护人员的自我保护意识，更好的服务于患者，改善医疗环境和医患关系，让患者对医院更放心。根据我院目标管理细则精神，特制定本医疗差错防范预案。结合各职能科室工作特点，设立质量管理委员会，下设质量控制小组，对医院质量进行管理，考核指标量化到个人。设定每月总分为100分，由医院质量监控小组、院质控委员会进行考核打分。打出的分数乘以医院定的效益工资，为本月效益工资实际发放数，违反医院相关规定的并同时按医院有关规定处理。考核工作分如下两部分实施。一、成立组织1、质控委员会主任；肖石生 副主任：王建华委员：谢德灿、肖群女、何静2、质控小组（1）医疗组组长：王建华 成员：叶春阳、高素霞、曾清平、赖东斗、肖礼菊、郭家华（2）护理组组长：何静 成员：王树华、康慧珍二、各职能科室人员总体考核细则（一）、各职能科室人员考核共性部分1、上班时间不戴胸牌、衣帽不整者、做与工作无关的事，发现一次扣1分；浓妆艳抹、穿高跟、响底鞋、拖鞋，发现一次扣2分。上班时间烤烘笼者，扣一分。2、准时参加晨会，迟到、早退、离岗者，发现一次扣5分；上班时间吃东西、做私事、玩电脑游戏、棋、牌及其它娱乐活动者，工作时打电话或做有影向工作及形象的事，每发现一次扣5分。值班人员无特殊原因不值班，工作互相推诿者，未在医院住宿及脱岗，算旷工处理，造成损失者赔偿损失（扣5分）。副班人员晚上8时后在医院，值班人员晚上9时以前要在各自的岗位上，否则作离岗（扣5分）。3、在单位内与本院职工吵架者扣3分，与病人或其家属吵架者扣5分。4、首问负责制执行不到位，对外来人员的来访、咨询未做到热情服务，引发来人投诉、反映者，每发现一次扣3分；引发吵闹纠纷造成不良影响者，每次扣10分。首诊负责制执行不到位，未热情服务，推诿病人者，每发现一次扣10分。5、调查病人满意度应大于90%，小于90%的扣1分。调查卷上点名差的扣5分，点名表扬的加2分，点名有其它违法乱纪行为的，扣当事人10分，并按有关法规及医院有关规定处理。点名有收受“红包”贵重物品，或推销医药器材的，扣当事人10分。6、本职工作不主动、不服从医院或科主任工作安排，每次扣5分，对医院交办的工作不及时完成者扣当事人5分。科室间工作不协调、不配合，每次扣5分。7、建立操作行为考核登记表，登记不及时，每查一次扣责任人1分；不如实登记、弄虚作假者，每查出一次扣责任人6分。规范检疗行为，提高服务能力，每违反操作行为一次扣5分。8、进修生、实习生或见习生发生差错照样扣分并同时扣带教人的分。9、工作不主动，不向病人做好解释工作，病人呼叫不及时应答和处理，未能及时按规定办好“新农医”入出院手续的，不是克观原因未及时报账的，病人到医院进行投诉的，每投诉一次，扣当事人10分。10、收费末日存月结、及时对帐扣当事人5分。11、私自介绍病人到外院进行本院能开展的临床医学检查项目者或私自介绍病人到外院进行本院能开展的临床治疗病例每发现一次扣当事人10分。12、参加全院性业务学习，每少一次扣2分，以签名为准。13、医院组织的“三基”考试、考核，不及格者扣3分。14、开具各类假证明者，发现一次扣当事人10分，造成后果的，由当事人负全责。涉及到计划生育及其它有关法律纠纷的，除按上述规定扣除奖金外还应接受有关条款规定及相关法律的处罚。15、未经医院同意到外院会诊、坐诊、手术或行其它医疗活动者，每发现一人次扣当事人10分，造成后果者，按规定，一切责任由当事人承担。16、私自带徒者，每查及一人次扣10分。未经医务科安排，私自接收进修生、实习生者，每查有一人次扣10分。17、不积极配合医院、质控小组处理医疗纠纷者扣10分。18、当月出现医疗事故或服务性纠纷者，当事人为0分，相关人员50分；当月出现严重差错，但未造成后果者，当事者为50分，相关人员70分；一般差错未造成后果者扣10分，小差错造成后果者扣5分。19、出现较大过失或者纠纷时未逐级（上级医师、科室主任、院长）上报者，扣当事人10分。20、当月奖金不足扣的，转到下个月扣发，以此类推，直至扣完为止。21、各科室应该保持整齐干净，否则扣1分。22、防疫保健人员每月不得少于7天下村工作，每少1天扣2分。23、主管药房或科室被盗，相关人员扣1分。（扣5分）24、因收费工作不到位造成少收、漏收、跑收的由收费人贴补少收费并扣1-5分。（二）各职能科室人员考核细则1、医护人员医疗质量考核细则、准时参加晨会，认真进行交接班，危重病人应有书面交班记录，晚上至少查房一次，少一次记录，扣当事人2分。、保证查房质量，不能走过场，严格按照医院制定的查房质量标准执行，由质控办或科质控小组不定期考核打分，查房质量总分10分。、无正当理由，院长或副院长一周未查房者，扣院长或副院长5分。、疑难危重病例无院内讨论，重大择期手术无术前讨论每发现一例，扣业务院长、经管医师4分。、疑难、危重、难产病例，未及时逐级（上级医师、科室主任、院长）上报，每发现一例扣当事人10分。、专科病人专治，有意留住传染病人，或其它专科病人，扣当事人5分。（以执业范围为准）、院内急会诊随叫随到，15分钟内必须到达会诊地点，院内平诊，24小时内完成。每查及违反一次或请求会诊科室到医务科反映一次，扣当事人5分。、没有带教老师现场指导，而由进修生、实习生或见习生单独操作，每发现一次扣本人及带教老师5分，造成后果者，由带教老师负全部责任。如系临时用工同时给予警告直至辞退。、出院病历自出院之日起，未及时按医院规定回收到病案室存档，每拖延一天扣经管医师1分，遗失病历者扣5分，每拖延一天找到，扣当事人1分。、24小时内未完成住院病历者，每发现1份，扣5分，首次病程记录，由经管医师或接诊医师书写，随到随写，未及时书写者，扣2分。因抢救病人，无时间书写的，可在抢救结束后6小时内据实补记，并注明，未完成者，每发现一例，扣当事人5分。手术记录应在术后24小时内完成，未完成者，每发现一例扣当事人2分，病程记录未及时记录，少记录一次扣1分，化验单、粘贴单等上面项目填写不全面，每少一项扣填写医师0.5分，病历中无术前小结，输血同意书和各种风险性操作的谈话签字等，扣经管医师5分，其中无上级医师签字的，扣经管医师1分，无请假记录、病情告知书扣经管医生2分，责任护士1分。、每查及一份归档丙级病历，扣经管医师15分，扣质控科长5分，不按规定及时补缺，每拖延一天，扣经管医师1分。、严格按病历书写规范书写病历。门诊病历封面每少填一个项目扣0.5分，内容中就诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、用药、医嘱（注意事项）每少一项，扣1分。、各种不合格辅助检查申请单，每张扣1分。滥用检查，每例扣10分，使用贵重药品未征求家属意见和解释清楚，引起投诉的，每次扣当事人10分，不合理使用抗生素，每例扣当事人5分。、不合格处方，每张扣0.5分。、做好院内感染的上报工作，每查及漏报一例，扣当事人2分。空气采样、消毒液、器械、物表等监测项目，每查及一项不符合要求，扣主管人员5分，护士长1分。、做好各种报表的上报工作，每发现漏报一例，扣当事人10分，未按规定补报，每拖延一天扣当事人3分。不及时上报，迟报者，每次扣当事人15分，疫情原始资料保管不全，造成遗失者扣主管10分。乙肝疫苗接种登记表，每查及漏登一次，扣当事人0.5分。肺结核病例一律按关于肺结核病归口管理工作的有关规定转至县防疫站治疗。否则，每截留一人次，扣当事人5分。肠道门诊开设期间，凡来院就诊的腹泻病例一律由肠道门诊的专职医生诊治，专职医生下班后由值班医生诊治，如专职医生轮休、或因其它原因离院后，由门诊部指定医生负责诊治。各诊治医生应按肠道门诊工作的有关要求做好登记、报告等工作，未登记、报告者，每查及一例扣1分。如发现医生诊治腹泻病例未按要求登记，每人一次扣2分。接种证、卡册与信息管理要相符，每查及一处错登、空项扣5分。、做好手术室、换药室清洁工作，进出手术室未按无菌操作要求者每次扣5分，手术后未及时做好清洁消毒工作者扣5分，严格按要求打包手术包，未按要求打包消毒者，每发现一次扣5分。、在本院住院分娩的未及时接种、建卡、办证的，主管扣10分，协助者扣5分。2、医技人员考核细则（1）检验科、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录详细，少一次记录，扣分工保管员2分。、除客观情况外，各种报告均应在规定时间内发具，每查及一次迟报扣当事人2分，涉及几个当事人的扣每人2分。、按规定须存底的报告，必须认真登记、填写，并签名。查及每少登记一例或少一次签名扣1分。、出假报告者，每查及一份，或举报经查属实，每次扣10分，造成后果的，由当事人负全部责任。、查及一份报告单检验项目遗失或举报经查属检验科原因所致的，扣当事人10分，涉及有几位当事人的扣每人10分。丢失检验标本，扣当事人20分；造成退费的并由当事人负责赔偿。、质控小组应严把质量关，每查及一份与临床严重不符，经查明属检验科失误所致，扣当事人10分，造成后果的由当事人负责。急危重或可疑病人发现检验结果严重异常者，应先电话或当面告知经管医师，同时把报告单及时发出，每违反一次扣当事人3分。、按医院有关规定做好传染病登记工作，每查及漏登一例，扣当事人2分。、严格遵守消毒隔离制度，空气采样，消毒液、物表监测等项目，每查及一项不符合要求，扣2分。、省、市、县对室、间质评，评为优先的，科室每人加10分。（2）功能科、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录详细，少一次记录扣2分。、应准时开门做检查，无故推迟时间做检查的，每查及一次或到医务科投诉，经查属实，每次扣当事人3分。、除客观原因外，报告单应在规定时间内发具，不及时发具者，每查及一次扣当事人2分。、报告单书写应规范整齐，字迹不清、涂改的，扣书写报告者1分，报告单上项目填写齐全，每少填写一项，扣书写报告者0.5分。、按规定须存底的报告单，应认真登记，并签全名，查及每少登记一例，或少一次签名扣1分。、出具假报告单者，每查及一份，扣10分，造成后果者，由当事人负全部责任。、遗失一份报告单，属检查科室原因所致的，扣当事人2分。、质控小组应严把质量关，每查及一份与临床严重不符，经查属检查科室失误所致，扣当事人10分，造成后果者，由当事人负责。、孕妇行B超检查，必须按医院规定进行登记，登记项目应齐全，少登记一个项目扣登记者1分。（3）放射科、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录详细，少一次记录，分工保管员2分。、准时开门做检查，无故推迟时间做检查的，或到医务科投诉，经查属实，扣当事人3分。、每一患者来摄片登记项目应齐全，少一项扣登记人0.5分。借片手续齐全（有借片登记本），每查及一例缺手续者，扣当事人2分。、除客观原因外，普通摄片应在2小时内完成。无故推迟查及每违反一次，扣当事人2分。、除客观原因外，各种报告单均应在规定时间发具，每查及一次迟报，扣当事人2分，涉及几个当事人的扣每人2分。发出的报告与临床严重不符者，每查及一例属放射人员失误所致，扣当事人10分，造成后果的由当事人负责。、X线报告单书写应规范整齐，字迹不清、涂改者扣1分，报告单上的项目填写应齐全，每少填一项扣书写者0。5分。、遗失X线片或报告单，经查属放射科人员所致，每次扣当事人5分。、出具假报告者，每查及一份或举报经查属实，每次扣当事人10分，造成后果者，由当事人负全责。（4）药剂科、认真做好药品的进库、出库，进库时应认真进行验收，并做好登记，查及每少一次登记，扣当事人2分。出库时应做好帐目，做到帐物相符，出现药品有出入，查及每出现一次扣当事人2分，有出入后，应在规定时间内查找到，否则每拖延一天，扣药库管理人员1分。、药库、药房的药品放置合理，标签醒目，内服、外用药品应分别放置，每查及一处标签不清楚，扣实物负责人1分。药品放置零乱，交错在一处的，每查及一处扣实物负责人1分。、药库、药房的药品保管良好，无过期失效药品，无霉变药品，若出现一次，则扣实物负责人10分，科室每人扣5分。、做好药品的调剂工作，除客观原因外，药库、药房常用药品无缺货，若有短期缺货的，应有替补药品，并及时向临床科室通报常用药品缺货、到货情况，未及时通报，到医务科进行服务投诉的，经查属实，每投诉一次，扣实物负责人5分。、药房，应按时开窗，不得无故推迟开窗时间，否则每查及一次，扣推迟开窗的窗口人员每人2分，末及时对帐或对帐不真实，处方多算或少算当事人退回患者或补足费用，扣当事人1分。、日班上班处方、领药单、注射单复核率应达100 %，以签全名为准，每查及一张未复核，扣配药、复核每人0。5分。值班人员每配发一张处方，都应签全名，查及每少一次签全名扣值班人员1分。、药房每发错一次药品（包括多发、少发、错发），科室应认真登记，及时上报到院质控小组，每次扣当事人2分，隐瞒事实不报，不登记，每次扣科室负责人1分，扣药房经手人1分。、严格按照医院有关规定，加强对毒、麻药品的管理，专人专柜保管，帐帐、帐物相符，取药手续齐全。对管理不力的，扣主管人员5分。不按时改进的，每拖延一天，扣主管人员1分。造成后果的，由当事人负全责，并按医院有关规定严肃处理。、药房人员对