水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理VIP

1 水 电解质及酸碱平衡失调 杨春霞 2 第一节体液平衡 3 人体内环境的平衡和稳定主要由体液 电解质及渗透压所决定 且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证 水与电解质构成人体体液的基本成分 4 体液分布 细胞内40 女性35 占体重组织间液15 60 细胞外20 血浆5 注意 婴幼儿70 老年及肥胖女性50 此外第三间隙液 胸腔液 心包液 腹腔液 关节液 滑膜液 房水等 占体重1 2 5 细胞外液和细胞内液离子分布 6 第二节体液平衡失调病人的护理 7 1 水平衡一般成人24小时水分出入量表 一 体液平衡及调节 8 2 电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na 和K Na 的一些特点 Na 是构成细胞外液渗透压的主要离子 正常成人对钠的日需要量为4 5g 摄入的钠增多 随尿排出的钠也增多 摄入的钠减少 随尿排出的钠也减少 不摄钠 随尿基本上不排钠 9 K 的一些特点 K 是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为3 4g 摄入的钾增多 随尿排出的钾也增多 摄入的钾减少 随尿排出的钾也减少 不摄入钾 随尿也会排出钾 10 3 体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡 保持内环境的稳定 而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响 主要表现在以下两大系统的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 恢复和维持体液正常的渗透压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 恢复和维持血容量 11 二 水平衡紊乱 高渗性缺水水不足 缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多 水中毒 12 1 等渗性缺水 又称急性缺水 是外科病人中最常见的一种缺水 失水 失钠 Na 及血浆渗透压仍保持正常范围 13 1 病因 严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压 肠梗阻大量放腹水 胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染 14 等渗性脱水其渗透压无明显改变 主要为细胞外液量迅速减少 而引起肾素 醛固酮系统分泌 远曲肾小管对钠水重吸收 以代偿维持血压 细胞外液进一步减少 血容量减少 休克 见图 细胞内 血管 组织间 Na K Na H2O H2O H2O 2 病理生理 15 3 临床表现 1 缺水症状 如少尿 恶心 乏力 厌食 皮肤口唇干燥 眼眶下陷 但口喝不明显 缺水占5 2 缺钠症状 主要是血容量减少症状 颈V下陷 脉细速 血压下降 当体液丢失6 7 时有明显休克症状 且伴酸中毒 16 4 诊断检查 1 尿液检查 量少或无尿 比重高 2 血液检查 血钠 氯正常 RBC Hb 红细胞压积 17 5 处理原则 治疗原发病 纠正缺水补液量 ml 测得血Hb或Hct 病前值 正常值 体重 20 1000液体种类 0 9 NaCl 大量输入会引起高氯性酸中毒 复方Riger速度 第1个8小时补充总量的1 2 余量16小时匀速输入尿量 40ml后 适当补钾 18 6 护理诊断 体液不足与高热 呕吐 腹泻等大量丧失体液有关营养失调 低于机体需要与禁食 呕吐 腹泻等摄入减少和代谢增加有关 19 7 护理措施 维持正常体液量1 生理需要量 水2500ml 氯化钠4 5 9g 氯化钾2 3g Gs150g左右 2 补充丧失量 3 补充继续丧失量 TS上升1 失水增加5ml T 40 补充600 1000ml液体 汗湿衣裤补水1000ml液体 气切病人每日气道丧失水分700 1000ml液体改善营养状况 肠内或肠外营养 20 定义 以水的丢失为主 失水 失钠 Na 145mmol L 渗透压浓度 320mmol l 正常值 280 320mmol l 病理生理改变 2 高渗性缺水 21 1 病因 水摄入不足 厌食 吞咽困难 神志昏迷 精神病患者等不能自行饮水的患者 水排出过多 高热 大量出汗 神经性多尿 肾小管重吸收功能障碍 尿崩症 使用利尿剂等 22 2 缺水程度依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度 23 3 诊断检查1 尿液检查尿量减少 尿比重增大 大于1 025 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度大于145mmol L 血常规 血浆渗透压大于310mmol L RBC Hb PCV Hct 轻度增高 24 4 护理诊断 体液不足与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关 心输出量减少与血容量不足有关 有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关 清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关 25 皮肤完整性受损与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关 潜在并发症脑损伤 知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识 4 护理诊断 26 5 护理措施 应尽早去除病因 防止体液继续丢失 二 维持适当体液量补什么 水份 以补糖为主 适当补盐 补多少 可按公式计算 也可用估计法总补液量 累积量1 2 继续损失量 生理量已丧失的液体量的计算方法有 1 根据临床表现估计失水量占体重的百分比 每丧失体重的1 需补液400 500ml 2 根据血清钠浓度计算 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4怎么补 先糖后盐 先快后慢 见尿补钾 27 注意点 1 血钠正常值可用142mmol L 2 补给的液体可用5 葡萄糖溶液或0 45 的低渗盐水 28 3 低渗性缺水 1 定义 失水 失钠 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L 2 病理生理改变 29 3 病因 消化液大量丢失 呕吐 腹泻 胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水 尿崩 利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他 大量出汗 反复放胸水 腹水 30 4 缺钠程度依据缺钠程度可分为三度 31 5 辅助检查 实验室检查 1 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L2 尿比重在1 010以下 尿钠和氯明显减少 32 6 处理原则 轻中度病人可补充5 糖盐水即可 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量 最后输入高渗盐水 补钠公式 1g钠 17mmol钠离子补钠 mmol 正常值142 测得值 体重 0 6 女性0 5 补钠速度 当天补1 2钠量 日需钠量4 5g 其余量第二日补给 33 6 护理诊断 体液容积过量与摄取过量液体 溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关 低效性呼吸型态与肺水肿有关 皮肤完整性受损与组织水肿有关 腹泻与体液容积过多及低钠血症有关 34 潜在并发症疼痛 思维过程改变 营养失调与营养摄入不足 丢失过多有关 知识缺乏缺乏低渗性缺水方面的知识 6 护理诊断 35 9 护理措施 维持体液平衡1 密切观察并记录意识 生命体征 每日测体重 出入量 尿比重 监测血钠值Q4H 合理应用利尿剂减轻脑水肿 并发稀释性低钠性血症 应限液 口服含钠液体 2 补液过程中 注意肺水肿发生避免受伤及减轻头痛 36 4 水中毒 摄水 排水 水分在体内滞留 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 因此又称稀释性低钠血症 病因 1 各种原因 休克 心功能不全等 引起ADH分泌过多 2 肾衰 排尿减少 3 大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多 37 1 病理生理 摄水 排水 细胞外液量骤增 血钠降低 渗透压降低 细胞内液转移 细胞内液增加 细胞内 外液的渗透压均降低 细胞外液量骤增 抑制醛固酮分泌 远曲小管 水 钠再吸收减少 尿中排钠增加 血钠进一步减少 38 2 临床表现 急性水中毒 发病急 水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高 引起头痛 躁动 嗜睡 精神紊乱 定向力失常 谵妄甚至昏迷 严重者会发生脑疝及相应症状 慢性水中毒 症状往往被原发病所掩盖 可表现软弱 乏力恶心 呕吐 嗜睡 泪液与唾液增加 一般无凹陷性水肿 39 3 辅助检查 实验室检查 1 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L2 RBC Hb Hct均降低 40 4 处理原则 轻症病人可只限水分摄入即可 严重者禁食水 并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除 41 三 电解质平衡 正常值 K 3 5 5 5mmol lNa 135 145mmol lCa2 2 1 2 75mmol lMg2 0 7 1 2mmol l 42 四 电解质紊乱 43 1 低钾血症 K 3 5mmol L 44 病因及发病机制 钾摄入不足 长期禁食 胃肠功能障碍 昏迷患者或钾摄入不足者 钾丢失过多 消化液大量丢失 呕吐 腹泻 胃肠引流 尿中排出增多 多尿 利尿剂使用 肾上腺皮质功能亢进钾向组织内转移 碱中毒 大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移 合成代谢增加或代酸 心衰 肾性水肿使细胞外液稀释 45 临床表现 神经肌肉系统 肌无力为最早的临床表现 3mmol l四肢软弱无力 肌张力降低 感觉异常 麻木感 2mmol l腱反射减弱 反应迟钝 意识障碍 1mmol l出现呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 消化系统 肠蠕动减弱 厌食 腹胀 恶心 呕吐 肠麻痹 便秘代谢性碱中毒 低钾性碱中毒 46 临床表现 心功能异常 主要为传导阻滞和节律异常 表现为心率增快 心律紊乱 出现房早 室早 心动过速 心跳停止 严重者可有心前区不适 易发生洋地黄中毒 典型ECG改变 T波降低 Q T间期延长 严重时T波倒置 U波突出 ST段下移 P R间期延长 你要掌握的 47 诊断 病史临床表现查血K 3 5mmol L 48 治疗 处理原发病因补钾 轻度 3mmol lL 口服补钾3 6g d 或进食含钾丰富的食物 如水果蔬菜 中度 3mmol L 及重度 2mmol L 需经静脉补充 首次1000ml液体中加10 氯化钾3 4g 缓慢滴注 以后根据血钾测定结果调整 1gKCl相当于K 13 4mmol 约提高血中浓度0 37mmol L 49 补钾原则 10 氯化钾严禁直接静脉推注见尿补钾 尿量30 40ml h以上补钾安全 剂量不可过多 3 6g 日 血钾达到3 5mmol l应缓慢补钾 补钾浓度不可过高 不超过0 3 即100ml液体中氯化钾含量不超过0 3g 补钾速度不可过快 不超过60滴 分补钾过程中2 4小时监测血钾一次严重低钾的病人 高浓度补钾效果不好时 注意补充镁剂 非常重要哦 50 护理诊断 有受伤的危险与四肢软弱无力 眩晕 意识恍惚有关潜在并发症 心律不齐 心室纤颤知识缺乏 缺乏低钾血症病因 治疗方面的知识 51 护理措施 预防低钾血症的发生1 动态观察病人的临床表现 及早发现低钾 2 指导病人进食含钾食物 如新鲜水果 蔬菜 蛋 奶 肉 果汁等 防止意外伤害 防跌倒 坠床 肌无力 防止并发症 补钾时密切观察病人心律 血压等病情变化 保持环境安静 较大剂量补钾时 最好采用静脉泵入 3g h 和进行心电监护 52 2 高钾血症 K 5 5mmol L病因 1 钾摄入过多 2 钾排出减少 肾脏疾病 3 细胞内钾转移到细胞外 酸中毒 严重组织创伤 溶血反应 缺氧 53 临床表现 1 神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性升高的表现 手足感觉异常 疼痛 肌肉轻度抽痛 重度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性降低的表现 四肢无力 腱反射消失甚至弛缓性麻痹 神志淡漠或恍惚 2 胃肠道症状恶心 呕吐 小肠绞痛 腹胀 腹泻 54 3 心脏功能异常的症状可有心动过缓 心率不齐表现 甚至出现舒张期心搏骤停 4 微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩 出现皮肤苍白 湿冷 青紫及低血压等表现 临床表现 55 典型心电图改变 T波高尖 QT间期延长 QRS波增宽 PR间期延长 你要掌握的 56 治疗 停止一切含钾的药物 溶液和食物 降低血清钾浓度 1 促进钾细胞内转移 静滴5 碳酸氢钠2 对肾功能不全不能输液过多者 静滴10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠50ml 25 GS400ml RI20u 6滴 分 24小时缓慢静滴 3 透析4 利尿对抗心律失常 使用钾离子拮抗剂 静推10 葡萄糖酸钙10 20ml 57 护理诊断 潜在并发症 心室纤颤 心搏骤停疼痛与抽搐有关有受伤的危险与四肢肌软弱无力 意识恍惚有关腹泻与肌肉应激性增强有关 58 护理措施 预防高钾血症的发生1 大量输血时 避免输存放长时间的库血 2 低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则 纠正高钾血症严密观察生命体征 疼痛护理适当应用止痛剂促进胃肠功能恢复观察并记录腹泻的次数 量 性状 必要时使用止泻药物 59 第三节酸碱平衡失调病人的护理 60 一 酸碱平衡及调节 61 1 酸碱平衡判断常用指标 PH 7 35 7 45 7 45碱中毒PaCO2 35 45mmHg 45mmHg提示呼吸性酸中毒 SB 示呼吸性酸中毒H2CO3 正常值1 2mmol LBE 3 3示代谢性碱中毒 3示代谢性酸中毒 62 2 酸碱平衡的调节 血浆的缓冲系统 HCO3 H2CO3肾代偿 排出过多的H 和HCO3 来调节酸碱 酸中毒 H 排出增多 碱中毒 HCO3 排出增多 特点 代偿慢 8 24h起作用 5 7d达高峰 63 肺代偿 通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度 调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱 维持酸碱平衡 PH 的稳定 酸中毒 CO2的排出增多 碱中毒 CO2的排出减少 特点 10 30min起反应 数小时达高峰 2 酸碱平衡的调节 64 3 酸碱失衡的分类及特点 65 4 酸碱失衡的诊断标准 反映酸碱平衡的三大基本要素 酸血症PH7 45代酸 HCO3 24mmol L呼酸 PaCO2 45mmHg呼碱 PaCO2 35mmHg 66 二 酸碱平衡失调病人的护理 67 1 代谢性酸中毒 体内酸性物质积聚或产生过多 或HCO3 丢失过多 是最常见的一种 68 1 病因 酸性物质过多 1 休克 失血 丙酮酸及乳酸大量产生 酸中毒2 糖尿病引起的酮血症碱性丢失过多 肠瘘 胆瘘 肠道引流 严重腹泻等肾功能障碍 内生性H 不能排出体外 或HCO3 吸收减少 酸中毒 69 2 病理生理 代酸时 HCO3 吸收减少 H2CO3相对增多 呼吸中枢 呼吸加快加深 CO2呼出 PaCO2降低 HCO3 H2CO3比值接近正常 同时肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增强 H 排出增多 70 3 临床表现 呼吸加快加深 40 50次 分 呼气中有酮味促进组胺的生成 微血管扩张 面色潮红 加剧休克代酸可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性 使心排量减少 易发生休克和心律不齐 严重者可引起心律紊乱和肾功能不全 PH降至7 1以下时 可引起神志昏迷 71 4 辅助检查 病史临床表现血气分析其他常合并高钾血症 尿呈强阳性 72 5 处理原则 处理原发病因 轻者可加快肺部通气 排出CO2 再辅以纠正缺水 常可自行纠正 重者 血浆HCO3 低于10mmol L 需应用碱剂治疗 补碱 5 碳酸氢钠 计算方法 补碱量 mmol HCO3 正常值 HCO3 测得值 0 4 kg 先用1 2 2 3量 在2 4小时输完 用药后再进行酸碱测定临床常用5 碳酸氢钠125 250ml 2 4h复查血气和电解质 纠酸后注意补钾和补钙 73 2 代谢性碱中毒 体内H 丢失或HCO3 增多所致 74 1 病因 摄入过多碱性物质长期服用碱性药物或大量输入库血使抗凝剂入血后转化为HCO3 致碱中毒 酸性胃液丢失过多严重呕吐 长期胃肠减压利尿剂的作用低钾 K Na 交换减弱 H Na 交换增强 使H 排出增多 血H 浓度下降 PH上升 75 2 临床表现 轻者常无明显症状 而且易被原发病所掩盖 呼吸浅慢 精神 神经症状 手足抽搐 低血钾重者可有昏迷 76 3 辅助检查 血气分析 77 4 治疗 注重处理原发病纠正电解质紊乱严重碱中毒者 HCO345 50mmol l PH 7 65 补充0 9 氯化氨50 100ml或精氨酸10 40g 78 5 护理措施 控制呕吐 限制碱性药物 食物的摄取 密切观察呼吸状态 生命体征 准确记录24h出入量 监测体重 纠正碱中毒时不宜过快 以免造成溶血 纠正碱中毒时注意补钾 纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙 79 3 呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱 不能充分排出体内CO2 致使血液中的PaCO2增高 引起高碳酸血症 80 1 病因 肺泡通气不足 导致二氧化碳潴留 呼吸中枢抑制 麻醉肌松药物使用 脑疝 麻醉过深 镇静剂过量 神经肌肉疾病 脊髓损伤 重症肌无力 呼吸道梗阻 喉及支气管痉挛 肺部疾病 急性肺气肿 严重气胸 81 2 病理生理 H2CO3与Na2HPO4结合 形成NaHCO3和NaHPO4 后者从尿中排出 使H2CO3减少 HCO3 增多 82 3 临床表现 胸闷 气促 呼吸困难 因缺氧可有头痛 紫绀 严重者可伴有血压下降 谵妄 昏