2016年肝衰竭临床热点与中医认识

肝衰竭临床热点与中医认识 国家临床 中医 重点专科国家中医药管理局肝病重点学科河南省首届中医名科河南省肝病中西医结合诊疗中心 脾胃肝胆病科 汇报提纲 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血功能障碍 黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 1 基础知识 定义 嗜肝病毒 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型肝炎病毒 HAV HBV HCV HDV HEV 非嗜肝病毒 巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒 肠道病毒等 药物及肝毒性物质 对乙酰氨基酚 抗结核病药物 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺等 抗代谢药 抗肿瘤化疗药物 部分中草药 如土三七 抗风湿病药物 乙醇 毒蕈等 1 基础知识 病因 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染 如败血症 血吸虫病等 妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病代谢异常 肝豆状核变性 遗传性糖代谢障碍等肝移植 部分肝切除 肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他 胆汁淤积性肝病 创伤 辐射等 1 基础知识 病因 直接损伤 各种致病因素对肝细胞直接损伤 如病毒 药物对肝细胞直接破坏 造成肝细胞不同程度坏死免疫机制 如通过细胞因子 内毒素等介导的免疫损伤 1 基础知识 发病机制 乙酰氨基酚 特应性药物反应 病毒 未定 其他 美国肝衰竭病因分布特点 1 基础知识 流行病学 急性 亚急性肝衰竭呈减少趋势慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 我国肝衰竭病因主要是HBV感染 以慢加急性为主 其次是药物及肝毒性物质 如乙醇 化学制剂等 致 1 基础知识 流行病学 1 基础知识 分类 急性肝衰竭 短期内黄疸进行性加深 极度乏力 有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 出血倾向明显 PTA 40 或IN 1 5 排除其他原因 度及以上肝性脑病 肝浊音界进行性缩小 1 基础知识 诊断 1 基础知识 诊断 急性肝衰竭 出血倾向明显 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 伴或不伴有肝性脑病 黄疸迅速加深 TBIL 正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 极度乏力 有明显的消化道症状 亚急性肝衰竭 1 基础知识 诊断 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 TBIL 171 mol或每日上升 17 1 mol L 出血倾向 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 慢加急性 亚急性 肝衰竭 有肝病病史或病毒携带史 失代偿性腹水 伴或不伴有肝性脑病 1 基础知识 诊断 慢加急性 亚急性 肝衰竭 1 基础知识 诊断 血清TBIL明显升高 白蛋白明显降低 出血倾向 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 慢性肝衰竭 肝硬化基础 有腹水或门静脉高压等表现 肝性脑病 1 基础知识 诊断 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死 可呈大块或亚大块坏死或桥接坏死 伴存活肝细胞严重变性 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死 较陈旧的坏死区网状纤维塌陷 或有胶原纤维沉积残留肝细胞有程度不等的再生 并可见细 小胆管增生和胆汁淤积 1 基础知识 病理诊断 慢加急性 亚急性 肝衰竭 慢性肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上 发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成可伴有分布不均的肝细胞坏死 1 基础知识 病理诊断 晚期 符合肝衰竭的基本条件 有 度以上肝性脑病 脑水肿 严重并发症 PTA 20 早期 符合肝衰竭的基本条件 黄疸进行性加深 出血倾向 严重消化道症状 未出现肝性脑病和腹水 30 PTA 40 或1 5 IN 1 9 中期 符合肝衰竭的基本条件 有 度肝性脑病 有出血倾向 20 PTA 30 1 基础知识 分期 乏力 纳差 腹胀 尿少 出血倾向 肝性脑病 感染及腹水等临床症状和体征的改善血液生化学检查示TBil下降 PTA IN 恢复正常 血清白蛋白改善 主要疗效指标生存率 4 12 24和48周生存率 次要疗效指标 1 基础知识 疗效判断 乏力 纳差 腹胀 尿少 出血倾向和肝性脑病等临床症状消失 黄疸消退 肝脏恢复正常大小 肝功能指标基本恢复正常 PTA IN 恢复正常 1 临床治愈标准 1 基础知识 疗效判断 急性 亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准 乏力 纳差 腹胀 出血倾向等临床症状明显好转 肝性脑病消失 黄疸 腹水等体征明显好转 肝功能指标明显好转 TBil降至正常的5倍以下 PTA 40 或IN 1 6 慢加急性 慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准 2 临床好转标准 1 基础知识 疗效判断 肝衰竭尚缺乏敏感 可靠的临床评估指标或体系 多因素预后评价模型 如终末期肝病模型 MELD Childpugh Turcotte评分 CTP 等 单因素指标 如TBIL PT 血肌酐 胆碱酯酶 血脂 血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值 可在临床参考应用 1 基础知识 预后评估 病因如酒精性肝硬化引起肝衰竭为0分 HBV HCV相关肝硬化为1分 A B C D 胆红素 凝血指标INR 肌酐 反应肾脏功能 1 基础知识 预后评估 MELD评分 1 基础知识 治疗 TEXT 1 2 绝对卧床休息加强病情监护 饮食治疗 高碳水化合物 低脂 适量蛋白质饮食 保证每日6272千焦耳 1500千卡 以上总热量 消毒隔离 加强口腔护理 预防院内感染 3 5 一般治疗 1 基础知识 治疗 内科治疗 HBV感染 HBV DNA阳性者 应尽早酌情应用核苷类似物 如恩替卡韦 替诺福韦 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦酯等抗病毒治疗酒精性 严格戒酒药物性 立即停用可能导致肝损害的药物毒蕈中毒 应用水飞蓟素等 1 基础知识 治疗 内科治疗 改善凝血状况 维生素K1 凝血酶原复合物 抑制炎症反应 甘草酸苷 异甘草酸镁 退黄 腺苷蛋氨酸 改善微循环 前列腺素E1注射液免疫调控疗法 胸腺肽注射液 1 基础知识 治疗 内科治疗 并发症治疗 1 基础知识 治疗 内科治疗 门冬氨酸 鸟氨酸 A B C D 精氨酸 谷氨酸钠 谷氨酸钾 乳果糖 拉克替醇 支链氨基酸 肝性脑病的预防与治疗 1 基础知识 治疗 内科治疗 脱水剂 20 甘露醇0 5 1 0g kg快速加压静滴襻利尿剂 呋塞米 可与渗透性脱水剂交替使用低温疗法 人工肝支持 持续床旁血滤 脑水肿的防治 1 基础知识 治疗 内科治疗 凝血因子的补充 可给予新鲜血浆 凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子 血小板显著减少者可输注血小板 常规使用维生素K5 10mgH2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 降低门脉压力 首选生长抑素类似物 也可使用垂体后叶素 或联合应用硝酸酯类药物 三腔二囊管压迫止血 或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血 可行介入治疗 如TIPS 出血的防治 1 基础知识 治疗 内科治疗 保持有效循环血容量 系统性血管活性药物 如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注持续床边滤过 肝肾综合征的处理 1 基础知识 治疗 内科治疗 感染的防治 1 基础知识 治疗 病原学检测 血液和其他体液 不推荐常规预防性使用抗菌药物 出现感染 应首先根据经验选择抗菌药物 并及时根据培养及药敏试验结果调整用药 注意防治真菌二重感染 内科治疗 人工肝支持治疗 1 基础知识 治疗 时机 肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密切相关 肝衰竭早中期接受人工肝治疗 近期存活率明显高于晚期 肝移植术前接受人工肝治疗 可提高手术成功率 1 基础知识 治疗 人工肝支持治疗 改善脑功能 减轻肝性脑病的程度 降低颅内压 增加脑血流量 清除脂溶性 水溶性及不同分子量 不同存在状态的毒素 改善血流动力学 稳定内环境 调节水 电解质平衡 纠正酸碱紊乱 尤其对药物治疗难以奏效者 作用 1 基础知识 治疗 人工肝支持治疗 改善肝脏合成功能 VI因子 胆碱脂酶等 补充机体急需的物质如凝血因子等 并为肝脏再生赢得时间 作用 目前临床应用或研究的人工肝 均具有以上部分功能 但各自之间存在较大差别 1 基础知识 治疗 人工肝支持治疗 主要用于肝衰竭肝昏迷 胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况 1 血液灌流常用的灌流器有两种 一类是活性炭 一类是合成树脂 1 基础知识 治疗 2 血浆置换可降低肝衰竭患者血清胆红素 内毒素 中分子物质 肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质 对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用 对肝衰竭乏力 腹胀等症状改善优于其他人工肝方法 1 基础知识 治疗 血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法 主要适用于肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者 对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全 但慎用于高过敏体质 严重钠水潴留患者 血浆置换的缺点 存在潜在的感染 过敏 枸橼酸盐中毒 水钠潴留加重等 对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定 1 基础知识 治疗 3 连续性血液净化技术可提高肝衰竭患者的存活率 DBP还能改善组织氧代谢 可能由于减轻间质水肿 微循环改善使组织细胞吸收氧增加 CBP能保持水电解质平衡 使危重患者总体水 血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围 1 基础知识 治疗 4 分子吸附循环系统 MARS MARS是把白蛋白置于透析液中 通过白蛋白与毒素结合及透析作用 去除不同分子量和不同溶解性的毒素 同时可以调节水 电解质及酸碱平衡紊乱 1 基础知识 治疗 研究显示 MARS对总胆红素 血氨 内毒素 中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用 MARS较适用于肝衰竭伴有明显水 电解质和酸碱平衡紊乱 肾功能不全 肝衰竭肝性脑病的患者 1 基础知识 治疗 5 生物型或组合生物型人工肝目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外肝脏支持系统 不仅具有肝脏的特异性解毒功能 而且还具备部分合成和代谢功能 是人工肝发展的方向 1 基础知识 治疗 生物型及混合生物型人工肝 在安全性 细胞来源 运输 保管 及质量控制 疗效评价及伦理学等方面还存 在不少困难和问题 目前主要用于急性 肝衰竭的辅助试验治疗 1 基础知识 治疗 由于技术上的改进 目前除原位肝移植外 还提出异位肝移植和部分肝移植 肝移植 是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段 早期应用于亚急性型肝衰竭和慢性肝衰竭 能使存活率提高至55 75 1 基础知识 治疗 外科治疗 1 基础知识 治疗 肝移植治疗适应症 1 各种原因所致的中晚期肝衰竭 经积极内科综合治疗和 或 人工肝治疗疗效欠佳 不能通过上述方法好转或恢复者 2 各种类型的终末期肝硬化 1 基础知识 治疗 肝移植治疗绝对禁忌症 1 基础知识 治疗 肝移植治疗相对禁忌症 肾上腺皮质激素应用 促肝细胞生长素应用 微生态调节 营养支持 2 临床热点 干细胞移植治疗 2 临床热点 肾上腺皮质激素应用 对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的用尚存在不同意见 非病毒感染性肝衰竭 如自身免疫性肝炎是其适应证 可考虑使用泼尼松40 100mg d 其他原因所致肝衰竭前期或早期 若病情发展迅速且无严重感染 出血等并发症者 也可酌情使用 2 临床热点 促肝细胞生长素应用 减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生 可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 PEG1 脂质体等药物 但疗效尚需进一步确定 AFP 2 临床热点 微生态调节 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡 肠道益生菌减少 肠道有害菌增加 而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后 应用肠道微生态调节剂乳果糖或拉克替醇 可减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生 2 临床热点 营养支持 肝病营养问题应受到我们临床医师的重视补充各种维生素 静脉给予白蛋白 血浆 补充高浓度葡萄糖 酌情使用中长链脂肪乳 2 临床热点 营养支持 推荐肠道内营养 包括高碳水化合物 低脂 适量蛋白饮食 提供每公斤体质量35 40kcal总热量 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入 进食不足者 每日静脉补给足够的热量 液体和维生素 2 临床热点 干细胞移植 干细胞治疗肝衰竭具有广阔的应用前景 从而为肝衰竭治疗研究提供了方向 同时 也提示干细胞治疗肝衰竭的机制仍未阐明 干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效 但在临床应用中尚缺乏足够的经验与证据 急黄 肝瘟 鼓胀 血证 中医对该病的认识 3 中医认识 病名 中医病因 3 中医认识 疫毒 湿浊 痰饮或瘀血郁闭体内 肝胆疏泄不利 胆汁不循常道外溢则发黄 痰浊上蒙清窍则神昏 疫毒炽盛 灼津为痰 痰热互结 熏蒸肝胆 胆汁外溢导致黄疸 痰火蒙闭清窍 上扰神明 则神昏谵语 湿热弥漫三焦 决渎失司 则二便不利 腹大坚满 热盛破血妄行则肌衄 齿衄 吐血 便血 3 中医认识 中医病机 3 中医认识 中医病机 慢性肝衰竭 疫毒久稽 复感新邪 本体更虚 衍生百病治则 标本兼顾 急则治标 缓则培本 急性肝衰竭 疫毒侵犯 素体湿热亢盛 正气不足 邪正激争 病势严重 两败俱伤 病程 以湿热病毒邪实为主 可因毒邪侵淫脏腑气血 正不胜邪而出现诸多变证 热毒炽盛 清热解毒 凉血救阴 神犀丹加减 痰湿蒙闭 健脾利湿 豁痰开窍 茵陈五苓散合菖蒲郁金汤 正虚瘀阻 益气救阴 活血化瘀 生脉饮合桃红四物汤 3 中医认识 辨证分型治疗 清热退黄 茵陈 栀子 大黄 清开灵注射液化湿退黄 金钱草 海金沙 滑石 薏苡仁 茵陈五苓散活血退黄 赤芍 丹参 丹皮 三棱 莪术 红花温化退黄 茵陈 桂枝 干姜 制附子注意事项 1 保持大便通畅2 禁用辛辣油腻食品 3 中医认识 赤芍 有解痉 扩血管作用 能抑制血小板聚集 减少TXA2合成而有利于胆汁排泄葛根 能抑制ADP诱导的血小板聚集 抑制5 羟色胺 5 HT 从血小板中释放等 从而起到利胆作用黄芪 能增加机体免疫力 增加NK细胞活性有利于肝细胞修复陈皮 含挥发油能增加胃肠蠕动 促进胃液分泌 3 中医认识 清开灵注射液 清热解毒 醒神开窍醒脑静注射液 凉血解毒 开窍醒脑茵栀黄注射液 清热解毒 利湿退黄苦参素 碱 注射液 清热利湿解毒苏合香丸 芳香开窍 行气止痛安宫牛黄丸 清热开窍 豁痰解毒生脉注射液 益气养阴 复脉固脱 3 中医认识 中成药 作用 有效防治肝性脑病常用药物 大黄 枳实 全栝楼 芒硝 石菖蒲 白头翁等注意事项 灌肠的深度 速度 时间 药物温度 3 中医认识 特色治疗 3 中医认识 治疗根本 顾护胃气保存生机是一切疾病的治则 体现在配伍 治则 疗程等各方面 同时注重以人为本 不增加患者痛苦 急性进展期清热解毒 凉血滋阴 现代药理研究 可抑制机体免疫反应 清除免疫复合物 内毒素 具有抗炎 促再生 改善症状等作用 既不引发二重感染 又不易引起对抗感染药物的耐受和电解质紊乱 能多靶位 多层次地发挥复合性作用 但此类药物长期使用仍有副作用 应注意标本缓急 3 中医认识 分阶段治疗 截断逆转 3 中医认识 分阶段治疗 急性进展期凉血活血 重用赤芍 是中西医结合思路 丹皮 茜草等都是活血凉血退黄要药 清热利湿 代表方剂茵陈蒿汤 茵陈五苓散 甘露消毒丹仍是最常用的基本方剂 茵陈 金钱草等都是利胆退黄要药 在肝脏上发现了茵陈蒿汤受体 这将激发我们对中医药作用机制做更深入地研究 截断逆转 3 中医认识 分阶段治疗 恢复期扶正祛邪 参麦 参附 生脉注射液为常用药物 能增强抗病能力 气阴双补剂适用于稳定或恢复期患者 截断逆转 3 中医认识 特色治疗 中药高位保留灌肠 结肠水疗复方大黄煎剂灌肠与乳果糖灌肠有相同效果 其作用为荡涤肠腑 兼顾清热凉血 解毒 药理效应 改变肠道环境 降低肠道PH值 阻止氨的形成和吸收 抑制细菌活跃 减少内毒素的产生 3 中医认识 特色治疗 脐火疗法 温阳化湿退黄 适用于阴黄 腹水回输适用于顽固性腹水 3 中医认识 特色治疗 治疗前 治疗中 治疗后 3 中医认识 特色治疗 中药封包治疗将中药敷于局部 通过促皮渗透剂及腧穴起到治疗作用 3 中医认识 总结 整体观念和辨证施治即在认识疾病本质的同时 掌握个体特异性 实施个性化治疗 用中西医结合的思维和方法治疗肝衰竭优于单一采用中药 西药模式 某男 48岁 以 反复发热腹痛40天 加重伴身目尿黄10天 于2016年01月22日入院 入院症见 身目尿黄 黄色深重鲜明 腹胀 纳差 乏力 口干喜凉饮 口苦 小便