2016年慢性心衰治疗四重奏

演绎慢性心衰治疗的交响四重奏 XiangyaHospital CSUTianlunYang Foursymphoniesinthetreatmentofchronicheartfailure 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 ConceptofHeartFailure 心力衰竭的现状 发病率 Morbidity 总0 5 2 0 国外患病率 1 5 2 0 65 10 USA 200万ENG 60万国内心衰患病率已达0 9 35至74岁人中约有患者400万 女性患病率高于男性死亡率 Mortality 确诊 10 20 一年内死亡 心力衰竭的现状 心衰治疗决策的演变 50 80年代 纠正血流动力学异常 以大量随机 对照 双盲临床试验结果显示 正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血流动力学效应 长期治疗却增加死亡率和病残率 猝死率亦增加90年代 至今 修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌 细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环为治疗关键 经典 心衰常规治疗 强心利尿扩血管 心衰治疗决策的演变 心衰治疗观念的根本性转变 目的是有力的改变衰竭心脏的生物学性质 从短期的 血流动力学 药理学措施 长期的 修复性策略 心衰治疗决策的演变 心衰的药物治疗大致可分为5个阶段 1948 1968 主要是应用强心苷和利尿剂 增强心肌收缩力 改善水肿 至今 这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物1968 1978年 血管扩张剂的应用 降低前后负荷1978 1988年 非强心甙类正性肌力药物的应用 心衰治疗决策的演变 钠尿肽家族 NPs 心房钠尿肽 ANP 脑钠尿肽 BNP 和C型钠尿肽 CNP 具有抗心力衰竭 HF 作用随着药理发展 除新药不断进入临床之外 一些老药在新的领域也得到应用 心衰的治疗目标 改善生活质量 Improvethequalityoflife 改善症状并防止恶化减少疾病主要事件的发生延长寿命 Prolonglife 伟人云 中医 西医 心理治疗 介入治疗 心衰 立体治疗 让心衰病人延年益寿 解除紧张情绪树立信心 做好情志护理沟通交流 增加患者依从性定期随访 调动主观能动性促进康复 创造和谐环境巩固疗效 心理治疗 参附汤 西药 目前西药 动脉搭桥 PCI术等均可治疗此病 但作为中国传统医学的中药 在改善冠心病临床症状方面得到广泛关注中药治疗从整体调节入手 无毒副作用 应用安全可靠中药可以急则治标 缓则治本 适用于不适宜服用西药或搭桥治疗的患者中药可长期服用 费用低廉 可减轻患者经济负担参附汤出自 校注妇人良方 其组成为人参和熟附子共两味药 参附汤 人参功效 益气固脱大补元气活血健脾补肺生津安神等功效 主要有效成分 人参皂苷人参多糖生物碱等 参附汤 药理作用 对心脏功能的影响 增强心肌收缩力 减慢心率 增加心输出量和冠脉血流量 机制可能是某些人参皂苷如Re是肾上腺素受体的竞争物 其抑制了Na K ATP酶的活性 对血管和血液流变学影响 非选择性血管扩张作用 从而降低心脏后负荷 还可抑制血小板聚集 降低血液粘度抗缺氧和保护心肌 可扩张冠脉 增加血流量 降低血红蛋白对氧的亲和力 参附汤 附子功效 附子辛 甘 大热 归心 肾 脾 具有回阳救逆 温里助阳 祛寒止痛的功效主要有效成分 生物碱 其他 参附汤 药理作用 强心作用 增强心肌收缩力 心室压力 从而提高心输出量对心脏节律的影响 乌头碱低剂量可致心律失常 去甲乌药碱可增加蒲氏纤维的自律性抗心肌缺血缺氧作用 可能是降低cAMP和cAMP cGMP 从而减少心肌耗氧对血压和血液的影响 去甲乌药碱可阻断 1受体而激动 受体 使血压下降 同时有促进血栓形成和抗血栓的双重作用 参附汤心血管药理作用 强心 人参和附子配伍有协同作用抗心肌缺血及抗心律失常 降低异位节律点 改善心室间及房室间传导性能增加冠脉流量改变血液流变学 降低血细胞比容 血浆比粘度 RBC聚集率 TC TG FTC 抗血小板聚集 参附汤主方加味治疗心衰的临床研究meta分析 检索中文期刊全文数据库CNKI 1994年1月到2012年5月 以 参附汤 和 心衰 参附汤 和 心力衰竭 参附强心汤 和 心力衰竭 为关键词进行检索 根据检索结果 共获得126篇文献 根据文献纳入 剔除标准共获24篇纳入文献 纳入文献基本情况 纳入文献基本情况 参附汤与西药有效性比较结果 纳入文献 24篇总样本量 参附汤结合西药1128例西药1019例 有效1046例 有效744例 异质性检验 通过 P 0 76 效应模型 固定效应模型 合并的OR 4 79 P 0 00001 结果 参附汤结合西药比单纯西药治疗心衰更有效 参附汤与西药有效性比较结果 参附汤与西药治疗后LVEF比较 纳入文献 13篇总样本量 参附汤713例西药648例异质性检验 未通过 P 0 00001 效应模型 随机效应模型 合并的WMD 8 28 P 0 00001 结果 参附汤结合西药比单纯西药治疗后LVEF改善更明显 参附汤与西药治疗后LVEF比较 纳入临床实验的发表性偏倚 倒漏斗图 经倒漏斗图显示 实验各点基本对称分布 故可认为发表性偏倚不大 结合临床实践的分析 中南大学湘雅医院 28 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学研究产生重大国际影响 2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗 慢性心衰 循证医学研究论文在线发表 美国心脏病学会杂志 美国心脏病学会杂志 简称JACC 接收 JACC是美国心脏病学会 ACC 的会刊 是美国心脏病学会官方杂志 心血管领域国际顶尖级杂志 也是心血管内科领域最常被引用和影响力最大的一份杂志 影响因子高达15 343 芪苈强心显著降低氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 水平 氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 水平随心衰程度加重而升高 能够早期反映心脏结构改变导致的功能变化 是心血管事件的替代终点中最强的预测因子 NT proBNP下降超过30 的比例 两组比较P 0 001 n 31 98 79例 47 95 117例 FAS数据集 显著降低血清NT proBNP 组间 组内比较均P 0 01 pg ml 治疗组 244例 对照组 247例 治疗组 244例 对照组 247例 治疗组人均血清NT proBNP下降较对照组多400pg ml 治疗组血清NT proBNP下降超过30 的比例较对照组高16 LiX ZhangJ HuangJ MaA YangJ LiW WuZ YaoC ZhangY YaoW ZhangB GaoR AMulticenterRandomizedDouble BlindParallel GroupPlacebo ControlledStudyoftheEffectsofQiliQiangxinCapsulesinPatientswithChronicHeartFailure JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 05 035 30 改善美国纽约心脏病学会 NYHA 心功能分级 治疗组 对照组 LiX ZhangJ HuangJ MaA YangJ LiW WuZ YaoC ZhangY YaoW ZhangB GaoR AMulticenterRandomizedDouble BlindParallel GroupPlacebo ControlledStudyoftheEffectsofQiliQiangxinCapsulesinPatientswithChronicHeartFailure JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 05 035 31 增加左室射血分数 组间 组内比较均P 0 001 提高6min步行距离 组间 组内比较均P 0 001 增加左室射血分数 提高6min步行距离 治疗组 对照组 对照组 治疗组 m 治疗组提高6min步行距离较对照组多22m LVEF LVED 6MWD平均变化率 12周数值 基线数值 基线数值 LVEF leftventricularejectionfraction 左室射血分数 LVED leftventricularenddiastolicdiameter 左室舒张末期内径 6MWD 6minuteswalkingdistance 6分钟步行距离 32 QL BACD 芪苈强心循证医学研究 结果 主要疗效指标评价结果显示 芪苈强心显著降低NT proBNP水平 下降超过30 的比例优于对照组 芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清NT proBNP水平 下降的绝对值优于对照组 次要疗效指标评价结果显示 芪苈强心显著改善慢性心衰患者生活质量优于对照组 芪苈强心显著改善慢性心衰患者心功能 NYHA心功能分级 优于对照组 芪苈强心显著提高慢性心衰患者左室射血分数 LVEF 优于对照组 芪苈强心改善慢性心衰患者6分钟步行距离优于对照组 芪苈强心显著降低复合终点事件发生率优于对照组 33 JACC编辑部发表评论让衰竭的心脏更加强劲 中国传统医学给我们的启示 EditorialComment CardiotonicModulationinHeartFailure InsightsfromTraditionalChineseMedicine 现在这项富有前景的研究表明 利用最新科技研究传统中药活性成分开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门 这是一个挑战 对此我们应该热烈拥抱这个挑战 突破治疗慢性心衰治疗瓶颈 美国 今日医学要闻 在过去的几十年 药物治疗心衰取得的突破性进展并不多 我们高兴地看到了用严格的临床试验客观 科学地评价中医药所取得的重大进展 TangWHW HuangY CardiotonicModulationinHeartFailure InsightsfromTraditionalChineseMedicine JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 05 028 34 中成药首次入围西医心衰指南 中西医结合治疗心衰的必要性 多项临床研究证明中西医结合疗效更显著强心 利尿 扩血管等常规治疗 疗效肯定 但因老年人心肌缺血缺氧对洋地黄类药物反应性和耐药性较差 利尿剂容易引起电解质紊乱 血管扩张剂容易引起低血压等 临床上难以取得理想疗效 而中西医结合治疗可修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌 细胞因子系统的激活 改善心肌重塑中医辨证分型进行个体化治疗 可弥补不足 临床取得了较好疗效 中西医结合治疗心衰的必要性 中西医结合 可协同减轻心脏前后负荷 提高LVEF 改善心功能 改善慢性心衰症状及体征 提高患者生活质量 减少住院时间 延长寿命 也是难治性心衰的另一有效途径在西药治疗的基础上加用中药治疗慢性心衰 一定延长寿命 介入治疗 类推荐规范化GDMT治疗缺血 非缺血心肌病患者LVEF 35 窦性心律 LBBB伴QRS 150msNYHA 级 不卧床 级 ANYHA 级 B GDMT 接受指南指导的药物治疗 心衰患者CRT植入指南 2013ACCF AHA 介入治疗 a类推荐LVEF 35 窦性心律 非LBBB伴QRS 150ms NYHA 级 不卧床 级 ALVEF 35 窦性心律 LBBB伴QRS120 149ms NYHA 级 不卧床 级 BLVEF 35 的AF患者 B 1 患者需心室起搏或其他方面满足CRT标准 2 房室结消融或药物可控制100 心室起搏LVEF 35