（医学课件）一氧化碳中毒疑难病例讨论

一氧化碳中毒迟发性脑病并发皮肤水泡病例讨论 1 全世界每年死于一氧化碳 中毒的人数超过250万人 一氧化碳中毒 秋冬杀手 2 3 目标 1 一氧化碳中毒的概述及发病机制2 一氧化碳中毒的类型3 迟发性脑病的定义及临床表现4 病历回顾5 皮肤水泡的原因及护理 4 一 概述 1 一氧化碳 CO 俗称煤气 为无色 无臭 无味 无刺激性的气体 凡含碳物质燃烧不完全均可产生 人体经呼吸道吸入空气中CO含量超过0 01 时 即一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白 致使机体各组织尤其是脑组织缺氧 严重者可因为心 肺 脑缺氧衰竭而死亡 临床上称为急性一氧化碳中毒 5 一氧化碳中毒的机制 引起组织缺氧 CO O2 Hb COHb O2Hb CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240倍 COHb不能带氧 且不易分解 是O2Hb解离速度的1 3600倍 6 二 分型 CO中毒依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度 中毒时间的长短 常分三型 1 轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度10 30 神经系统一般症状 头晕 头痛 恶心 呕吐 无力 眼花 耳鸣 无昏迷 脱离环境 及时开窗通风 吸入新鲜空气 或氧疗 症状消失 7 2 中度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度30 50 除上述症状外 尚可出现呼吸及脉搏增快 多汗 烦躁 走路不稳 颜面潮红 皮肤粘膜 樱桃红色 瞳孔对光反射 角膜反射迟钝 腱反射减弱等浅昏迷的表现 8 3 重度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度 50 病人深度昏迷 各种反射消失 常并发脑水肿 肺水肿 休克和严重心肌损害 心律失常 心肌梗塞 惊厥 皮肤黏膜苍白或者青紫 严重者呼吸循环衰竭而死亡 在24小时内死亡者 血呈樱桃红色 各脏器充血水肿和点状出血 幸存者留有后遗症 如 迟发性脑病及神经精神并发症 9 三 一氧化碳中毒后迟发性脑病定义 是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过2 60天的 假愈期 后又出现严重的神经精神和意识障碍症状 10 急性Co中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失 与变态反应性脑脊髓炎相似 但后者较重 国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶 其次是大脑皮质第2 3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死 大脑白质可见广泛脱髓鞘变性 以额叶或顶叶最显著 病程长时可见脑萎缩 11 迟发性脑病的临床表现 1 精神意识障碍 痴呆木僵 瞻望状态或去大脑皮层状态 2 椎体外系神经状态 表情淡漠 四肢肌张力增高 静止性震颤 前冲步态 3 锥体系神经损害 如偏瘫 病理反射阳性或小便失禁 4 大脑皮质局灶性功能障碍 如失语 失明不能站立或继发性癫痫5 脑神经及周围神经损害 视神经萎缩 听神经损害神经病变 吞咽困难 12 四 病历回顾 张怀富 男 72岁 因意识不清12小时与于2016年1月11日11 23收入院 PE T37 5 P70次 分 R18次 分 B 140 90mmhg 神志清楚 表情淡漠 入院后给予一级护理 流质饮食 高压氧治疗 间断高流量吸氧 输液营养神经 预防脑水肿 改善循环治疗 患者于半月后渐渐出现痴呆症状 失忆 失认 计算能力差 注意力差 失语 四肢肌力 肌张力明显增高 大小便失禁等 颅脑MRI 脑白质缺血灶 13 患者于2月14日左右股外侧分别出4 4cm 右肩部出现2 2cm水泡 腘窝 脚踝外侧亦出现大小不等的水泡及右腿出现条索状红斑 水泡壁薄 泡液透明 呈淡黄色 遵医嘱给予消毒抽液处理并停用高压氧治疗 皮肤破损处逐渐干燥结痂 14 五 水泡出现的原因 其机理不十分清楚 可能由于一氧化碳中毒时全身呈高度缺氧状态 使毛细血管内皮细胞受到严重损害 植物神经功能紊乱 皮肤毛细血管通透性增加 导致血浆渗出 形成水泡及局部肿胀改变 或者机体对缺氧的耐受性差有关 急性一氧化碳中毒并发皮肤水泡样改变10例报告 实用医技杂志 15 水泡特点 1多发生在一氧化炭中毒较深致昏迷的患者 2病变部位与着力负重及接触热源无关 伴有病变局部一致性肿胀 3水泡似按神经血管走行方向发展 多散在分布 呈多角 长方 三角形等形状并成束排列 有白色浆液状或黄色透明液体 16 图片 患者图 17 鉴别 压疮 主管护师 鞠芳 压疮又称压力性溃疡 褥疮 是由于局部组织长期受压 发生持续缺血 缺氧 营养不良而致组织溃烂坏死 多发生在着力负重及骨突出处 如骶尾骨 肩甲骨等处 有长期卧床 活动受限史 水泡多呈灰白色 受压皮肤呈红 紧 硬 但不肿 水泡破溃后溃烂可深达肌层 面积较大 18 处理原则 防止水泡破裂 保护创面 预防感染 未破的小水泡要减少摩擦 防止破裂 促进水泡自行吸收 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消毒局部皮肤 再用无菌敷料包扎 19 鉴别 压疮 20 21 鉴别 带状疱疹 22 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒引起的一种以伴剧烈疼痛的皮疹为特征的皮肤性疾病 其主要特点为簇集水泡 沿一侧周围神经作群集带状分布 伴有明显神经痛 主要是抗病毒 营养神经治疗 23 鉴别 烫伤 主管护师 邢念凤 烫伤有明显的热源接触史 皮肤可出现红肿 局限 度烫伤引起的水泡 多呈淡黄类似血浆色 短期内红肿 水泡即可消失 处理 先用冷水冲洗创面或浸泡半小时 然后使用专业烧烫伤药物处理 宜采用暴露疗法 即涂药后不用包扎 直接暴露在空气 利用创面愈合 24 25 鉴别 糖尿病大泡 主管护师 曾庆锦 26 鉴别 糖尿病大泡 糖尿病大泡多数位于肢端 下肢足部多见 偶见于躯干 上肢和面部 为单发或者多发的紧张性清晰大疱 有时可见血疱 形态为圆形 椭圆和不规则形 多数皮损周围无炎症改变 治疗 要严格控制血糖 避免血糖波动 要注意保持泡壁完整 避免搔抓及继发感染 保持皮肤清洁卫生 27 护理措施 主管护师 王鑫 饮食护理 加强营养 增强抵抗力 鼓励病人多进富有营养的高热量 高蛋白 高维生素的饮食 如新鲜牛奶 鱼汤 鸡汤 以及各种新鲜水果 多饮水 加速毒素的排泄和维持机体水分 不能进食的患者给予鼻饲或静脉输液 28 抗感染 将病人安置在有利于病情观察和护理的单人房间 限制陪床及探视人数 注意房间的消毒和空气流通 当患者体温升高 白细胞增多时 适当给予抗生素治疗 29 局部护理 尽量避免病变水泡局部受压 经常主动或被动活动患病肢体以促进改善局部血液循环 小的水泡不需特殊护理 可用安尔碘消毒 一周内可以吸收 大的水泡用安尔碘消毒后用无菌注射器抽出液体但勿损伤皮肤 待自然结痴 已破溃水泡局部安尔碘消毒后涂红霉素软膏 不包扎使之暴露 保持床单位清洁 干燥 勤翻身 建立床头翻身卡 30 护理措施 主管护师 鞠芳 要注意为患者保暖 以免冷刺激加重皮肤损害 但是不宜用红外线或烤灯等热照射治疗 因为这类皮肤损害是由于组织缺氧受压所致 当局部加热时 组织代谢亢进 耗氧增加从而使局部缺氧更为严重 以致损伤更难愈合 31 加强巡视 注意观察 重视健康教育 一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮肤损害 一些轻症患者则有并发皮肤损害的现象 经过治疗有些红斑虽然颜色变浅 水泡消退 如果立即调整皮肤护理计划 减少翻身次数 红斑和水泡就又会重新出现 所以当皮肤损害减轻时 应该加强巡视和观察 继续执行原护理计划1 2d 然后再视皮肤情况修订护理计划 而且应告知患者及其家属 一氧化碳中毒在急性期需卧床休息1 2d 减轻组织的氧消耗 减轻水肿 提高患者及家属对该病情的认识程度 使其配合治疗 32 小结 主管护师 鞠芳 咱们科的病人以前没有出现过皮肤水泡的 通过护理这个病人我觉得在今后的治疗护理中 我们要耐心细致 勤于观察 认真做好交接班 并做好基础护理 一经发现皮肤损害立刻列入护理计划 认真实施护理措施 恰当的护理可使皮肤损害得到控制并很快恢复 而不当的护理方法不但延缓皮肤愈合加重皮肤损害程度 而且严重者会导致全身感染 加重病情 甚至危及生命 因而治疗成功与否 关键在于正确的护理措施 做好住院期间的健康宣教