抗生素规范化使用培训

1,抗菌药物规范化使用培训,2,抗菌药物应用基础知识抗菌药物使用分级管理制度围手术期预防性使用抗菌药物,3,第 一 部 分,抗菌药物应用基础知识,4,抗菌药物常见类型,青霉素类 头孢菌素类 其它内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素和克林霉素 多肽类 其它抗菌药物,5,-内酰胺类抗生素种类,青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类,6,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,7,青霉素类,1.不耐酶: 青霉素G,苄星青,青霉素V2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯3.广谱,不抗绿脓: 氨苄西林,阿莫西林4.广谱,抗绿脓：羧基类 替卡西林 ,羧苄,磺苄脲基类哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕,8,青霉素及苄星青霉素的特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低价廉窄谱：G+球菌，嗜血杆菌，致病螺旋体不耐酸，不耐-内酰胺酶，葡萄球菌普遍耐药时间依赖型抗生素，应分时给药婴幼儿不建议肌肉注射；不鞘内给药,9,耐酶青霉素的特点,耐青霉素酶、耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金葡菌感染难透过血脑屏障,10,广谱青霉素,氨苄青霉素类：包括氨苄、羟氨苄广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效适用于新生儿羟氨苄作用强于氨苄，适用于“三慢”、幽门螺杆菌联合舒巴坦、克拉维酸使用,11,广谱青霉素,抗假单胞菌青霉素：羧苄、哌拉、呋苄、替卡、美洛、阿洛广谱，不耐酶，对铜绿假单胞菌有效抗菌活性：哌拉呋苄替卡羧苄哌拉与氨基糖苷类合用对铜绿和某些肠杆菌科细菌有协同作用,12,青霉素类药物的共同特点,繁殖期杀菌剂，一般不与抑菌剂联用对人类的毒副作用小杀菌作用与组织中药物浓度相关较易引起变态反应，必须皮试过敏性休克一旦发生必须就地抢救易被-内酰胺酶所水解、灭活高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少,15,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素 噻吩,噻啶，氨苄，唑啉,拉定, 硫脒2.第二代头孢菌素 克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安3.第三代头孢菌素a.抗绿脓 哌酮,他啶b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯,地尼4.第四代头孢菌素吡肟,匹罗，噻利,16,头孢菌素的分代及抗菌活性,17,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）具有不同程度的肾毒性对血脑屏障穿透性差,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,18,一代头孢菌素的特点比较,19,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,G 一代二代三代G 一代二代三代,20,肾毒性低头孢呋辛：耐青霉素酶和头孢菌素酶头孢孟多：易引起出血,21,第三代头孢菌素,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼,22,对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶（ESBLs）不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中,23,第三代头孢菌素比较,24,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低，尤以Ampc酶对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当对厌氧菌无作用，不干扰菌群,头孢吡肟（马斯平）,25,头孢菌素类注意事项,各类头孢菌素的口服制剂用于轻症感染口服品种均不适用于铜绿假单胞菌感染各代头孢菌素均不宜用于肠球菌感染及MRSA感染禁用于头孢菌素过敏者，避免用于有青霉素过敏性休克史者,26,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南,卡芦莫南2.头霉素头孢西丁,头孢美唑，头孢替安，头孢米诺3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,厄他培南4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧头孢烯类,氨曲南特点,窄谱：对G杆菌有强大活性G球菌对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对阳性球菌和厌氧菌无效对多种内酰胺酶稳定不需皮试，可用于过敏体质,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦二代头孢特点抗厌氧菌头孢米诺：相当于三代头孢耐受ESBL,29,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,30,碳青霉烯类,美罗培南（meropenem）罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,内酰胺类 + 酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦优立新阿莫西林克拉维酸安美汀替卡西林克拉维酸特美汀头孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦特治新,32,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性价格便宜,33,氨基糖苷类,链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等由小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星,34,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。,35,庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。,36,奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于 妥布霉素。,37,氨基糖苷类 不良反应,前庭及/或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。肾毒性主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。神经肌肉阻滞作用可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,38,大环内酯类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH2周吸入性肺炎，肺脓肿，真菌数周数月,65,第 二 部 分,抗菌药物临床应用分级管理办法,66,抗菌药物临床应用管理的背景（1）,抗菌药物不合理使用导致的问题不良反应增多细菌耐药性增长医疗费用增多治疗失败,67,抗菌药物临床应用管理的背景（2）,卫生部加强监管抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号）卫生部抗菌药物临床应用管理办法（12年84号令） 2012年8月1日起实施2011、2012年抗菌药物专项治理活动,68,抗菌药物临床应用分级管理办法,69,抗菌药物分级原则,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用,70,抗菌药物分级原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,71,抗菌药物分级原则,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,72,山西省抗菌药物分级目录,73,山西省抗菌药物分级目录,74,山西省抗菌药物分级目录,75,山西省抗菌药物分级目录,76,山西省抗菌药物分级目录,77,抗菌药物分级管理,医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。 在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。,78,临床分级使用原则,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,79,使用权限,临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,80,使用权限,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,81,使用权限,紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。,82,第 三 部 分,围手术期抗菌药物的预防性应用,83,需了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,84,围手术期预防用抗菌药物目的,预防手术后切口感染预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染预防术后可能发生的全身性感染,85,围手术期预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。,86,手术切口分类,类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手 术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,87,手术切口分类,类 别 标 准类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内有 明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,88,手术部位感染常见病原菌,头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。,89,预防用抗菌药物的选择,一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。,90,预防用抗菌药物的选择,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术）进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）,91,类清洁切口手术预防使用抗菌药物,类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。,92,1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。,93,预防用抗菌药物的选择,对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。,94,常见手术预