运动员肩关节盂唇韧带损伤的磁共振诊断

Beyondthecuff MRImagingofLabroligamentousInjuriesintheAthleticShoulder Radiology 2016 278 2 316 332 概述 主要内容 1 影像学检查技术 MR检查 直接 间接关节造影 CT造影 2 盂唇及盂唇的解剖变异 3 创伤性肩关节不稳的分类及相应的损伤类型 4 肩关节撞击综合征 5 肩关节神经卡压综合征 MR成像技术 MR常规标准肩关节成像 直接MR肩关节造影 间接MR肩关节造影 MR常规标准肩关节成像 平行于冈上肌腱的斜冠状面通常是最重要的成像平面 斜矢状位图像对于区分冈上肌与冈下肌的撕裂以及评价盂唇损伤很有用 直接MR肩关节造影 操作方法 在超声或X线透视指导下直接向关节腔内注入含钆造影剂 入径 前下 肩袖间隙或后入路进行 MR扫描 取横断位 斜冠状面 斜矢状面T1WI压脂成像 层厚及层间距与平扫无异 适用对象 肩关节不稳的小于四十岁的年轻患者 年长患者由于肩关节稳定性改变 限制了造影的使用 优点 对于检测肌腱关节面部分撕裂 前盂唇撕裂 上盂唇前后向撕裂 SLAP损伤 多项研究证明具有较高的诊断价值 缺点 1 有创检查 可能会对盂唇韧带结构造成医源性损伤 2 空气 气体进入关节腔 空气在MR图像上与撕裂信号或者游离体信号类似 可能会影响诊断 鉴别 空气 位于盂肱关节非承重面 游离体 位于盂肱关节承重面 间接MR关节造影 间接MR关节造影 也就是MR增强检查 方法 静脉注射含钆造影剂 待造影剂进入富含血管的滑膜后进行成像 应用较少 静脉注射造影剂可导致关节外结构的强化 比如肩峰下或三角肌下滑囊 可能会掩盖相邻肩袖肌腱轻微的信号异常 CT关节造影术 操作方法 与MR关节造影类似 向关节腔内注入碘造影剂及生理盐水 1 4 适用人群 对磁共振成像有绝对或相对禁忌症的患者 研究表明 对于与肩关节不稳相关的盂唇韧带 软骨以及骨损伤具有一定的准确性 其灵敏度范围从82 100 特异度范围从96 100 二 盂唇及盂唇解剖变异 盂唇 骨性关节盂外围的纤维软骨环 基底附着于关节盂的边缘 外侧面与关节囊附着 内侧面附着于关节透明软骨 作用 加深关节窝 增加肩关节的稳定性 解剖变异 1 上盂唇下隐窝上盂唇与盂缘存在一隐窝 使得相应盂唇上半部内缘游离且活动度很大 在外观上与膝关节半月板类似 MR上看到的相对的薄带向内侧延续到关节窝内 关节镜检查时 一般典型位于11点到一点钟方向 鉴别 需要上盂唇前后向撕裂 SLAP损伤 区分开来 上盂唇下隐窝一般边缘光滑 无异常信号延伸 SLAP损伤 进入破裂盂唇的对比剂向外侧延伸 上盂唇下隐窝 对比剂位于盂唇内侧 不延伸 轮廓不规则主要是年龄相关退变 解剖变异 2 上盂唇下孔 前上盂唇未附着于肩胛盂上 从而出现部分盂唇相对或完全不与盂缘相连 因而在盂唇与盂缘间形成盂唇下孔 关节镜下一般起于一点钟方向而止于三点钟方向MR盂唇下孔光滑的轮廓可以与前上盂唇撕裂的不规则的边界区分开来 上盂唇下孔 沿着前上盂唇轮廓走形的异常信号 关节镜证实位于两点钟方向 横断面显示对比剂进入盂唇与透明软骨之间 解剖变异 3 唇韧带复合体 Buford复合体 是指条索状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇 伴有前上盂唇的部分缺失 发生率2 对于Buford复合体的认识有助于区分盂唇撕裂 Buford复合体 前上盂唇部分缺失 伴有邻近增厚的盂肱中韧带 三 创伤性肩关节不稳 创伤性肩关节不稳 前向不稳 后向不稳 Hill Sachs损伤 SLAP损伤 Bankart损伤 Perthes损伤ALPSA损伤GLAD损伤 变异 HAGL损伤 创伤性肩关节不稳 解剖学上 前向 后向 多方向不稳 发生机制 TUBS型 即T 创伤 U 单向不稳定 B Bankart损伤及S 需要手术修复 AMBRI型 A 非创伤 M 多方向性 B 双侧不稳 R 需要康复治疗 肩关节前脱位时常会引起盂唇韧带附着处撕裂 进而引起肩关节慢性不稳 Hill Sachs损伤 Hill Sachs损伤 是肩关节前脱位时常见的一个现象 肩关节前脱位时 强烈的肌肉收缩压迫肱骨头后外侧的软骨来抵抗关节盂前下方厚实的密质骨 这可能会在肱骨头的后外侧上部 肱骨大结节的后方和内侧造成一个楔状缺损 称为Hill Sachs损伤 也称为Hill Sachs畸形或Hill Sachs缺陷 Hill Sachs损伤 Bankart损伤及变异形式 Bankart损伤 肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤 合并肩胛骨前部骨膜断裂 若同时伴有关节盂前下方撕脱骨折时 则称为骨性Bankart损伤 流行病学 Waldt等发现86 的急性肩关节前脱位的患者在关节镜下发现伴有Bankart损伤 Bankart损伤 治疗 急性外伤引起的Bankart损伤的患者需要关节镜手术治疗 骨性Bankart损伤 骨性片段超过关节面25 时 往往需要CT评价骨干的状况 来评估是否需要行开放性手术进行修复和外科骨移植 Bankart损伤 变异1 Perthes损伤 前下方盂唇撕脱合并肩胛骨前方骨膜完整性剥离 骨膜无断裂 有时盂唇没有明确的脱位 流行病学 急性不稳 17 9 伴有Perthes损伤慢性不稳 4 伴有Perthes损伤 易漏诊 撕裂的盂唇可能保留在正常的位置 并无明确脱位 肩关节外展外旋位 ABER 可使下盂肱韧带前束 IGHL 及关节囊前下缘处于压力状态 可以提高检出率 Perthes损伤 Bankart损伤 变异2 ALPSA损伤 前下盂唇的完全破裂以及撕裂碎片的内侧移位及下旋转 伴有肩胛骨前部骨膜剥离 但无撕裂 流行病学 急性前向不稳 12 5 伴有ALPSA损伤慢性前向不稳 31 伴有ALPSA损伤 ALPSA损伤 鉴别 Bankart损伤 Perthes损伤 完整的骨膜 撕裂盂唇的位置 Bankart损伤 变异3 GLAD损伤 即盂唇关节面破裂 一般指前下盂唇浅表撕裂伴有关节盂凹软骨损伤 一般没有盂肱关节前向不稳的症状 MR检查 有时会发现关节腔内游离体 分离的关节软骨碎片 GLAD损伤 治疗原则 首选开放性手术 肩关节前向不稳相关韧带损伤 HAGL损伤 下盂肱韧带 起自肱骨解剖颈前下部 分为两束 前束止于前盂唇边缘 后束止于后盂唇边缘 HAGL损伤 HAGL损伤 下盂肱韧带前束 IGHL 肱骨内侧附着处撕脱 伴有关节囊的撕裂 下盂肱韧带前束由正常的U形外观变成J形 有近期肩关节前脱位的病史 流行病学 20 的HAGL损伤患者会发生肱骨颈内侧骨皮质撕脱骨折 当联合有Bankart损伤时 往往被称为 浮动 的下盂肱韧带 HAGL损伤 治疗原则 HAGL损伤是实施开放性手术的指征 创伤性后向不稳 创伤性后向不稳 较少见 约占2 是引起慢性肩关节后脱位的常见原因 分类 按创伤的原因可分为大创伤和微创伤 大创伤 对前臂有一个横向作用力 微创伤 划船或者足球运动员容易发生微创伤 后向不稳 SLAP损伤 SLAP损伤 上盂唇前方至后方的损伤 SLAP损伤通常出现在以下两组人群中 1 病人有牵拉 对抗牵拉的经历 包括那些肱二头肌异常收缩 如从梯子上落下时抓住楼梯 前臂外展的情况下摔倒或手握方向盘时汽车被追尾撞击的病人 2 经常需要挥臂过顶的运动员 如投掷运动员 SuperiorLabrumfromAnteriortoPosterior SLAP损伤分型 根据损伤严重程度分为四型 1 型 上盂唇的磨损 2 型 上盂唇前后向撕脱 肱二头肌肌腱关节软骨附着处解离 3 型 上盂唇桶柄样撕裂 但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于关节盂 4 型 上盂唇桶柄样撕裂 延伸至肱二头肌长头腱 SLAP损伤 型 四 肩关节撞击综合征 定义 肱骨头及大结节反复撞击肩峰 喙突或者关节窝的支持结构 引起局部骨质增生及骨质硬化或者支持结构 如肌腱 韧带 炎性改变 部分或完全撕裂 造成肩部疼痛 力弱及活动受限 分类 1 外部撞击肩峰下撞击综合征 最常见 原发性撞击综合征继发性撞击综合征喙突下撞击综合征2 内部撞击内上撞击综合征前上撞击综合征 原发性肩峰下撞击综合征 原发性撞击是由于喙肩弓的解剖变异或退行性变引起肩峰处韧带 滑囊及腱鞘反复撞击而导致的一系列病理变化 一般可以表现为肩峰下滑囊炎 冈上肌腱炎 冈上肌腱钙化 肩袖断裂 肱二头肌长头腱断裂等 病因征象 肩峰前下缘形态 平直型 弧形型及钩型 钩型肩峰一般与肩袖损伤有关 肩峰下缘骨赘 是由于反复撞击导致骨质增生硬化引起肩峰前下缘骨赘形成 有无肩峰前下缘骨赘形成是诊断肩峰下撞击综合征的主要依据 肩峰下缘骨赘 病因征象 肩峰小骨 是指肩峰骨骺不连 未完全骨化的肩峰由三个骨化中心构成 后部肩峰 中间肩峰以及前部肩峰 任何三个之间可能不发生融合 但最常见的是发生于后部和中间肩峰之间 一方面 肩峰小骨之间的异常运动往往导致损伤的发生 这样的假关节也可导致边缘骨赘的形成 另一方面 三角肌收缩时引起肩峰小骨向下移动 从而进一步导致撞击的发生 肩峰小骨 继发性肩峰下撞击综合征 继发性撞击综合征 由于肩关节低度动态不稳 微观不稳定 伴有反复上方半脱位及冈上肌滑囊表面与肩峰的微小接触性创伤 这与原发性肩峰下撞击综合征的由于肩峰结构性改变引起的对冈上肌肌腱压力增加明显不同 微观不稳定性 是指与盂肱关节前上方结构的损伤相关的不稳 这些结构包括上盂唇 肱二头肌起点 肱二头肌肌间隔 前上肩袖 喙肱韧带 及上盂肱韧带 这些结构的微观不稳定可引起肱骨头与关节窝的异常接触 因而会导致肩峰下撞击综合征 好发人群 年轻的成年人和青少年中最常见 与运动或过度活动有关 喙突下撞击综合征 喙突下撞击综合征 外部撞击综合征中比较少见的一种类型 它主要是由于喙突与肱骨小结节间隙变窄 横断位MR图像上正常喙肱间隙约10mm 有4 18mm的变动范围 导致肩胛下肌腱 肱二头肌长头腱及喙肱韧带损伤 好发人群 年轻运动员 挥臂过顶的最后时相发生的撞击症状 此时手臂一般处于前伸 水平内收及内旋的状态 MR表现 喙肱间隔距离 6mm 喙突增大 喙突下滑囊炎 三角肌下滑囊炎 肩胛下肌肌腱炎以及部分或全层肩胛下肌腱撕裂 喙突下撞击综合征 内部撞击综合征 后上撞击 后上撞击 主要累及肱骨头和关节窝之间的支持结构 特别是冈上肌后部和冈下肌腱前部 以及邻近的关节囊及滑囊 好发人群 投掷运动员的发生率较高 因为经常处于外展外旋位 然而 其它的一些经常处于外展外旋位的运动如网球 游泳 排球等 也容易导致后上部撞击 引起运动相关的肩关节后部疼痛 表现 盂肱关节内旋障碍 GIRD 肩胛骨错位 肩胛骨下内侧缘突出 喙突部疼痛和功能障碍 肩胛运动障碍 SLCK 肩胛综合征 后上撞击 盂肱关节内旋障碍 GIRD 临床表现为与非优势肩相比 优势肩盂肱关节内旋障碍 并伴有相应的过度外旋 机制 在反复压力负荷下 下盂肱韧带前束后带增厚并处于拉紧状态 当肩关节处于外展外旋位时 将造成肱骨头力学的改变并向后上方移位 结果 一方面 关节盂的后上缘成为关节运动的接触点 导致关节盂后上缘退行性变化 另一方面 手臂竖立时肱骨头的转动可以压迫肱二头肌长头腱 被动的向上移位及后旋转 造成肱二头肌锚定点力学的改变 最终这种剥脱的力量会导致SLAPII型撕裂 后上撞击 MR表现 盂肱韧带后上部及肩袖后部病变组成 具体来说 常见的有下盂肱韧带前束 IGHL 关节囊松弛部的增厚 相应的肱骨及关节窝附件的微骨折和后上盂唇撕裂 SLAP损伤II型 几乎所有的后上部撞击综合征的患者均可以发现冈上肌后部和冈下肌底面信号异常 有时也可以看到肱骨头后上部囊性变 后上撞击 下盂肱韧带增厚 后上撞击 冈上肌和上盂唇撕裂 后上撞击 内部撞击综合征 前上撞击 解剖基础 肩关节前上部的稳定性是由肱二头肌长头腱和二头肌腱滑轮装置保证的 滑轮是肩袖间隙的一个重要组成部分 是一个部分由上盂肱韧带及喙肱韧带组成的悬带 这些韧带的纤维混合于肱骨结节间沟的入口处以及肩胛下肌腱远端附着处 肩袖提供滑轮额外的加固力 横向纤维束以及喙肱韧带 上盂肱韧带构成肩袖间隙滑囊的顶部 冈上肌纤维加固滑轮顶后部 滑轮的底部由后肩胛下肌纤维后部组成 上盂肱韧带对抗肱骨结节间沟近端的前剪切力 滑轮使肱二头肌长头稳定并处在适当的位置 肱二头肌长头腱和二头肌腱滑轮装置 发生机制 挥臂过顶的肩关节内收与内旋会引起肱二头肌滑轮系统底部与关节盂前上缘的撞击引起的 肱二头肌滑轮系统的损伤会导致肱二头肌肌腱的不稳 肩胛下肌关节面和冈上肌的损伤 最终导致肱二头肌长头腱内侧半脱位 肱二头肌长头腱内侧关节半脱位会导致肱骨头进一步向前上方移动 从而发生临床上的前上撞击综合征 好发人群 经常做挥臂过顶运动的投掷运动员 前上撞击 前上撞击 MR表现 关节囊韧带复合体从肱骨小结节处分离 上盂肱韧带断裂 肱二头肌滑轮与肩胛下肌前缘之间的间隙缺失 前上撞击综合征的运动员在MR关节造影时也可以看到肱二头肌长头腱内侧半脱位及二头肌肌腱炎 冈上肌关节面和肩胛下肌撕裂 前上撞击综合征 五 肩关节神经卡压综合征 肩关节神经卡压综合征 肩部神经损伤并不是肩部疼痛的常见原因 但它们仍然是鉴别诊断的重要因素 由于盂唇损伤导致的盂唇囊肿压迫神经是在临床上很常见 分类 肩胛上神经卡压四边孔综合征 肩胛上神经卡压 解剖基础 肩胛上神经通过肩胛上切迹进入冈上窝 然后经冈盂切迹进入冈下窝 肩胛上横韧带构成肩胛上切迹顶部 肩胛下横韧带是一个多变的结构 一般构成冈盂切迹的底部 考虑到肩胛上神经解剖的缩窄性 即使是轻微的压缩因素也会导致神经卡压 大多数的卡压发生于肩胛上神经走形于肩胛横韧带下部区域 机制 年轻运动员的创伤性事件如肱骨和肩胛骨骨折 以及肩关节前脱位可导致肩胛上神经卡压 好发于投掷运动员的与上盂唇前 后向撕裂 SLAP损伤 有关的后上盂唇囊肿常卡压走行于冈盂切迹水平肩胛上神经 导致冈下肌失神经支配 其它一些病因 从良性的腱鞘囊肿 血肿形成到恶性的尤文肉瘤和骨肉瘤也可以引起神经卡压 肩胛上神经卡压 MR表现 液体敏感序列如T2脂肪抑制和短时相反转恢复序列 或STIR 可以较敏感地描述囊性卡压病变及肌肉水肿 T1加权加权成像可以较准确地脂肪浸润及慢性病程的萎缩性病变 冈上肌和冈下肌的受累意味着卡压位于肩胛切迹水平的近端 囊性灶 治疗 对于肩胛上神经卡压 大多数情况下需要保守治疗 然而对于囊性病灶引起的卡压 手术治疗可以取得较好的效果 四边孔综合征 四边孔解剖 内界为肱三头肌长头 外侧界为肱骨颈