（医学课件）职业性尘肺病X线表现

职业性尘肺病X线表现 1 职业性尘肺病是发病较高的职业病 尘肺病呈高发状态 2704例 占88 83 2 一 尘肺病的X射线检查 GBZ70 2009规定尘肺病的胸部X射线检查必须使用高仟伏摄影技术 检查体位为后前立位 根据诊断和鉴别诊断的需要可以加照侧位 斜位 体层摄影或CT检查 导致胸片技术质量缺陷的最主要原因是曝光过度 曝光不足 影像对比差 胸片灰雾 胸片影像模糊等 3 二 尘肺胸片质量评定的标准 1 两侧肺纹理清晰 边缘锐利 并延伸到肺野外带 2 心缘及横膈面成像锐利 3 两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好 4 气管 隆突及两侧主支气管轮廓可见 并可显示胸椎轮廓 5 心后区肺纹理可以显示 6 右侧膈顶一般位于第十后肋水平 7 胸片不要偏白或偏黑 4 三 尘肺病的X射线表现 尘肺病是一种以肺部病变为主的全身性疾病 它的主要病理改变是两肺弥漫性间质纤维化 尘肺结节 融合团块 胸膜病变等 反映在胸片上的主要影像有小阴影 大阴影和胸膜斑 这些影像与肺内粉尘的聚集 纤维化程度有着量的相关关系 因此 可以用小阴影 大阴影和胸膜斑这些名词描述尘肺病X射线改变 5 小阴影 小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影 可分为圆形小阴影和不规则形小阴影两种 6 圆形小阴影的病理改变 圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结节 包括典型和非典型 当然还有非结节性的尘细胞性肉芽肿 弥漫性间质纤维灶 煤尘斑 粉尘灶等 矽结节在病理标本上大致呈圆形 椭圆形 直径约1 4mm左右 境界清楚 质地致密 7 矽肺 结节性 示典型矽结节 HE染色 8 圆形小阴影如何在胸片上显示 圆形小阴影太小 即使在质量良好的胸片上也不能发现 国外学者研究单个 边缘锐利的致密影至少在3mm或以上 才能在满意的含气背景的胸片下显示出来 9 圆形小阴影如何在胸片上显示 圆形阴影分为p q r 我们在胸片上看到的直径1 5mm或以上小阴影 多半指 q r 可能不是一个矽结节而是在同一轴线上几个矽结节相互重叠的结果 小的圆形阴影 多半指 p 可能是由矽结节或非结节的弥漫性间质纤维灶 煤尘斑 粉尘灶等互相重叠所构成 10 圆形小阴影如何在胸片上显示 石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变 而是由肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果 圆形小阴影能在胸片上显现 不仅与肺内病灶相互重叠有关 与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的对比度亦有很大关系 11 圆形小阴影在胸片上的表现 圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形 椭圆形 边缘整齐或不整齐的致密影 在矽肺中最常见 按其直径大小可约略地分为p q r三类 判定圆形小阴影的直径不要用尺测量 要对照标准片所示来判定 12 圆形小阴影在胸片上的表现 p 是指圆形小阴影最大直径不超过1 5mm q 是指圆形小阴影直径大于1 5mm 但不超过3mm r 是指圆形小阴影直径大于3mm 但不超过10mm 13 14 圆形小阴影发生部位 国内文献报告 圆形小阴影多出现在两肺中下区 尤以右侧为甚 但也有10 15 的小阴影可首先在两上肺区出现 国外文献报告 小阴影多出现在两肺上区 有的作者认为 多数尸检材料证实 尘肺病变最先是在两肺上叶发生 这里也是病变最重的部分 15 圆形小阴影的密度 吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺 圆形小阴影密度较低 直径较小 多为 p 影 形态不整齐 边界较模糊 吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺 小阴影的密度一般较高 边界比较清楚 有时相当锐利 有的小阴影中心密度较高 似有核心感 16 圆形小阴影钙化 少数病例圆形小阴影可以发生钙化 可能是由于矽结节玻璃样变 中心软化 成为无定型和结晶状的嗜碱物质 钙盐即在此基础上沉着 也可能是有的矽结节中心血管闭塞 进而机化 钙化所致 17 圆形小阴影钙化 钙化的小阴影一般密度较高 边缘锐利 不一定规则 可表现为小阴影中心钙化 也可成簇出现在小阴影之中 钙化小阴影数目可以由少到多 密度由低到高 有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期 但也有人认为并不一定代表病情稳定 有部分病例小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展 18 不规则形小阴影 很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外 还可见到另外一些不同的影像 曾描述为线状 网状 网织结节状 毛玻璃状或蜂窝状等 ILO1958年分类中曾提出线状影一词 以后又改为不规则形小阴影 1986年我国尘肺诊断标准正式引用了不规则形小阴影 19 不规则形小阴影的病理改变 不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化 它一般沿着细小的肺血管 支气管 淋巴管 细叶以及肺泡间隔周围发展 状如索条 这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影 煤工尘肺的尘斑和煤尘灶 呼吸细支气管扩张 小叶中心性肺气肿 泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成 20 煤矽肺 示尘斑及间质纤维化 HE染色 21 尘斑型尘肺 肺表面布有许多黑色斑点状粉尘灶 22 不规则形小阴影的X射线表现 不规则形小阴影在1980ILO分类中并无文字描述 但有标准片及图解 1986年我国标准曾有文字描述 此次修订标准取消了上述描述 不规则形小阴影形态以标准片为准 按其宽度大小可约略的分为s t u三类 23 不规则形小阴影的X射线表现 s 是指不规则小阴影最大宽径不超过1 5mm t 是指不规则小阴影宽径大于1 5mm 但不超3mm u 是指不规则小阴影宽径大于3mm 但不超10mm 24 25 不规则形小阴影发生部位 不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区有细的线条状阴影交织在肺纹理之间 较致密 在动态观察中 随着尘肺病变的进展 部分不规则形小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影 26 不规则小阴影 不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现 但它也是不典型矽肺以及其他尘肺的主要X射线表现 在诊断时必须要有可靠的职业史 现场劳动卫生学 尘肺流行病学调查和相应的临床资料和实验室检查等 27 大阴影 大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上的阴影它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来 28 大阴影的病理基础 肺间质内有大量的纤维性变 密集的矽结节借增生的间质纤维相互融合在一起 常见于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产 如石英磨粉 隧道 大阴影亦可由肺内走行不规则的胶原纤维束编织构成 它不是矽结节的融合 在纤维束之间可夹杂少数不典型结节 多见于煤矿工种 29 大阴影的X射线表现 一 大阴影一旦形成 一般发展较快 但也有发展缓慢 或长时间未见明显改变 大阴影的大小差异很大 可以从10mm到侵占肺的大半 不受叶间裂限制 长轴常同后肋垂直 30 大阴影的X射线表现 二 常见形式 在贰期矽肺的基础上小阴影逐渐增大 增多 聚集 轮廓逐渐消失 密度逐渐增高 周边气肿更加明显 成为均匀一致 边界清楚的大阴影 单发和多发的圆形 椭圆形大阴影 阴影密度一般较浓 边界清楚 周边有不同程度的肺气肿 需与肺内肿瘤相鉴别 31 大阴影的X射线表现 三 有时两肺上区中外带 锁骨下出现少量斑片 索条状阴影 这些斑片索条状阴影常位于一条直线上 与后肋骨垂直两肺中下区小阴影较少 这些阴影的外侧缘常有气肿带 随着病变的发展 形成边缘清楚 密度较浓 均匀一致的大阴影 32 大阴影的X射线表现 四 大阴影中心可发生空洞 空洞的出现常表明系感染后液化坏死所致 大部分为结核感染 空洞壁多半较厚 内壁不整齐 有的学者认为 尘肺大阴影形成的空洞 约有23 为尘肺融合病变缺血坏死所形成 这种空洞较结核空洞小 鉴别较困难 33 大阴影的X射线表现 五 大阴影可发生于各肺区 但以上叶尖后段 下叶背段 中叶外段及舌叶上段较常见 在后前位胸片上较易显示 但亦有少量大阴影常常位于心影后 膈下 或脊柱 纵隔旁 后前位胸片往往较难显示 CT检查可能有点帮助 各种形态的大阴影均可由病变进展逐渐增大 也可由纤维组织收缩反而缩小 但密度增浓 34 大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动 移动方向一般是向头侧和肺门移动 向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门 阴影外侧缘呈弧形 很像纵隔肿瘤 但边缘有十分显著的肺肿 向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至肺尖 需与结核球鉴别 大阴影的X射线表现 六 35 大阴影的X射线表现 七 有很少病例 大阴影由于受到胸膜肥厚粘连的影响 向侧胸壁移动 甚至紧贴侧胸壁 在鉴别诊断时应特别注意 必要时可作CT检查 石棉肺很少出现大阴影 1969年曾有人报告43例石棉肺经X线与病理证实 其中6例出现大块纤维化 我国也有1例报告 36 正确判定尘肺小阴影的形态 密集度和分布范围 正确辩认和判定尘肺小阴影的形态 密集度和分布范围是尘肺病诊断和X射线分期中的一个重要技术问题 也是掌握应用尘肺病诊断标准的关键 37 正确判定尘肺小阴影的形态 小阴影形态的判定包括两个概念 一是这种小阴影是否是尘肺小阴影 二是其形态属于那一种 重要的是对整个肺区内小阴影的形态作综合判定 在判定小阴影形态时要从整体角度去考虑 并和相应的标准片对照方能确定 38 如何判定为尘肺小阴影 一 圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量 太少就不可靠 若小阴影密集度达到1级时 则大概可以考虑为尘肺小阴影 圆形小阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影像不易区别 但圆形小阴影的大小 数目和分布与其附近肺纹理的粗细 数目和位臵不相符 如果相符 就很可能不是圆形小阴影 39 如何判定为尘肺小阴影 二 不规则小阴影与肺纹理易相混淆 肺纹理边界清楚 有分叉 由粗到细 而不规则小阴影可以相互交织呈网状 蜂窝状改变 动态观察资料显示 尘肺小阴影的数量可由少到多 形态由小到大 甚致可融合成大阴影 总之 判定尘肺小阴影的形态 主要从尘肺小阴影的数量即密集度 阴影发生的部位 病变发展的过程 并结合临床和实验室检查 进行综合考虑 40 如何判定尘肺小阴影的形态 小阴影形态判定不正确是导致密集度判定不准确的重要原因之一 形态判定必须对照标准片方能确定 判定中容易出现的错误是形态为p s的和q t的判定 41 如何判定尘肺小阴影的形态 p 是小圆形阴影 其直径不超过1 5mm 往往成堆出现在各肺区之间 而 s 为不规则形小阴影 它的宽径不超过1 5mm 为细的线条状影 出现在肺纹理之间 有些不规则小阴影 s 也可以互相交织成网 当胸片质量不佳 有人就误认为针尖大小的小园形影 造成密集度判断错误 42 如何判定尘肺小阴影的形态 q 是圆形小阴影 由于是肺内病灶相互重叠形成 因此形态不是很典型 而 t 是不规则型小阴影 主要是指宽度大于1 5mm但不超过3mm的一群粗细 长短 形态不一的致密影 交织在肺纹理之间 需与肺纹理相区别 如果胸片小阴影形态确实难以判断 国外有学者认为大约不是q t就是t q 43 小阴影形态记录方法 一 在一张胸片上 虽然可能只有一种形态 大小的尘肺小阴影 但多数情况下常常是两种形态 大小的小阴影同时存在 阅读胸片作记录时 应该将看到的不同形态 大小的小阴影用两种不同的英文字母如实记录 44 小阴影形态记录方法 二 胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时 则应将小阴影字母符号分别写在斜线的上面和下面 例如p p s s等 胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时 其中一种形态数量较多 将其字母符号写在斜线上面 另一种较少 但有一定数量 写在斜线下面 例如p q s p q t等 45 小阴影形态记录方法 三 胸片上两种形态 大小的小阴影在数量上基本相等时 则应将圆形小阴影作为主要形态的字母符号写在斜线上面 将不规则小阴影的字母符号写在斜线下面 例如p s q t等 胸片上有两种圆形小阴影或不规则小阴影 它们的数量相近时 可将较大小阴影字母符号 作为主要的形态写在斜线上面 较小的小阴影字母符号写在斜线下面 例如q p t s等 46 如何判断小阴影密集度 一 小阴影密集度是指胸片上一定范围内小阴影的数量 密集度的判定应以标准片为准 文字部分只起说明作用 密集度的判定采用四大级和十二小级分级 四大级分级即在原标准三级的基础上增加了0级 即0 1 2 3共四级 四大级分级较为简单 可以满足临床的使用 47 如何判定小阴影密集度 二 十二小级的分级是在四大级分级的基础上再把每级划分为三小级 如下图 4大级012312小级0 0 00 11 01 11 22 12 22 33 23 33 12小级分级可以更好的反映胸片上小阴影的细微变化 更细致的反映病变发展情况 可以进行流行病学的研究和医学监护 便于资料总结和进行国际交流 48 如何判断小阴影密集度 三 如何用四大级 12小级分级来判定肺内小阴影密集度 它包括两个方面 一是判定每个肺区内小阴影的密集度 二是判定全肺小阴影的总体密集度 49 如何判断小阴影密集度 四 每个肺区小阴影密集度的判定 必须对照相应的尘肺诊断标准组合片 将胸片与标准组合片进行比较 首先判定每个肺区小阴影的密集度 不可仅凭印象去判断 否则容易产生错误 50 如何判断小阴影密集度 五 判断每个肺区内小阴影的密集度 首先要求该肺区内小阴影的分布范围达到其面积的三分之二 51 如何判断小阴影密集度 六 52 尘肺病患肺区数的判断 一 当尘肺小阴影总体密集度判定后 病变分布范围的判定对尘肺病的诊