（医学课件）重症感染

临床评估及抗生素选用要点 重症感染 Sepsis 感染 SIRS 而非感染 SIRS Sepsis 是让医生知道此时不再仅仅是感染 而是感染已启动并有可能发展到由感染带来更严重的后果 SevereSepsis 感染 SIRS 器官功能障碍 是让医生知道此时由感染已带来严重后果了多因素SIRS时 Sepsis敏感性太高而特异性不高 过度治疗 死亡 Sepsis假象 phonySepsis 弱或无SIRS表现时 无 弱 Sepsis但器官功能出现障碍 治疗不充分 死亡 Sepsis静象 silentSepsis 重症感染的核心是对于感染之损害与反应失常导致威胁生命的器官衰竭2016最新Sepsis定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍 删除了重症脓毒症的概念 呼吸频率 RR 格拉斯哥昏迷评分 GCS 收缩压 SBP 等 SOFA评分 即为器官衰竭 重症感染中有关SIRS与Sepsis JAMA 2016 315 8 801 810 对重症感染的判断 我们要说 再见 SIRS 你好 SOFA 一 重症感染诊断要点 器官功能障碍评分表 呼吸 心率 神智 血小板 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素 合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 充血性心力衰竭 糖尿病 老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素2 合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素 JordiRello etal CriticalCare2008 12 Suppl6 S2TakashiIshiguro etal InternMed 2013 52 317 324 重症感染 感染 SIRS 器官功能障碍 66 78 感染 器官功能障碍 12 26 重症感染的临床诊断思考 定性 SIRS原因的鉴别诊断 器官功能障碍原因的疏导 重症感染 肺炎严重程度 评分系统 定量 判断程度与预后 动态观察病情 量 变化快慢有时更重要 血小板进行性下降 乳酸 4mmol L 显著升高的PCT 10ug L D 二聚体 2000ug L 持续高水平的血管紧张素 提示感染预后不良的某些实验室参考指标 NatCommun 2014 5 3595 早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的感染患者是重大挑战 能够改善预后或治愈的 重症感染 criticallyillpatient Infectionsincriticallyillpatients 一般感染 感染严重程度思维图 关键参数是病死率 2016年CHINET耐药监测主要菌种分布 肺克大肠 MDR肠杆菌科细菌及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 CRE ESBLs仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制 24 1 47 6 超广谱 内酰胺酶 CTX M ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 少数菌株产碳青霉烯酶 KPC MDR 33 1 XDR 13 5 当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制 PDR 2 8 膜通透性泵出机制等 2005 2016年CHINET肠杆菌中产ESBLs菌株检出情况 A Vasudevanetal JournalofGlobalAntimicrobialResistance 2013 1 123 130 产ESBLs肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡 死亡风险因素 RR 一项对纳入16项相关的研究 对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析 风险 RR 1 8595 CI 1 39 2 47 P 0 001 ESBLs肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头孢他啶 头孢吡肟 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 替加环素 NDM 1 多粘菌素 2016 2016 碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高 临床疗效显著 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 可选择碳青霉烯类抗菌药物 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染 但迄今尚无确切临床研究证明 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染 但由于对产ESBLs细菌感染的临床疗效不够理想 故对产ESBLs细菌严重感染的患者 不宜作为首选药物 在已上市的 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方中 以头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦的抗菌作用较强 当细菌产生大量 内酰胺酶时 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 主要内容 20 21 浙医二院碳青霉烯及替加环素临床使用信息表 各临床科室 22 浙医二院在院病例碳青霉烯临床使用专项点评 23 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头孢他啶 头孢吡肟 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 替加环素 多粘菌素 当今ESBLs肠杆菌科感染治疗药物 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 一般为首选之一 有一定疗效 但一般不作为首选 2016 CRE KPC Kp感染预后的意大利研究 5个试验中心罗马 博洛尼亚 热那亚 都灵和乌迪内 截止到2013年12月 对661例患者进行了分析 院内死亡率为44 14天死亡率为34 BSI为39 其他感染为24 TumbarelloM ECCMID10 13May2014 Barcelona 张嵘 2015浙医二院临床细菌耐药监测年鉴 CRE的抗菌药物治疗选择 碳青霉烯类抗生素 MIC 8 多粘菌素 Polymyxins 替加环素 Tigecycline 磷霉素 Fosfomycin 头孢他啶 阿维巴坦 Avibactam 头孢吡肟 或头孢他啶 克拉维酸 Pharmacotherapy2015 35 8 755 770 依据抑菌圈大小 联合药敏结果 抗菌作用机制和患者用药史来取决 分子流行病学示MBL高流行 10 阳性预计值高的快速分子诊断方法 拟诊CRE感染的经验性治疗 根据当地的金属 内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果 拟诊CRE感染 多粘菌素 替加环素 磷霉素钠氨曲南 阿维巴坦 碳青霉稀类 延长滴注时间 多粘菌素 替加环素或磷霉素钠头孢他啶 阿维巴坦 氨基糖苷类 感染严重程度临床综合征基础疾病 由MBL介导的碳青霉稀类耐药 PerezE etal ExpertOpiniononPharmacotherapy 2016 17 761 81 Yes No MDR非发酵菌及碳青霉烯耐药铜绿 CRPA 和不动 CRAB 谁敏感可选择谁 以 内酰胺类为核心 首选的考虑 联合的基础 2016 2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头孢哌酮 舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低舒普深3 0q8 6h 2 0q6h 增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB CRE CRPA筛选和播散压力小 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect2015 XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐 耐药或脓毒症休克及死亡高风险时须联合使用 抗PA 内酰胺类 若敏感 可依据患者用药等背景选择 2016 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性 XDR鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect2015 要点 联合 较大剂量 疗程不小于2周 注重临床疗效而非细菌学清除 小结 1 重症感染主要责任菌是肺克 大肠 铜绿 不动 金葡和混合感染特别是当今上述耐药菌PRSP ESBL CRE XDR和MRS比例较高重症感染诊断与评估的 3D 特别强调异质性重症感染抗生素临床应用的关键 尽早精准个体化 做到难重