肺结核医学讲座

肺结核 pulmonarytuberculosis 概述 定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病 流行病学 一 全球疫情全球有三分之一的人 约20亿 曾受到结核分枝杆菌的感染 与经济水平相关WHO把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个国家列为结核病高负担 高危险性国家 全球80 的结核病例集中在这些国家 二 我国疫情 1 年结核分枝杆菌感染率为O 72 城市高于农村 2 中青年患病多 15 59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的61 6 3 每年约有13万人死于结核病 4 地区患病率差异大 客观原因 感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民 主观原因 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识 放松和削弱对结核病控制的投入和管理 于 年宣布结核病处于 全球紧急状态 并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗 生物学特性 多形性 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈T V 形 及丝状 球状 棒状 抗酸性 耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢 增代时间为14 20小时 培养时间2 8周 一 病因 结核杆菌 Tuberclebacillus 一 病因 结核杆菌 结核杆菌分型 人型 牛型 鼠型人型为主要致病菌 牛型目前很少见 主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核 生物学特性 抵抗力强 对干燥 冷 酸 碱抵抗力强 湿热80度5分钟 95度1分钟或煮沸100度5分钟可杀死 5 石炭酸需24小时 1 5 煤皂酚溶液需较长时间 70 酒精最佳 需2分钟 对紫外线较敏感 太阳直射下2 7小时 10W紫外线灯距照射物0 5 1cm30分钟 生物学特性 菌体结构复杂 类脂质 占50 60 蜡质占其总量50 与组织坏死 干酪液化 空洞发生及结核变态反应有关蛋白质 诱发皮肤变态反应多糖类 与血清反应等免疫应答有关 2020 4 21 13 二 传播途径 空气中 呼吸道传播 吸入肺内感染 2020 4 21 14 三 易感人群 1 遗传因素外 2 贫困 居住拥挤 营养不良3 婴幼儿细胞免疫系统不完善4 老年人 HIV感染者 使用免疫抑制剂 免疫力低下 二 结核病发生 发展 人感染结核杆菌后是否会发病 取决于 入侵结核菌的数量 毒力机体免疫力和变态反应高低 结核病发生 发展 结核病免疫具体过程 细胞免疫 入侵的结核菌 被吞噬细胞吞噬后 将抗原信息传递给T淋巴细胞 使之致敏 致敏的再次遇到结核菌 释放细胞因子 白介素 肿瘤坏死因子 趋化因子等 使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位 逐渐形成结核结节 限制结核菌扩散并杀死结核菌 细胞免疫占优势 结核感染被控制 变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 Tb中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物 结核蛋白 发生 型 迟发型 变态反应 变态反应 Koch现象 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌鼠局部红肿 溃烂全身播散死亡 无免疫力 10 14D 2 3D Tb菌鼠局部红肿 浅表溃烂愈合 无播散 具有免疫力 初感染 再感染 病理改变 结核病的基本病理变化是 炎性渗出 增生和干酪样坏死 结核病的基本病程过程特点 破坏与修复同时进行 渗出 增生干酪样坏死多同时存在 互相转化 这取决于结核菌感染的量 毒力大小和机体变态反应 三 病理改变 1 渗出白细胞浸润 组织充血 水肿 三 病理改变 2 增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌 类上皮细胞 郞汉斯细胞 周围淋巴细胞聚集 结核结节 epithelioidcells Langhansgiantcells Lymphocytes fibroblastcells 三 病理改变 tubercle 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 3 干酪样坏死 起病缓慢 轻者可无症状 四 临床表现 结核中毒症状 午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月经不调 闭经 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 咯血 1 2 1 3 胸痛 重者可出现呼吸困难 症状 炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张 咯血原因 1较轻肺内病变 毛细血管使其通透性升高 局部可有RBC渗入肺泡腔 并与痰液相混 常随咯痰而咯出 痰中带血 2病变进展 肺组织坏死 血管壁也同时被侵蚀 而发生肺出血 病人成口咯血 小量100ml 中量100 300ml 日 大量300ml 日3有的病人在空洞发展过程中 空洞壁上的血管形成动脉瘤 Rasmussen氏动脉瘤 病变侵蚀 动脉瘤破裂 发生大咯血危及生命4肺结核并发支气管扩张 也可出现咯血 血易咯出 可反复发作 且咯后肺内多无播散性病变 5稳定期肺TB 伴有肺间质组织静脉扩张也可引起咯血 劳累 钙化灶脱落 咯血 二 体征 早期小病灶 位于肺组织深部 多无异常体征 病变范围较大时 患侧肺部呼吸运动减弱 叩诊呈浊音 听诊有时呼吸音减低 或为支气管肺泡呼吸音 继发感染可闻及湿罗音 因肺结核好发生在 上叶的尖后段 下叶背段 故锁骨上下 肩胛间区叩诊略浊 咳嗽后闻及湿罗音 当肺部病变发生 广泛纤维化 胸膜增厚粘连时 则患侧胸廓下陷 肋间变窄 气管移位 叩诊音变浊 对侧代偿性肺气肿征 2020 4 21 28 原发型肺结核 继发型肺结核 结核型胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 血行播散型肺结核 结核病的分型 2020 4 21 29 原发型肺结核 多见于儿童 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化 2020 4 21 30 原发型肺结核 Primarytuberculosis 包括原发综合征 支气管淋巴结结核 哑铃征 肺结核诊断 血行播散型肺结核含急性 粟粒型肺结核 及亚急性 慢性 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年 特别是营养不良 患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿 多同时伴有原发型肺结核 成人也可发生急性粟粒型肺结核 可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致 肺结核诊断 血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核临床表现起病急 持续高热 中毒症状重约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎 极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大肝 脾肿大有时有皮肤淡红色粟粒疹可出现颈强直等脑膜刺激征眼底检查约1 3患者可发现脉络膜结核结节部分患者ppD阴性 随病情好转可转为阳性 肺结核诊断 血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核X线胸片及CT开始为肺纹理重 在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小 密度 和分布均匀的粟粒状结节阴影 结节直径2mm左右 肺结核诊断 血行播散型肺结核亚急性 慢性血行播散型肺结核起病较缓 症状较轻X胸片呈双上 中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状 肺结核诊断 继发型肺结核多发生于成人 病程长 易反复肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变 易进展 多发生干酪样坏死 液化 空洞形成 支气管播散 同时又多出现病变周围纤维组织增生 使病变局限化和瘢痕形成 病变轻重多寡相差悬殊 活动性渗出性病变 干酪样病变和愈合性病变共存 X线特点为多态性 好发生于上叶尖后段和下叶背段 痰结核分枝杆菌检查常为阳性 肺结核诊断 继发型肺结核浸润型肺结核浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下 影像学检查表现为小片状或斑点状阴影 可融合和形成空洞 渗出性病变易吸收 纤维干酪增殖病变吸收很慢 可长期无改变 右上肺浸润性肺结核 肺结核诊断 继发型肺结核空洞型肺结核 多有支气管播散 临床症状多 发热 咳嗽 咳痰和咯血 虫蚀样空洞薄壁空洞张力性空洞干酪溶解性空洞净化空洞开放菌阴综合征 空洞病灶出现透光区 诊断方法 X线特点 右上肺空洞性肺结核 肺结核诊断 继发型肺结核结核球多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合 球内有钙化灶和液化坏死形成空洞 80 以上有卫星灶 直径在2 4cm之间 多小于3cm 右中肺结核球 肺结核诊断 继发型肺结核干酪性肺炎 发生在机体免疫力和体质衰弱 受到大量结核分枝杆菌感染的患者 淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内 大叶干酪样肺炎小叶干酪样肺炎 右上肺干酪性肺炎 肺结核诊断 继发型肺结核纤维空洞型肺结核病程长 反复进展恶化 肺组织破坏严重 肺功能严重受损 双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生 造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样 患侧肺组织收缩 纵隔向患侧移位 胸膜粘连 代偿型肺气肿 慢性纤维空洞性肺结核 4 结核性胸膜炎 TuberculousPleurisy 包括干性 渗出性 结核性脓胸 5 肺外结核 以感染器官命名 肠 肝 肾 骨 脑膜结核等 肠结核 肺结核诊断 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 上升提示活动性 正常者不能排除活动性结核抗体检测 Tb IgG IgM 痰菌检查 诊断结核最可靠依据 阳性可确诊 提示开放性结核 具有传染性 结核菌素试验方法 PPD0 1ml注射入左前臂内侧中上1 3交界处 48 72小时观察结果结果判断 硬结直径 5mm 5 9mm 10 19mm 20mm以上或局部水泡 结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法 结核菌素试验结果观察 结核菌素试验的意义 阳性表示曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大 可认为有新近感染 阳性 阴性 结核感染后4 8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人 诊断方法 X线特点 浸润病灶云雾状 淡薄 边缘模糊阴影 干酪病灶密度较高 浓密不一 诊断方法 X线特点 纤维钙化 硬结病灶斑点条索状 结节状 密度高 边缘清楚 诊断方法 X线特点 病变常在上肺部 多种不同性质病变混合存在 时间长 诊断方法 X线特点 肺结核诊断 诊断标准典型肺结核临床症状 x线表现抗结核治疗有效可排除其他非结核性肺部疾患PPD 5IU 强阳性 血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变BAL液中检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变 肺结核诊断 肺结核的记录方式肺结核类型病变部位 范围痰菌检查情况活动性转归 2020 4 21 63 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁 男 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 六 鉴别诊断 慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病 伤寒 败血症 白血病 结核病的化学治疗 一 化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期 规律 全程 适量 联合 增强病人合理科学用药的意识 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段 不随意增减 不时服时停 不中断治疗 二 化学治疗的主要作用 1 杀菌作用2 防止耐药菌产生3 灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌 化疗药物 首选 INH 异烟肼H RFP 利福平R SM 链霉素S EMB 乙胺丁醇E PAS 对氨水杨酸钠P Tb1 氨硫脲 次选药 PZA 吡嗪酰胺Z KM 卡那K 1314TH 1321TH 乙 丙硫异菸胺 CPM 卷须霉素 环丙 氧氟 司帕沙星 2020 4 21 68 表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃肠不适 肝功能损害 高尿酸血症 关节痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 听力障碍 眩晕 肾功能损害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 链霉素 肝功能损害 过敏反应 mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周围神经炎 偶有肝功能损害 DNA合成 0 3 H INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量 g 缩写 药名 注 体重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按体重调节 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后减至15mg kg 2020 4 21 69 五 统一标准化学治疗方案 1 初治涂阳肺结核 含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核 1 每日用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 顿服 4个月 简写为 2HRZE 4HR 2 间歇用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 隔日一次或每周3次 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 隔日一次或每周3次 4个月 简写为 2H3R323B 4H3R3 2020 4 21 70 五 统一标准化学治疗方案 2 复治涂阳肺结核治疗方案 1 每日用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇 qd 2个月 巩固期 异烟肼