（医学课件）前庭性偏头痛的诊断和鉴别

前庭性偏头痛的诊断与偏头痛的中国治疗观察 1 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 2 偏头痛 migraine 临床表现女性占2 3以上 反复发作的一侧或两侧搏动性头痛 10岁前 20岁前 40岁前发病率分别为25 55 90 大多数患者有偏头痛家族史 发作前前驱症状 呕吐 畏光 畏声 抑郁 倦怠 10 有视觉或其他先兆 发作频度不等 偶有持续性发作病例 3 前庭性偏头痛的历史渊源 19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联 流行病学调查 25 26 的偏头痛患者出现眩晕 长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断 易被误诊为 颈椎病 椎基底动脉供血不足 等 4 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图1 前庭温度刺激试验可见在岛回 顶叶皮层 丘脑 脑干和小脑有显著信号升高 在前扣带层皮质有显著信号降低 5 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图2 在温度刺激试验中 VM患者在左侧背侧中央丘脑可见显著信号激活 6 曾用过的概念 偏头痛相关性眩晕 头晕 Migraine associatedvertigo dizziness 偏头痛相关性前庭病 migraine relatedvestibulopathy 偏头痛性眩晕 migrainousvertigo 偏头痛等位征 前庭性偏头痛 Vestibularmigraine VM 7 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 8 临床症状任何年龄可罹患 发病年龄较偏头痛晚 反复发作自发性眩晕伴恶心 有时呕吐 畏声 畏光 喜静 烦躁 可有视物模糊 偏盲少数短暂意识模糊 前庭性偏头痛 Vestibularmigraine VM 9 临床症状发作时间 持续1小时内 数十秒至数小时或数日 一般经过休息后或睡眠 次日 好转 无或有明显头痛 头位变化时头晕加重 无特定方向性有或无偏头痛史 随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕 眩晕 偏头痛 头晕 眩晕青少年 青中年 老年 更年期后 前庭性偏头痛 Vestibularmigraine VM 10 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 11 VM诊断标准的变迁 VM在最新的国际头痛疾病分类第3版 ICHD 3 中作为一种新的分类被单独列出 删除了曾提出的可能的VM 只保留了VM的诊断标准 而在Barany学会头痛分类中 除了VM 还保留了很可能的VM的诊断标准 12 2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件 13 2013年最新的ICHD 3头痛诊断标准 14 诊断标准 ProbableVM 15 Vestibularmigraine A 至少5次中重度的前庭症状发作 持续5min 72h B 既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛 C 50 的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状 头痛 至少有下列两项特点 单侧 搏动性 中重度疼痛 日常体力活动加重头痛 畏声及畏光 视觉先兆 D 难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释 16 Probablevestibularmigraine A 至少5次中重度的前庭症状发作 持续5min 72h B 前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项 偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状 C 难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释 17 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 18 头痛发作时减轻 终止症状 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 慢性头痛反复发作 去除病因 头痛的治疗 19 偏头痛的防治 发作时的治疗止吐剂非甾体类抗炎药 NSAIDs 中药 头痛宁胶囊 曲坦类药物紧急治疗 乙酰水杨酸 iv 类固醇预防性治疗 受体阻滞剂 氟桂利嗪 阿米替林中药 头痛宁胶囊 20 中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药 21 头痛宁胶囊治疗偏头痛随机 双盲 安慰剂平行对照 多中心临床试验 22 方案介绍 试验目的 试验设计 样本大小 方法疗程 评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性 随机 双盲 安慰剂平行对照 多中心临床试验 400例 试验组200例 对照组200例 试验组服用头痛宁胶囊对照组服用头痛宁胶囊模拟剂 导入期4周 疗程为4周 随访4周 头痛宁胶囊临床试验 23 项目研究进度 24 项目研究进度 25 项目质量管理 数据录入 项目采用Epi Data双份录入 共录入400本病例 在此过程中监查员多次质控 保证数据真实性 准确性以及可靠性 数据管理 本项目数据管理由北京思瑞森国际医药科技有限公司进行 监查力度 监查频率每月1 2次 每次7天左右 脱落率控制 脱落率均控制在20 以内 26 总体病例情况 FAS集 A组200例 B组200例 PPS集 A组189例 B组189例 SS集 A组200例 B组200例2016年3月26日揭盲 A组为头痛宁胶囊治疗组 B组为安慰剂对照组 27 脱落剔除原因 失访 11例 剔除出PPS 违背入选排除标准 6例 其中超出年龄范围1例 发病年龄大于50岁 血小板低2例 剔除PPS 使用养血清脑活血止痛的禁忌用药 1例 剔除PPS 违背方试验方案 3例 剔除PPS 依从性差 1例74 7 剔除PPS 28 数据集情况 A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 29 基线 人口学 A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 30 基线 头痛发作情况 A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 31 基线 头痛影响测定 6 HIT 6 量表 注 以上指标采用Wilcoxon秩和检验统计分析方法 A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 32 头痛疗效评价指标 33 主要疗效指标 1 应答率 PPS 以随访时疼痛发作频率或疼痛发作天数较基线期减少 50 定义为应答 P 0 001 P 0 001 A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 34 主要疗效指标 2 头痛每月发作次数 次 PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 35 主要疗效指标 3 每月头痛日数 d PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 36 主要疗效指标 4 每月平均头痛持续时间 h PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 37 主要疗效指标 5 每月平均头痛程度效果 PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 38 注 图标展示严重头痛程度患者占的比例 主要疗效指标 5 每月平均头痛程度效果 PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 39 主要疗效指标 6 HIT 6量表评分 PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 40 次要疗效指标 1 发作间隔时间 d PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 41 次要疗效指标 2 发作伴随症状评分 PPS A组 头痛宁组B组 安慰剂对照组 42 药物安全性评估 研究过程中没有出现明显与药物有关的血常规 尿常规 心电图改变 其中与试验药物头痛宁胶囊有关的不良事件发生1次 为总胆红素升高 严重程度为轻 未采取措施即自行缓解 判定为与研究药物可能有关 研究期间未发生严重不良事件 与研究药物相关的严重不良事件及导致脱落的不良事件 结论 43 头痛宁胶囊与对照组安慰剂相比 能显著减少偏头痛患者的头痛发作次数 日数 并能减少头痛发作持续时间 降低头痛严重程度 且在停药后4周能够维持疗效 头痛宁胶囊治疗偏头痛应答率 治疗期为73 54 随访期为88 89 与对照组相比差异极显著 说明头痛宁胶囊具有确切的缓解偏头痛发作以及预防偏头痛发生的作用 通过 头痛影响测定 6 量表证明 头痛宁胶囊能有效降低偏头痛患者头痛发作对生活质量的影响 提高患者的生活质量 研究结论 44 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 45 鉴别诊断 原发性头痛 连续性偏侧颅痛 HC 丛集性头痛丛集性偏头痛新发每日持续性头痛 NDPH 枕神经痛紧张型头痛 继发性头痛 脑血管病肿瘤放疗后卒中样偏头痛发作 SMART 综合征感染脑脊液压力异常癫痫青光眼精神因素 46 颈动脉夹层 CAD 除颈部疼痛外 可有偏头痛样发作 20 的患者可出现雷击样疼痛发作 ICAD者在症状和体征前4天即可头痛 91 的ICAD患者为同侧额颞区 下颚 耳部刺痛 25 患者出现Horner综合征 椎动脉夹层 VAD 在症状和体征14 5小时前即可出现头痛和颈部疼痛症状 3 7 VAD典型表现为同侧枕部压力性或搏动性疼痛 也可为双侧 CAD和VAD很少伴有恶心 呕吐 畏光畏声等偏头痛样特征 47 椎动脉夹层 眩晕 复视 头痛6天 言语含混 饮水呛 四肢无力3天 48 双侧椎动脉夹层 鸵鸟征 32岁男性 指挥交响乐后颈部痛 T1WI压脂像 JStrokeCerebrovascDis 2012 21 8 903 e1 903 e2 49 颞动脉炎 temporalarteritis TA 临床表现年龄大于50岁新发头痛患者需考虑TA可能 老年女性多见 70岁发生率约29 6 100 000 年 72 患者头痛是最常见的 33 患者头痛为首发症状疼痛性质为搏动性或刺痛性 为急性或亚急性起病 可为持续性或间歇性 疼痛程度不等 可位于头部任何部位 50 内容 概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究 51 邱峰 黄鑫 戚晓昆 前庭性偏头痛226例症候分析 中华内科杂志 2014 53 12 961 963 52 前庭性偏头痛临床研究 目的分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头痛 VM 患者的症候特点 以减少临床误诊和漏诊 方法连续收集海军总医院神经内科诊断的226例VM患者的临床资料 根据病史 临床症状和体征 相应的辅助检查结果 分析本组患者的临床症候 邱峰 黄鑫 戚晓昆 前庭性偏头痛226例症候分析 中华内科杂志 2014 53 12 961 963 53 前庭性偏头痛临床研究 结果平均就诊年龄51 7岁 男 女性别比为1 1 48 97 3 的患者眩晕发作时有共同的伴随症状 包括畏光 畏声 喜静 心烦 不敢睁眼 视觉症候等每次发作持续时间 数十秒至数天不等 邱峰 黄鑫 戚晓昆 前庭性偏头痛226例症候分析 中华内科杂志 2014 53 12 961 963 54 前庭性偏头痛临床研究 结果头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定53 1 头痛早于眩晕数年出现 35 8 眩晕始终与头痛相伴 10 2 头痛晚于眩晕 1 8 整个病史中无头痛发生 仅表现为间断的眩晕或头晕症状 邱峰 黄鑫 戚晓昆 前庭性偏头痛226例症候分析 中华内科杂志 2014 53 12 961 963 55 前庭性偏头痛临床研究 结果头颅MRI显示42例 43 3 患者半卵圆中心内可见多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复 FLAIR 序列上呈高信号 而在T1WI序列呈等信号 邱峰 黄鑫 戚晓昆 前庭性偏头痛226例症候分析 中华内科杂志 2014 53 12 961 963 56 57 M 64y 发