（医学课件）恶性实体肿瘤的疗效评价标准

抗癌药物疗效评价标准的再考量 1 1980 1981 WHO标准 1990 2000 2010 1994 RECICL 2000 EASL标准 2004 RECICLrevised 2008 AASLD JNCI标准 2009 modifiedRECIST 2009 RECIST revised 2000 RECIST 2007 Choi标准 GIST 2009 RECIST1 1 实体瘤近期疗效评估标准的演变 实体瘤指南 肝癌指南 10个 AASLD 美国肝病协会EASL 欧洲肝病研究会RECICL 肝癌疗效评估标准 2 恶性肿瘤疗效评估标准 回顾 14个 3 1960年 美国国家癌症研究所 NCI 首次提出了癌症化疗疗效评价标准的概念和方法20世纪70年代 通过影像检查或体检等肿瘤评估方法 以测得的客观缓解率为依据批准抗肿瘤药物上市11980年 WHO评估化疗药物 是以肿瘤大小为标准22000年 NCI实体瘤疗效评估小组制定 用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原则 RECIST 3 1 GuidanceforIndustryClinicalTrialEndpointsfortheApprovalofCancerDrugsandBiologics 2 MillerAB etal Cancer 1981Jan1 47 1 207 14 3 TherasseP etal JNatlCancerInst 2000Feb2 92 3 205 16 传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准 4 WHO疗效评价标准 1979年 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准二维 双径 测量以最大径 a 及其最大垂直径 b 的乘积代表肿瘤面积a b a b 5 WHO标准以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准 6 基线 8周 WHObi linearmeasurement Baseline 92 2 100 3 92008Weeks 72 2 73 7 5250缩小不足50 SD 7 WHO疗效评价标准的不足 疗效评价存在差异而难以比较 往往导致不正确的结论 8 2000年美国NCI等正式发表RECIST标准 采用单径测量代替双径测量保留WHO标准中的CR PR SD PD概念相比WHO标准 更精确 简便 重复性好 同时增加了治疗机会 进行全面评估 并引进了影像学新概念 RECIST标准 以肿瘤单径变化作为判断疗效的标准 双径乘积增大25 相当于体积增大43 过高评定PD 假性进展 使得一些病人过早地失去了治疗机会 RECIST ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors 9 RECIST标准 单径测量法 以肿瘤最大径的变化来代表体积的变化 a 10 RECIST和WHO测量方法比较 SuzukiCetal Radiographics2008 28 329 344 2008byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 11 影像学评估 RECISTResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors肿瘤退缩表现 数目减少 大小变小 RECIST1 1标准 12 TwomblyR JNatlCancerInst 2006 98 4 232 4 MarkRatain芝加哥大学肿瘤学家 如果肿瘤大小是唯一的标准 那么仅有10 反应率的靶向抗肿瘤药物根本无法获批准 现有RECIST标准仅通过测量单径变化判断有效率 缺乏肿瘤密度的评价 忽视了肿瘤内部的活性虽然经典RECIST可以用于手术治疗的评估 但介入治疗 分子靶向治疗等其他治疗手段需要更为全面 谨慎的评估的评估手段 RECIST标准的局限性 13 主要内容 抗血管生成药物与抗细胞增殖药物不同的作用机制和疗效表现 目前临床上应用的RECIST以外的评价标准 生存期在抗肿瘤药物疗效评价标准的考量 液体活检在临床疗效评价中的应用展望 14 持续血管生成是肿瘤生长发展的前提 浸润及转移的关键 HanahanD etal Cell 2011 144 5 646 7 Folkman In DeVita Hellman Rosenberg eds Cancer Principles PracticeofOncology 持续的VEGF高表达导致新生血管生成 贯穿肿瘤生长始终 15 抗血管生成治疗作用于肿瘤微环境 与抗细胞增殖药物有不同的机制 ModifiedfromTabernero Jetal AnnOncol2005 JainRK JClinOncol2013 31 2205 2218 CiardielloF andTortoraG NEJM2008 358 1160 74 增长因子 16 疗效表现 作用于肿瘤微环境vs直接作用于肿瘤细胞 FaivreS etal NatureReviewDrugDiscovery2007 6 734 745 17 主要内容 抗血管生成药物与抗细胞增殖药物不同的作用机制和疗效表现目前临床上应用的RECIST以外的评价标准CHOIMASSmRECISTiRc生存期在抗肿瘤药物疗效评价标准的考量 18 临床特殊瘤种现有RECIST以外的评价标准 19 改良RECIST modifiedRECIST HCC的mRECIST标准传统RECIST 1 0版 HCC特异性评估方法 活性病灶vs 坏死 纤维结节 JMLlovet etal JNatlCancerInst2008 100 698 711 传统RECIST标准以肿瘤最大直径 包括存活肿瘤及坏死区域 判断疗效 而mRECIST标准以 存活肿瘤 作为评估对象 20 mRECIST标准在肝癌中的应用 LencioniR LlovetJM SeminarsinLiverDisease2010 30 1 52 60 AASLD 美国肝病研究协会 JNCI 国立癌症研究所杂志 肝癌mRECIST标准 患者不同评价标准疗效评价实例 21 mRECIST标准基线评估肿瘤方法 经典RECIST标准 所有可测量病灶中 每个器官最多选择5个病灶 共10个病灶 作为靶病灶 在基线评估时予以测量和记录mRECIST标准 减少了靶病灶的数目 每个器官最多2个病灶 共纳入5个病灶 减少靶灶的询证医学证据 Analysesonalargeprospectivedatabasehasshownthatassessmentoffiveversus10lesionsperpatientdidnotaffecttheoverallresponserate andthatprogression freesurvivalwasonlyminimallyaffected 没有影响总有效率 PFS仅有轻微影响 22 mRECIST标准靶病灶 靶病灶的选择原则 基线评估时的最大单径 易于重复准确测量其它病灶作为非靶病灶 也应该在基线评估时予以记录仅适用于典型病变活性肿瘤直径的测量不包括任何坏死区域没有增强的非典型病灶 仍然适用传统RECIST标准 23 mRECIST靶病灶需满足的条件 1 满足RECIST标准靶病灶的要求 病灶至少在一个径线上可精确测量 1cm或更大 病灶可重复测量CT或MRI检查的动脉期 病灶内显示了强化 24 既往全身或局部治疗的HCC的病灶 可能符合mRECIST靶病灶要求 但也有不符合符合的情况 动脉期强化的活性病灶 轮廓清楚最大直径至少1cm不符合的情况 界限不清经历了既往治疗后 强化特征不典型 mRECIST靶病灶需满足的条件 2 25 弥漫型HCC 以下情况 弥漫型HCC的病灶应被作为非靶病灶病灶边界不清不宜准确 重复测量 26 门静脉血栓 恶性门静脉血栓应被作为不可测量病灶 这是因为治疗过程中 恶性血栓的测量存在困难测量恶性血栓范围时 血栓中的一般成分影响测量 27 肝门淋巴结的评估 即使在没有HCC的情况下 肝硬化患者也经常出现肝门淋巴结反应性增生淋巴结的短径大小 是否存在癌浸润的依据肝门淋巴结短径 20mm时 应被认为是恶性淋巴结 28 胸 腹水 腹水的新出现 或者增多 在肝硬化患者非常常见HCC的腹膜转移是一个非常罕见的事件腹水多由慢性肝病所致的肝功能不全引起 与肿瘤进展可以无关胸水的出现也可以由肝功能不全引起 与肿瘤进展不一定相关当治疗需要新的评估时 如可测量病灶满足PR或者SD mRECIST标准强调对胸腹水细胞学验证 29 Unenhanced ArterialPhase PortalVenousPhase 病灶边缘清楚 具有典型的强化表现病灶最大直径的测量要在动脉期进行测量 肝内靶病灶选择 30 平扫期动脉期门静脉期 肝内靶病灶选择 该病灶不应选为靶病灶病灶没有显示典型强化特征 动脉期没有显示出明显强化 31 靶病灶的疗效评价 具体判断数值和经典RECIST 但强调动脉期的单径变化 32 非靶病灶的疗效评估 CR 所有非靶病灶的全部消失IR SD 是指一个或多个非靶病灶的持续存在PD 一个或多个新病灶的出现 或业已存在的非靶病灶的明确的增大 IR incompleteresponse 33 新病灶 注意排除 大的再生结节和退变结节异常灌注定义 至少1cm病灶 具有HCC的典型强化特征肝硬化患者出现1 2cm新的可疑癌病灶 需要两项诊断技术证实 对 2cm病灶 只需1项影像学技术证实 TheAASLDpracticeguidelinefortheclinicalmanagementofHCC 34 目标病灶 1cm 无法确定是否为新病灶 目标病灶增大至1cm以上 并具有典型强化特征 35 总评估 综合靶病灶 非靶病灶和新病灶 36 mRECIST评估HCC A 使用传统RECIST评估最大单径 B 使用mRECIST评估活性病灶的最大单径 37 mRECIST CR PD 治疗前 治疗中 治疗后 38 治疗前 治疗后 RECIST SDmRECIST CR 39 RECIST PDmRECIST CR 治疗前 治疗后 40 RECIST SDmRECIST PR 治疗前 治疗后 41 介入后肝内靶病灶测量 平扫期动脉期 DespiteLipidolretentionfrompriorchemoembolization aclear cuthypervascularmassthatcanbeaccuratelymeasuredonarterial phasescans 42 RECIST SD mRECIST PD 治疗前 治疗后 43 贝伐珠单抗mCRC治疗不同疗效评价标准患者实例 ChunYS etal JAMA2009 302 21 2338 2344 很多肿瘤治疗后退缩呈现囊性病变而影像学病灶的消失却相对较少 RECIST评价SD CT形态学为部分有效的患者实例 RECIST评价SD CT形态学为显著有效的患者实例 44 mRECIST标准小结 病理和影像的结合非常重要抗血管生成药物改变肿瘤血流 对肿瘤评估具有重要影响计算机直接容积测量强化病灶 确定PR和PD应在未来临床试验中予以优先考虑肿瘤强化病灶不规则 混杂强化 不易测量人工测量的误差 45 CHOI标准 来源及疗效评价方法 2004年 Choi发现在GIST中以FDG PET为标准 与肿瘤直径相比 肿瘤密度能更有效地评估伊马替尼的疗效 ChoiH CharnsangavejC etal AmJRoentgenol2004 183 1619 1628 46 伊马替尼评价标准 CHOIvs RECIST BenjaminRS etal JClinOncol2007 25 13 1760 1764 C D Blanke etc JCOFebruary1 2008vol 26no 4620 625 达到SD 疾病稳定 与达到PR 部分缓解 的患者生存期基本相同 获得SD与PR治疗反应的患者的临床获益是相似 47 MASS标准 晚期肾癌中的抗血管生成疗效评价 MASS Morphology Attenuation Size Structure 中心变实是指治疗前肿瘤中心坏死 治疗后肿瘤中心完全或接近完全密度升高 增强CT SmithAD etal AJR2010 194 1470 1478 PFS RECIST标准下 PR与SD患者无差异 48 IrRcImmune RelatedResponseCriteria免疫相关疗效标准 49 免疫检查点作用机制 50 51 52 恶性肿瘤与PD L1 表达于实体瘤和血液肿瘤细胞膜表面 表达率不一PD L1信号通路的激活抑制抗肿瘤免疫反应在临床试验中 获得20 50 缓解率PD 1抑制剂具有广泛的抗肿瘤效应 为什么临床试验只检测PD L1表达 53 免疫阻滞剂的疗效缓解方式 54 A早期 快速缓解 类似化疗药物 55 B缓慢 延迟反应模式 类似于一般分子靶向药物 56 C进展后缓解 57 D新发病灶 再次治疗后缓解 基线2008 2 10开始治疗 12周2010 11 17停药 24周2011 2 15进展 42周再次治疗前新基线 56周再次治疗后CR 58 E再次治疗后 出现混合型缓解 治疗前 右侧下肢 恶黑转移灶 治疗3周 病灶增大 数目增多 治疗1年 病灶逐渐缩小 直至消失 59 60 ChangeinTargetLesionsFromBaselineAfterNivolumabTherapy 61 免疫治疗肿瘤反应模式 WolchokJD etal ClinCancerRes 2009Dec1 15 23 7412 20 HoosA AnnOncol 2012Sep 23Suppl8 viii47 52 免疫治疗药物Ipilimumab治疗晚期黑色素瘤的4种不同的与延长总生存相关的反应模式 62 IrRc TumorBurden SPD 索引病灶