（医学课件）房颤治疗策略

房颤治疗策略 1 房颤的定义 心房颤动 atrialfibrillation AF 简称房颤 是一种常见的心律失常 是指规则有序心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是严重的心房电活动紊乱 2 3 房颤的病因 1 心脏及传导系统退行性病变2 肺源性心脏病3 高血压心脏病4 冠心病 甲状腺功能亢进 预激综合症5 风湿性心脏病6 特发性心房颤动 情绪激动 手术 中毒等 4 房颤的发病机制 5 房颤分型及定义 初发AF 初次诊断阵发性AF 持续时间小于7天持续性AF 持续时间大于7天长程持续性AF 持续超过一年患者有转复愿望 6 永久性AF 患者及医生接受长期AF的事实 放弃节律控制 然而 患者如果改变想法想尝试复律 应该重新归为持续性AF 非瓣膜性AF 指无风湿性二尖瓣狭窄 机械或生物人工心脏瓣膜 或二尖瓣修复术的房颤 7 1 房颤症状与心室率快慢相关 心率超过150次 分 可发生心绞痛与心力衰竭 心率不快时 可无症状 2 听诊 心音强弱不等 心律快慢不一 脉搏短绌 3 并发脑梗塞可能性大 4 心排血量减少25 以上 房颤的临床特征 8 P波消失 代之以大小不等f波 R R间期绝对不规则 QRS波群正常 心电图特征 9 心脏彩超 瓣膜左右心房大小左室大小和功能右室峰压左室肥厚左房血栓心包疾病 10 评价AF的症状严重性 改良的EHRA评分症状描述1无无任何症状 2a轻日常生活不受影响2b中常生活虽不受限 但受AF症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状而终止 指南推荐 在临床实践中的应用改良的EHRA评分 用以量化AF相关症状 1 C 11 房颤的治疗 1 抗凝治疗 升为第一位 2 率律治疗 控制心室率 复律并维持窦律 3 上游治疗 纠正病因和诱因 12 治疗方法 1 药物治疗 仍是目前最常用的治疗方法2 非药物治疗 外科手术 如迷宫手术介入手术 导管射频手术起搏治疗 心房除颤 IAD 双心房同步起搏等经皮左心耳封堵术 预防栓塞 13 抗凝治疗 1 房颤所致的脑卒中占所有卒中的20 2 非瓣膜性心脏病者合并房颤 发生脑卒中的机会是无房颤者的5 7倍 3 瓣膜性心脏病者合并房颤 发生脑卒中的机会是无房颤者的17倍 14 CHA2DS2 VASc评分 2的华法令治疗 1 欧洲使用率55 中国20 2 华法令INR达标率 2 5 3 0 平均为50 3 中国和印度为36 3 中国50 患者用阿斯匹林抗凝 4 中国未用华法令原因主要源于医生经验不足 二是患者原因 15 CHA2DS2 VASc评分 非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分 危险因素 评分 16 房颤患者预防血栓的药物选择 17 2016欧洲房颤管理指南建议 CHA2DS2 VASc评分 2的男性患者均建议使用口服抗凝药物 CHA2DS2 VASc评分 3的女性患者均建议使用口服抗凝药物 CHA2DS2 VASc评分 1的男性患者根据患者的个体化因素和个人意愿 可以给予口服抗凝药物 CHA2DS2 VASc评分 2的女性患者根据患者的个体化因素和个人意愿 可以给予口服抗凝药物 18 HAS BLED评分 非瓣膜性房颤患者出血风险预测评分 19 注释 1 HAS BLED评分 2分患者出血风险较低 评分 3分提示出血风险增高 其出血风险是0分患者的8 56倍 2 高血压指收缩压 mmHg 3 异常的肝功能指慢性肝病 如肝硬化 或显著的生化指标紊乱 如胆红素 正常值上限的 倍 并且谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 正常值上限的 倍等 4 肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 mmol L 20 5 出血指既往有出血病史和 或出血的诱因如出血体质 贫血等 6 INR值不稳定指INR值易变 偏高或达不到治疗范围 如 7 药物 饮酒指合并用药 如抗血小板药 非甾体类抗炎药 嗜酒等 21 22 23 24 抗凝药物种类 25 华法令治疗 剂量每天1 5 3mg 最大疗效4 5天后达到 停药5 7天作用消失 INR值保持在2 3 每周测一次 INR值稳定后每月测一次 年令 75岁INR保持在1 5 2 5 26 华法令治疗 27 华法令治疗 INR 3 05 09 0无出血并发症 停华法令 肌注VitK15mg 6 12h复查INR INR 3重新开始 严重出血 无论INR水平如何 停华法令 肌注VitK15mg 输凝血因子 监测INR 服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物 包括阿司匹林和感冒药 这些药物会干扰华法令的作用 应避免饮酒 饮酒可增加出血的风险 履行告知 28 29 总结 1 提高医生和患者的抗凝意识 2 普及INR监测应用POCT point of care test 现场即时监测 监测只需患者的一滴指血 即刻就能报告结果 操作方便 快速 准确 提高患者抗凝治疗的依从性 优效性和安全性 所以 普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施3 使用NOACs替代华法林 30 房颤的率律治疗 控制心室率 症状性房颤控制心室率 80bpm无症状性房颤控制心室率 110bpm 控制心室率药物 1 B受体阻滞剂2 非二氢吡啶钙拮抗剂 异搏定 地尔硫唑 3 洋地黄4 胺碘酮 无效时用 5 决奈达隆 31 32 房颤室率控制的建议 33 房颤室率控制的建议 34 房颤室率控制的建议 35 在血流动力学不稳定或者严重LVEF降低的患者 胺碘酮用于急性心率控制 36 房颤节律控制的建议 37 房颤节律控制的建议 38 39 房颤复律 40 41 房颤复律 42 房颤复律 43 心房颤动复律的抗凝策略 房颤复律后72小时内血栓栓塞风险最大 且栓塞事件主要发生在复律后10天内 1 目前公认为48小时作为界线 各指南均强调对于持续时间超过48小时的房颤 复律后应进行至少4周抗凝治疗 2 故对于卒中高危患者 复律后仍需长期抗凝治疗 3 血流动力学不稳定的房颤 心绞痛 心肌梗死 休克肺水肿 应考虑即刻复律 且复律前应给予肝素或低分子量肝素 44 4 经食道超声心动图检查 TOE 可以准确发现下列可以预测房颤患者发生卒中的独立危险因素 5 若TOE未检出左房血栓 肝素或低分子量肝素应在复律应用并持续至OAC达到目标INR 6 若TOE检出左房或左心耳血栓 VKA治疗INR2 0 3 0 至少应持续3周 并再次TOE检查 若确认血栓溶解 可以实施复律 并在复律后给予终身OAC治疗 45 46 房颤的导管消融 有症状的阵发性房颤导管消融治疗推荐以下人群 抗心律失常 胺碘酮 普罗帕酮 氟卡尼 决奈达隆和索他洛尔 药物治疗后有房颤复发并有症状的患者 患者愿意接受房颤消融的节律控制 并在有经验的中心进行手术 推荐等级I证据水平A 47 上游治疗 1 定义通常将针对房颤发生的病因 基质治疗称为房颤的 上游治疗 目标是减轻症状 预防严重并发症 2 药物 ACEIARB他汀类降脂药 3多不饱合脂肪酸醛固酮受体拮抗剂 48 房颤患者的健康教育 1 心房颤动的心理干预