（医学课件）腹主动脉瘤的护理查房

腹主动脉瘤的护理查房 1 主要内容 1 基础知识2 病例汇报3 护理措施4 疑难讨论 2 基础知识 3 概述 4 定义由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张 当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2倍 称为腹主动脉瘤 5 腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人 男女之比为10 3 常伴有高血压病和心脏疾病 但年轻人也偶尔可见 男性多于女性 腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关 其它少见原因是主动脉先天发育不良 梅毒 创伤 感染 大动脉炎 Marfan综合征等 6 腹主动脉瘤的形成过程及破裂 7 病因和发病机制 动脉粥样硬化动脉中层囊性变性梅毒性先天性创伤性感染性 8 动脉发生动脉粥样硬化后 中层弹性纤维断裂 管壁薄弱 不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大 形成主动脉瘤 由于动脉瘤承受的血流压力较大 使动脉瘤逐渐扩大 并可压迫临近器官 甚至侵蚀胸骨 肋骨或向体表膨出 成为搏动性肿块 在膨大的瘤部 血流减慢 形成涡流 可产生附壁血栓 患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡 囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂 病因和发病机制 9 病理分类 10 解剖分类 腹主动脉瘤 11 解剖分类 12 1 腹部搏动性肿物最典型体征 常位于脐周或左上腹 约50 患者伴有血管杂音 2 疼痛为破裂前的常见症状 多位于脐周及中上腹部 为突发局烈撕裂样锐痛 不能忍受并呈持续性 病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 3 破裂疼痛出现或加重 有时伴有腹肌紧张 或向阴部放射 休克 面色苍白 手足湿冷 血压骤降 神志逐渐模糊 听诊心音减弱 脉率细速 4 其他严重并发症瘤内偶可形急性血栓 十二指肠受压可发生肠梗阻 下腔静脉阻塞可引起周围水肿 临床表现 13 破裂外周动脉血栓突发完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障碍主动脉 肠瘘动静脉瘘 动脉瘤溃破入下腔静脉 并发症 14 诊断 15 治疗 16 病例介绍 17 姓名 王 性别 男年龄 46岁民族 汉族入院日期 2015 12 12 病情介绍 18 主因 胸背部疼痛不适1月余 CT发现腹主动脉瘤5天 以 腹主动脉瘤 收住入院查体T 36 5 P 102次 分R 20次 分BP 138 80mmHg 病情介绍 19 治疗 于2015 12 14行腹主动脉瘤腔内隔绝术 术后继续给予活血抗凝抗感染治疗 20 抑酸 保护胃黏膜 注射用兰索拉唑30mg 1 日静滴抗炎 头孢他啶2g 1 日静滴 活血化瘀 大株红景天注射液10ml 1 日静滴 丹红注射液40ml 1 日静滴 营养神经 小牛血清去蛋白注射液1 6g 1 日静滴 奥拉西坦注射液4g 1 日静滴 抗凝 低分子肝素钙注射液4100IU 2 日皮下注射 降心率 美托洛尔缓释片47 5mg 1 日口服 用药 21 术前护理 22 术前护理 23 术前护理 24 术前护理 25 术前护理 26 术前护理 27 主要内容1 物品及药品准备2 术中护理3 血管路径 术中护理 28 麻醉方式 静脉复合麻醉手术体位 平卧位 双下肢分开并外展 头偏向一侧 麻醉方式及手术体位 29 物品准备 1 介入手术治疗包2 腹主动脉瘤腔内隔绝术常用器材 30 常用药品及抢救器材 常用药品 生理盐水 肝素 止血药 造影剂100 150ml 常规抢救药品 多巴胺 阿托品 利多卡因 地塞米松等 常规抢救器材 心电监护仪 除颤仪 吸氧装置 吸引器等 31 患者由护理员接入导管室 严格执行手术查对制度 核对病人姓名 性别 科室 床号 住院号 诊断及造影剂过敏实验结果 术前核对 32 1 向患者介绍导管室环境 导管室护士 做好心理疏导 稳定病人情绪 2 协助病人采取平卧位 双下肢略外展 头偏向一侧 给予氧气吸入 3 连接心电 血压监测及指脉氧监测 4 建立静脉通道 5 铺好手术台 备好手术器材 6 协助医生完成手消毒 穿手术衣 戴无菌手套 术前准备 33 评估 患者初入手术室 对手术室人员及环境陌生 担心手术成功率p1恐惧与手术复杂 难度大有关措施 1 给患者做好心理护理 与患者及时沟通交流 消除患者紧张的心理 使患者以最佳状态配合手术 2 向患者讲解成功案列 O1患者能积极配合 心态平稳 术中护理问题 34 评估 手术床特殊需要 小于正常床体积 P2有坠床的危险措施 1 协助患者采取手术体位 保证患者安全 2 巡回护士加强患者的看护 评价 患者未发生坠床 35 评估 患者术中平卧位 手术时间超过2小时 Braden评分17分 P3有皮肤完整性受损的危险措施 1 保证手术床面平整 协助患者穿宽松 棉质睡衣2 整理好术中监护仪各线路 防止损伤患者皮肤 评价 患者皮肤完整 36 p4有腹主动脉瘤破裂的危险措施 1 术中严密监测患者生命体征变化 尤其观察患者血压 心率变化 2 术中建立两条静脉通路 备血 备好抢救仪器 3 术前做好患者心理护理 防止患者心理紧张 评价 患者术中未发生腹主动脉瘤破裂 潜在并发症 37 P5有术中感染的危险措施 1 严格控制手术室人员 2 术中严格无菌操作 规范洗手 3 备齐手术物品 减少进出手术间频次 保持手术间洁净度 4 合理管理术中污染器械和清洁器械 评价 患者术中未发生感染 38 术前 造影剂充满假腔 支架置入后 假腔被隔绝 不再显影 39 术中血管路径股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉 40 P1知识缺乏缺乏术后各种注意事项的知识措施 1 体位 术后协助患者取平卧位 绝对卧床休息 穿刺侧肢体伸直制动 避免伤口渗血渗液 待生命体征平稳之后 采用半卧位 告知7 10天后下地活动 2 饮食 嘱患者术日晚 多饮水 2000ml 以促进造影剂排出 第二日后可恢复正常饮食 宜食清淡易消化食物 避免油腻不易消化饮食 3 用药 告知患者药物名称 作用 不良反应及观察要点 根据医嘱服用抗凝药物 预防血栓的形成 O1 患者对术后各项注意事项知识有所了解 术后护理 41 评估 患者术后第2日测T 38 5 P2 体温过高措施 1 遵医嘱物理降温 降温贴敷于头部2 术后三天监测患者体温6次 日3 保持病室内空气清新 限制探视人数及次数4 按时监测患者血常规O2 患者体温 血象正常 42 评估 患者术后卧床 活动受限 生活不能自理 ADL评分25分P3自理能力缺陷与术后要求卧床有关措施 1 协助患者床上正确使用大小便器2 协助洗漱 穿衣 进食等3 保持床单元的干燥整齐 协助患者翻身 4 常用物品放到手可触及的地方 呼叫器放置床头 5 协助其正确的床上活动及肢体功能锻炼O3 患者卧床期间部分生活可以自理 术后第4天ADL评分60分 43 评估 患者术后留置尿管 主诉尿胀感P4排尿模式的改变与留置尿管不适有关 措施 1 告知患者留置尿管的目的及意义 给予患者心理护理 2 协助妥善固定尿管 告知其翻身或床上活动时避免尿管打折及拖拉拽 防止尿管脱出 3 常用物品放到手可触及的地方 呼叫器放置床头 O4 术后第3日拔出尿管 44 评估 患者术后卧床 Braden评分17分P5皮肤完整性受损的危险与术后绝对卧床有关措施 1 协助患者进行翻身 给予翻身垫2 保持床单位的清洁干燥 及时清理床单元碎屑等 避免局部皮肤长期受压 3 协助患者使用便器时避免拖拉拽 床头挂 防压疮 警示标示 提醒护理人员 每班加强皮肤交接班4 告知协助患者穿宽松 棉质的睡衣 如有汗渍浸湿 污染 及时更换干净的床单被服 O5 患者皮肤完整无破损 术后第4日Braden评分21分 45 评估 患者术后留置尿管 导管滑脱评分4分P6有导管滑脱的危险措施 1 告知患者留置尿管的目的及意义2 协助患者妥善固定 告知其翻身或床上活动时避免导管打折及拖拉拽 防止导管脱出O6 患者未发生尿管滑脱 46 评估 患者卧床 右股动脉手术切口 携带尿管3天P7 潜在并发生 感染的危险与卧床 手术切口 留置尿管有关措施 1 遵医嘱物理降温 心电监护 严密观察生命体征变化 术后三天监测患者体温6次 日2 护理人员及时巡视病房 保持伤口敷料干燥无渗出 严密观察穿刺点及伤口有无渗血渗液3 保持病室内空气清新 限制探视人数及次数 严格执行各项无菌操作 按时监测患者血常规 4 会阴护理按时执行 避免泌尿系感染评价 患者未发生感染 体温 血象正常 47 P8潜在并发症 内漏措施 腔内隔绝术后从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象 术后应密切观察有无胸疼症状的再次出现 如突然出现术前剧烈胸疼症状 应及时报告医生 必要时行CT检查以确认是否有内漏出现 评价 患者术后未发生内漏 48 P9潜在并发症截瘫措施 1 术后严密观察患者下肢的感觉和肌力等情况 2 一旦发现下肢功能异常 应及时报告医生 评价 患者未发生截瘫 49 P10潜在并发症栓塞措施 1 术后严密观察患者尿量的变化 及时抽血查肾功能 观察尿素 肌酐的值 以评估病人肾功能的情况 2 遵医嘱给予抗凝药物 并观察有无用药后的不良反应 评价 患者肾功能良好 无肢体远端栓塞 50 疑难讨论腹主动脉瘤破裂的急救 51 立即通知医生 给予心电监护及吸氧 至少建立两条以上静脉通道 备血 监测生命体征及神智 尿量 态度严肃 出现心跳呼吸停止时应给予胸外按压 麻醉科插管 心电图 安抚家属 52 症状体征腹主动脉瘤破裂临床表现复杂多样 对于短期内有明显大出血者 可存在 三联征 即 剧烈腹痛或腰背部疼痛 低血压甚至休克及腹部搏动性肿块 约80 90 的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛 可伴有腰背部疼痛 疼痛常向侧腹部或腹股沟部放散 多见于左侧 患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态 出现头晕 意识丧失 口渴 手足湿冷 尿量减少等 可有血压下降 脉搏细数 结膜苍白等表现 如破入腹膜后腔可因血肿的填塞作用 血压一度下降后可有恢复 因而需注意 少数病人初诊时可无休克表现 腹主动脉动脉瘤破裂 53 患者可有恶