（医学课件）脑卒中三级预防

脑卒中的健康教育 1 脑卒中的三级预防 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 健康教育 饮食 什么是脑卒中 2006AHA指南 2 脑卒中的分类 3 4 5 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素年龄性别种族家族遗传 可干预的危险因素高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常酗酒缺乏体力活动颈动脉狭窄其他 6 脑卒中的预防 一级预防意义远大于二级预防 7 脑卒中的一级预防 8 高血压 收缩压每升高10mmHg 舒张压每升高5mmHg 脑卒中发病相对危险 46 49 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 中国高血压防治指南 2005年修订版 9 高血压是我国脑卒中最常见的危险因素 黄久仪等 中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期 416 9 10 血压每降低10 5mmHg时脑卒中相对风险 降压治疗可显著降低卒中风险 BMJ2009 338 b1665 11 推荐意见 12 降压药物的选择 13 吸烟 吸烟者与不吸烟者相比 缺血性脑卒中的RR值是1 9 95 CI1 7 2 2 出血性卒中的RR值是2 9 95 CI2 5 3 5 被动吸烟者发生卒中的相对风险增加1 82倍 14 推荐意见 15 糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素 Adri Arboix etal BMCNeurology2005 5 9 41 27 0 10 20 30 40 糖尿病 非糖尿病 动脉粥样硬化血栓性卒中发生率 P 0 01 16 HOPE ResultsinPatientswithDiabetes MI Stroke CVDeath CVDeath 24 RiskReductionp 0 0007 38 RiskReduction G Dagenais ESC1999 17 18 HPS HeartProtectionStudy RESULTS P NonfatalMIorcoronarydeath 0 73 0 67 0 79 0 0001 Firstmajorvascularevent 898 No 8 7 Simvastatin n 10 269 1212 No 11 8 Placebo n 10 267 Eventrateratio 95 CI HPSCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype hencenon additivity 19 推荐意见 20 心房颤动 21 心房颤动患者脑卒中患病率显著升高 22 非瓣膜性心房颤动患者卒中风险评估 CHADS2评分 D 1分 diabetesmellitus糖尿病 S 2分 priorstrokeandTIA既往卒中 TIA C 1分 congestiveheartfailure心衰 H 1分 Hypertension高血压 CHADS A 1分 age 75yrs年龄大于75yrs 2006AHA指南 23 推荐意见 1 24 推荐意见 2 25 其他心脏病 推荐意见 26 血脂异常 总胆固醇每升高1mmol L 高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol L 卒中发生率 缺血性卒中事件 25 47 27 推荐意见 28 无症状颈动脉狭窄 推荐意见 29 饮食和营养 水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0 69 95 CI0 52 0 92 在至少每月进食一次鱼类的人群中 缺血性脑卒中风险有所下降 RR0 69 95 CI0 48 0 99 钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高 同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低 日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率 均衡的饮食菜单 富含水果蔬菜 低脂奶制品 低脂和低饱和脂肪 能够降低血压 30 31 推荐意见 32 缺乏体力活动 推荐意见 33 肥胖和超重 中国成年人超重和肥胖的界限值 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 34 推荐意见 35 代谢综合征 代谢综合征包括腹型肥胖 血脂异常 高血压 糖尿病 胰岛素抵抗 伴或不伴糖耐量异常 等 代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性 36 推荐意见 37 饮酒过量 推荐意见 38 高同型半胱氨酸血症推荐意见 39 口服避孕药 推荐意见 40 绝经后激素疗法 推荐意见 41 睡眠呼吸紊乱 推荐意见 42 炎症 推荐意见 43 阿司匹林用于脑卒中一级预防 BMD 英国男性医生试验 1989 1992 1988 1998 1998 2001 2005 2008 PHS 美国内科医师健康研究 ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 HOT 高血压最佳治疗研究 TPT 血栓预防试验 PPP 一级预防方案 JPAD WHS 女性健康研究 阿司匹林一级预防 循证医学证据 44 Physician sHealthStudy NEnglJMed1989 321 129 35 Physicians HealthStudy美国内科医师健康研究n 22 071 Women sHealthStudy女性健康研究n 39 876 首次脑梗死危险降低24 首次致死性MI降低66 首次MI降低44 无血栓疾病史的健康男性医生 无慢性疾病史的健康女性 男性 女性 未增加出血不良事件的发生 小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异 NEnglJMed2005 352 1295 1304 两个有关阿司匹林的研究 45 推荐意见 46 脑卒中的二级预防 47 中国的卒中二级预防形势严峻 高危因素 中国慢性病报告 2006 脑血管病死亡率迅猛攀升 卒中复发率高 48 RCT研究结果为卒中二级预防提供诊治依据 循证 指南 实践 现代医学模式 ADVANCE WARSS MATCH ATROCAP SPARCL系列亚组 ASAP SPARCL 49 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 2005脑血管病指南 2010缺血性卒中二级预防指南 卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据 50 亮点 新指南的亮点 循证医学证据指导 参考国际规范 结合中国国情缺血性卒中 TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案 新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则 51 缺血性卒中病因分型 TOAST 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 非心源性缺血性卒中 52 非心源性缺血性卒中的药物治疗 危险因素控制 抗栓治疗 高血压糖尿病脂代谢异常 抗血小板抗凝 53 危险因素控制 高血压 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1 5倍 脑卒中发病相对危险 46 49 中国高血压防治指南 2005年修订版 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 54 危险因素控制 高血压 24 24 21 21 24 30 20 10 0 所有卒中 致死性卒中 非致死性卒中 心梗 总血管事件 P 0 005 P 0 08 P 0 01 P 0 03 P 0 01 事件发生率 包括7项随机对照研究的荟萃分析 评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响 循证医学证据显示 降压治疗使卒中患者显著获益 Stroke 2003 34 2741 2749 55 危险因素控制 高血压 指南对降压治疗的建议 56 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 57 降压作用 降压达标 平稳 持久降压达标 130 80mmHg 单药无法达标 或血压 160 100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益 抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄 低灌注 患者依从性 服用方便 耐受性好 经济承受能力 降压药物选择原则 Circulation2006 113 e873 e923 58 降低事件风险 对脑血流影响 安全性 药物选择应关注 卒中患者降压药物选择 59 CCBs在卒中二级预防中的地位 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 60 28个研究 179122例患者ACEI或CCB VS Blocker 利尿剂或安慰剂预防卒中 CCB优于其他治疗 但ACEI无差异与SBP下降有关提示预防卒中 CCBbetterthanACEI 61 Lancet2010 375 906 915 62 危险因素控制 血糖 ADVANCE研究 11140例2型糖尿病患者 患者平均年龄66岁 平均病程8年 平均HbA1c水平7 5 分强化降糖治疗组 目标水平HbA1c 6 5 或标准治疗组 主要复合终点事件为主要大血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性脑卒中或心血管相关死亡 和微血管病变 新发或恶化的肾病和视网膜病变 的复合终点 随访5年后 结果显示 NEnglJMed2008 358 2560 72 HbA1c 随访 月 标准降糖 强化降糖 HbA1c 7 3 HbA1c 6 5 强化降糖使HbA1c降得更低 强化降糖显著降低主要复合终点事件 血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关 I级推荐 A级证据 63 危险因素控制 血糖 指南对控制血糖的建议 严格控制血糖 血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险 I级推荐 A级证据 64 危险因素控制 血脂 他汀 卒中12 P 0 05 贝特 卒中48 P 0 09 ManktelowBN etal Stroke 2009 40 00 00 65 阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 SPARCL研究 阿托伐他汀80mg 日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 66 推荐意见1 对于胆固醇水平升高的脑卒中 TIA患者 应积极他汀治疗使LDL C水平降至2 59mmol L以下或LDL C下降幅度达到30 40 I级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 67 推荐意见2 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L以下或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 68 推荐意见3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 69 推荐意见4 长期使用他汀类药物总体上是安全的 他汀类药物治疗前及治疗中 应监测肌痛等临床症状及肝酶 肌酶变化 如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素 应减量或停药观察 I级推荐 A级证据 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时 应注意合理配伍及监测不良反应 级推荐 C级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 70 推荐意见5 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益 建议谨慎使用他汀类药物 级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 71 危险因素控制 血脂 72 非心源性缺血性卒中的药物治疗 危险因素控制 抗栓治疗 高血压糖尿病脂代谢异常 抗血小板抗凝 73 抗血小板治疗 随访时间 月 主要终点累积事件率 次要要终点累积事件率 0 93 0 83 1 05 P 0 22 0 929 0 86 0 995 P 0 04 随访时间 月 主要终点 氯吡格雷有获益趋势 次要终点 氯吡格雷显著获益 15603名有心血管病证据患者或多重危险因素患者 评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg d 阿司匹林 75 162 mg d 氯吡格雷75mg dvs 阿司匹林 75 162 mg d 安慰剂 对患者心血管事件风险的影响 主要终点 心梗 卒中和心血管死亡 次要终点 心梗 卒中和心血管死亡 因不稳定心绞痛或TIA住院 血运重建 有研究表明 氯吡格雷优于阿司匹林 NEnglJMed2006 354 1706 17 74 MATCH研究 随机双盲对照试验 7599名卒中 TIA合并血管危险因素患者 评估在氯吡格雷基础上加用阿司匹林 氯吡格雷75mg d 安慰剂及氯吡格雷75mg d 阿司匹林75mg d 对患者心血管事件风险的影响 随访18个月 主要终点 缺血性卒中 心梗 血管死亡及因缺血性事件住院 阿司匹林增加脑出血风险 Lancet 2004 364 9431 331 7 阿司匹林未能使主要终点显著获益 MATCH研究 阿司匹林 氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷 且增加脑出血风险 累积事件发生率 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷 安慰剂 P 0 244 6 4 随访时间 月 75 NEnglJMed2001 345 494 502 12562名急性冠脉综合征或支架置入术患者 在阿司匹林 75 325 mg d的基础上评估氯吡格雷75mg d对患者血管事件风险是否比安慰剂更优 主要终点 心血管死亡 非致死性心梗和卒中 平均治疗9个月 随访时间 月 累积事件发生率 氯吡格雷 安慰剂 0 80 0 72 0 90 P 0 001 氯吡格雷 阿司匹林使急性冠脉综合征及支架置入术患者心血管显著获益 76 推荐意见 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中 TIA再发 I级推荐 A级证据 抗血小板药物以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可作为首选 I级推荐 A级证据 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 高危患者获益更显著 I级推荐 A级证据 不推荐常规应用双重抗血小板药物 I级推荐 A级证据 但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 77 华法林 INR 1 4 2 8阿司匹林 325mg d WARSS研究1 多中心 随机双盲已经 评估对于2206名卒中缺血性卒中患者 华法林是否优于阿司匹林 随访2年 复合终点为缺血性卒中或全因死亡 事件率 随访时间 天 P 0 25 华