老年痴呆的防治详解.ppt

老年痴呆的防治 武汉市武昌医院陈汉华 一背景故事 罗纳德 里根的案例 美国第49 50届总统 年 月 日宣誓就职 年 月去职 曾经是好莱坞华纳兄弟电影公司的著名演员 先后两次任电影演员协会主席 年当选为电影业委员会主席 1994 11 5 已经患上了老年痴呆症 正在走向人生旅途的最后一程 2004 6 5 老年痴呆合并肺炎辞世 如今社会 中国跑步进入老龄化社会 2012年底 中国老年人口数量达到1 94亿 比上年增加891万 占总人口的14 3 2013年 老年人口数量将突破2亿大关 达到2 02亿 老龄化水平将达到14 8 中国第一部老龄事业发展蓝皮书 中国老龄事业发展报告 2013 2 27日在京发布 老龄化社会 60岁以上老年人口达到总人口的10 联合国传统标准 或65岁以上的人口达总人口7 新标准 2050年 中国80岁以上的老龄人口将达到一亿人 占世界的五分之一 2004 9 21世界阿尔茨海默病日 二什么是阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 Alzheimer sdisease AD 是发生在老年期及老年前期的以痴呆为主要临床表现的脑退行性疾病 早在1906年Alzheimer描述了AD 即以其名字命名 传统上把大脑原发性病变所致的痴呆分为老年性痴呆 seniledementia 和早老性痴呆 preseniledementia 三流行病学研究 各国流行病学研究发现 65岁以上老人痴呆的患病率在5 左右 在西方国家 65岁以上老年人中AD最高 约占2 5 VD次之 约占0 9 两种同时并存者为0 9 其他类型的痴呆不足1 东方国家的研究结果则相反 日本的报道VD最高 约占2 0 AD次之 约占1 2 其他原因所致痴呆约占1 6 世界卫生组织一份报告显示 全球65岁以上老人年中约5 患阿尔茨海默病 85岁以上人群中达20 以上 目前全球65岁以上老年人约5 65亿 也就是说 全世界患有阿尔茨海默病的老人至少有2825万 中国人阿尔茨海默病的患病率与国际上无明显差异 65岁以上人群每100人中有4 8人患阿尔茨海默病 并且越来越向5 这一数值靠近 根据2011年数据 中国65岁以上老年人口约为1 19亿 计算一下 中国阿尔茨海默病患者达到近595万 流行病学研究 年龄 AD的发病与年龄的增长成正比 在高龄人群中发病率高 性别 AD的发病以女性为多见 男女之比为7 26 流行病学研究 AD的患病率还和社会文化因素有关教育程度 即文盲组最高 依次为小学 中学或中学以上 婚姻状况 丧偶者患病率明显高于有配偶者 家庭结构 有配偶及同子女一起居住者 患病率较低 经济水平 经济水平低者患病率高 四临床表现 患者多发病于50岁前后 本病多隐渐起病 病程发展缓慢 AD的临床过程大致可分为三个阶段 第一阶段 病期1 3年 记忆力 学会新知识有障碍 远期记忆轻度损害视空间技能 图形定向障碍 结构障碍语言 列述一类名词差 命名不能人格 情感淡漠 偶而易激惹 或悲伤运动系统 正常EEG 正常CT 正常 第二阶段 病期2 10年 记忆力 近及远记忆明显损害视空间技能 构图差 空间定向差语言 流利型失语计算力 失算认识 视失认运用 意向运动性失用人格 漠不关心 淡漠运动系统 不安EEG 背景脑电图为慢节律CT 正常 或脑室扩大 脑沟变宽 第三阶段 病期5 12年 智能 严重衰退运动 四肢强直或屈曲瘫痪括约肌障碍 大 小便失禁EEG 弥漫性慢波CT 脑室扩大和脑沟变宽 AD患者的认知改变的特点 人格改变和记忆障碍智能障碍视空间技能障碍言语改变失认及失语症状部分患者在病程中可发生意识障碍 抽搐发作多见于疾病的晚期 AD患者的精神症状 Rosen等 1985 指出 AD的特征性功能障碍可能有两种类型 其一为认知功能损害类型 其二为非认知的行为障碍类型 包括幻觉 妄想 焦虑 抑郁以及各种行为障碍和社会功能障碍 进一步发现 AD无幻觉 妄想症状者认知及智能障碍程度重 衰退更为严重 病情恶化更为迅速 AD患者的妄想 40 的AD患者在整个疾病过程中有妄想症状 AD患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单 有趣的是有妄想的AD患者虽有健忘 但其妄想内容常常固定不变 妄想发生在AD病程的早期到中期 起病后平均2 4年 即痴呆是轻度或中度的时候 当重度痴呆时 妄想消失 妄想经常导致攻击行为 AD患者的幻觉 AD患者幻觉的发生率比妄想少 多数研究报道幻觉的发生率在7 49 AD患者幻视的发生率为16 幻听为14 幻触 幻嗅等为5 幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆患者中 如耳聋或视力减退 有幻觉的AD患者行为障碍的发生率较无幻觉者多 AD患者的情感障碍 AD患者伴抑郁症状达15 20 抑郁症状常发生在AD病程的早期 焦虑 激动和坐卧不宁多发生疾病后期 认知障碍越严重 患者越有可能出现这组症状 特点 小事激惹大事漠然 AD患者的行为障碍 AD病程的后期 随着痴呆程度的加重 行为障碍增加 重复动作 持续动作 性行为异常 攻击行为 无目的乱走 哭泣 睡眠障碍 二便失禁等 日落综合征 五病因学 AD的病理形态学表现是多样的 复杂的 并伴有脑重量减轻 脑萎缩 脑沟回增宽和脑室扩大等变化 AD的三大病理特征神经递质的缺乏三种早发型家族性常染色体显性遗传 SP和NFT是确定因AD而死亡的病理组织学的两个微观标准 图示 阿尔茨海默病神经原纤维缠结细胞骨架微丝杂乱的聚集在变长 图示 的粉红色区域中 六尽早识别 十个早期表现 1 记忆力减退尤以近事遗忘最为突出 是痴呆早期最常见的症状 患者对当天发生的事不能记忆 刚刚做过的事或说过的话不记得 熟悉的人名记忆不起来 忘记约会 忘记贵重物品放何处 2 难以完成熟悉的工作痴呆患者难以胜任日常家务 例如 患者可能不知道穿衣服的次序 做饭菜的步骤 3 语言障碍痴呆患者可能经常忘记简单词语或以不常用的词语来代替 结果说出来的话让人无法理解 叫不上日常物品的名字 如手表 口语量减少 4 计算力减退经常算错帐 付错钱 5 时间和地点定向障碍忘记今天是星期几 记不清具体的年 月 日 在熟悉的地方也会迷路 6 空间定向力障碍穿外套时手伸不进袖子 迷路或不认得家门 不能画简单的几何图形 7 判断力受损 抽象思维困难痴呆患者反应迟钝 很难跟上他人交谈时的思路 8 情绪或行为改变痴呆患者的情绪可以变得极不稳定 较以往抑郁 淡漠或以激动 焦虑不安 注意力涣散 9 人格改变痴呆患者的为人处世较病前不同 如怀疑家人偷窃自己的钱财或把一些不值钱的东西藏起来 10 兴趣丧失痴呆患者可能变得消极 缺乏主动性 长时间坐在电视机跟前消磨时日或终日昏昏欲睡 对以前的爱好也失去了兴趣 如果您或您所照料的人有上述症状 诊断越早 治疗效果越好 也越有利于与家人合理安排和计划以后的生活 七治疗 促智类药物 石杉碱甲奥拉西坦重点集中于增强胆碱能神经递质功能 主要通过以下四种途径 补充脑内ACh合成的前体 如胆碱 卵磷脂 但未获成功 胆碱能受体激动剂 兴奋突触后M受体 促进ACh在突触间隙释放 包括槟榔碱 毛果芸香碱等 胆碱释放增强剂 通过药物使中枢神经系统的胆碱释放增加 是近年来AD治疗药物中研究的另一条途径 胆碱酯酶抑制剂 抑制乙酰胆碱酯酶 延缓ACh被水解 提高ACh在突触间隙的水平而发挥作用 其中应用较早的是毒扁豆碱 胆碱酯酶抑制剂 他可林 系FDA批准的第一个治疗AD的认知功能损害的药物 该药能通过血脑屏障 与乙酰胆碱酯酶 AchE 可逆性结合而发挥抑制作用 主要不良反应 肝功能异常 约50 的治疗患者出现血清转氨酶升高 所以该药在临床已基本停用 胆碱酯酶抑制剂 多奈派齐 商品名安理申 由美国和日本联合开发 起始剂量2 5 5mg d 每天一次 睡前口服 4 8周增至10mg d 此为最大推荐剂量 服药后出现严重失眠的患者可改为晨服 通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶 AchE 从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度 特点 半寿期长 口服吸收好 可每日单次服药 主要不良反应 腹泻 恶心和睡眠障碍 无明显肝脏毒性 重酒石酸卡巴拉汀 rivastigmine 起始剂量1 5mg 每天2次 如果能耐受 可逐渐加量 最大剂量6mg 每天2次 如果漏服或多服 可能会出现不良反应 当出现不良反应时 可考虑减量至前一能耐受的剂量 加兰他敏 galantamine 口服 一日2次 建议与早餐及晚餐同服 起始剂量 推荐剂量为一次4mg 一日2次 治疗过程中保证足够液体摄入 医师在对患者临床疗效及耐受性进行综合评价后 可以将剂量逐渐提高到临床最高推荐剂量 一次12mg 一日2次 谷氨酸受体拮抗剂 盐酸美金刚 memantine 是N 甲基 天冬氨酸 NMDA 受体激动剂 自每日5mg 半片 晨服 起 每周递增5mg剂量 每日最大剂量20mg 治疗 非认知性症状的治疗即精神病性症状 如感知觉 思维 情感及行为症状 可选择小剂量的抗精神病药或抗抑郁药 注意由于中枢胆碱能神经递质系统功能下降 AD患者在药物治疗中易导致抗胆碱能性谵妄 八预防 AD的危险因素中 有些因素是无法改变的 如年龄 性别和基因型 有些是可以改变的 包括血管性危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 心房颤动和肥胖 和头部外伤 而保护因素包括使用降压药 非甾体类抗炎药 他汀类药物 激素替代治疗 高等教育 节食 锻炼及参与社会益智活动 因为AD的病因尚未阐明 主要应减少危险因素的影响 对易感人群进行监测 日常11高招狙击老年痴呆 苹果汁可促进大脑中乙酰胆碱的产生 美国马萨诸塞大学实验表明 苹果汁具有提高记忆与学习的速度和准确度的功效 每天吃两只苹果也有相同作用 肉桂有助于防止老年痴呆症的发生 肉桂可加入食物和饮料中 每天半茶匙至1茶匙 250毫克至500毫克 肉桂粉就足够了 喝咖啡可缓解大脑衰老 中年女性每天喝咖啡3 5杯 20年后 其早老性痴呆危险降低65 每天喝咖啡2 4杯 大学教育强化学生注意力 阅读能力等脑力活动 有助刺激脑细胞之间的联系 如果没有接受大学教育 那么不妨参加成人教育学习 多与朋友外出进餐或参加体育活动 旅行 聚会 看电影 听音乐会 参加各种俱乐部 参加社区志愿活动 常看亲朋好友等活动 都有助于改善记忆和思维能力 保持良好视力 老年痴呆症危险减少63 如果视力不好 每年看一次眼科接受相应治疗 那么老年痴呆症危险也会减少64 眼睛可反应和影响大脑功能 特别是老年人群 经常沉思有助于增加大脑灰色物质 有助大脑修复 每天沉思冥想几分钟有助于保护大脑敏锐性 降低早老性痴呆危险 绿叶蔬菜 橄榄油 少量葡萄酒 的地中海饮食 可以使早老性痴呆发病率降低一半 地中海饮食还包括 鱼类 坚果 豆类 西红柿 洋葱和大蒜等 地中海饮食所含丰富的抗氧化剂是抗衰老的关键 散步有助于平静情绪和改善短期记忆 每天可以花1小时散步 逛街 游植物园等在植被茂密的地方散步可使注意力和短期记忆改善20 吃糖太多会增加早老性痴呆风险 专家建议 不要饮用导致肥胖症的含糖软饮料 糖摄入来源最好是蔬果和其它自然甜味剂来源 矿泉水 不加糖的冰茶 果汁 低脂牛奶是最佳选择 牙周病会导致炎症 炎症因子会随血流进入大脑 对大脑细胞具有一定的毒性 会导致负责记忆的大脑区域受损 专家建议 应该养成经常刷牙和使用牙线的习惯 有牙病及早医治 九突破希望 日本 注射进入实验鼠体内的脑啡肽酶基因成功地降低了海马体和大脑皮层中的 淀粉样蛋白 极大延缓了阿尔茨海默病的发展 而实验鼠的学习和记忆能力也恢复到与正常实验鼠相当的水平 更让研究团队兴奋的是 这种基因只在实验鼠脑内产