纤支镜灌洗治疗ppt课件

1 纤支镜的应用 重症医学科曹医生 2 一 纤支镜肺泡灌洗的操作要点及并发症处理 一 临床支气管镜主要应用痰液标本采集气道病变识别组织病理学采集局部给药异物取出气道治疗BALF液采集 3 支气管肺泡灌洗 通过支气管镜向肺泡内注入生理盐水并进行抽吸 收集肺泡表面液体 诊断性 及清除填充于肺泡内的物质 治疗性 进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查 达到明确诊断和治疗目的的技术 4 支气管肺泡灌洗 术前准备 患者准备呼吸支持BAL用物准备操作者准备 5 支气管肺泡灌洗 患者准备 患者评估 适应症及禁忌症患者告知于活检 刷片等有创操作前行BAL局部麻醉使用2 利多卡因 可以使用静脉复合麻醉 6 禁忌症 严重通气和 或 换气障碍 且无有效的呼吸支持 新近发生的急性冠脉综合征 未控制的高血压及恶性心律失常 主动脉瘤和食管静脉曲张 不能纠正的出血倾向 如严重的凝血功能障碍 大咯血或消化道大出血等 血小板1 5正常值 多发肺大泡有破裂风险 严重消耗性疾病或状态及患者无法配合 7 禁忌症 呼吸支持要求高机械通气时PEEP 14cmH2O不能耐受分钟通气量的减少检查前依赖高浓度氧疗心律失常 心衰 有以下情况的患者操作风险大 接受检查前需谨慎考虑 颅内高压凝血功能障碍INR 1 5血小板 20 109 L气管导管直径 7 5mm 8 患者准备 病史 影像 术前准备 禁食水 知情同意书检查 凝血功能评估病情 维持呼吸循环稳定2 利多卡因雾化吸入麻醉 气管内麻醉体位 平卧位 特殊情况可适当抬高床头胃肠减压必要时保护性约束 9 灌洗部位选择 弥漫性病变 右肺中叶或左上肺舌叶易于操作 BAL回收量较下叶增加20 10 呼吸支持 容量控制FiO2100 较高频率适当降低Vt及Vmax适当降低PEEP值关闭峰压报警 11 BAL用物准备 支气管镜及其附件 外观 亮度 清晰度 通畅性无菌生理盐水注射器 20mlor50ml压力延长管一根真空吸引装置 吸引管无菌标本收集器2 利多卡因丁卡因胶浆或石蜡油氧疗设备 12 支气管镜选择 人工气道内径 支气管外径 1 5mm支气管镜外径5 1mm导管内径 7mm电子支气管镜外径5 9mm导管内径 7 5mm 13 操作者准备 戴口罩 帽子 无菌手套一次性手术衣清理床头物品 14 灌洗及回收 支气管镜嵌顿于目标段或亚段支气管 经气管镜快速注入37 生理盐水或灭菌注射用水 每次20 50ml 分次注入 总量达到60 120ml 合适负压吸引回收BALF液 负压推荐 100mmHg 但是可以根据临床需要 选择 100 150mmHg 回收量不少于30 15 技术要点 灌洗总量 灌入60ml与120ml液体时所得标本实验室结果差异明显 至少灌入120ml生理盐水时所回收标本结果才相对稳定 但是考虑到防止灌洗液引起的感染扩散 故推荐总量60 120ml 16 技术要点 支气管镜顶端应紧密嵌顿于段或亚段支气管开口 防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢 嵌顿位置 目标段or亚段支气管 快速间断负压吸引 出现 眨眼征 提示嵌顿支气管合适 17 技术要点 BALF预处理 不推荐纱布过滤 第一管回收液处理 第一管灌洗液的细胞成分较后续灌洗液有较大差异 可混合其他灌洗液一起送检 也可丢弃或单独送检 18 技术要点 灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入 也可先置入导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗 灌洗过程中 麻醉要充分 咳嗽反射要充分抑制 防止因剧烈咳嗽引起的支气管粘膜损伤出血 19 技术要点 送检量一般需要10 20ml 5ml 一般标本应在2小时内送到检查室 20 合格的BALF 没有大气道分泌物混入 回收率 30 存活细胞占95 以上 红细胞 10 除外创伤 出血因素 上皮细胞 3 5 涂片细胞形态完整 无变形 分布均匀 21 并发症及处理 出血 常见并发症 纤支镜自鼻腔进入 可能因插管不当 损伤鼻道 发生鼻出血 细胞刷检和活检 粘膜被刷破或撕裂 支气管内肿瘤 特别是腺瘤 作活检可引起瘤体出血 麻醉不佳 咳嗽剧烈或操作粗暴 支气管镜不能保持在气管中央 病人凝血机制异常 22 并发症及处理 从鼻孔进入 操作者应先询问病人那个鼻孔较通畅 纤支镜从通畅的鼻孔进入术前最好常规查血小板计数 出凝血时间 如血小板低于60 109 L者 或有出血倾向的病人 要提高警惕 病人有反复大咯血估计病变有出血可能者 避免用锐利的活检钳 取活组织时应避开血管 检查时各项操作都要轻柔 做好麻醉 减少剧烈咳嗽 23 并发症及处理 止血药物 大多数小于20ml的出血 多在活检后发生 一般无需特殊治疗 安静休息出血即可停止 也可经纤支镜局部注射1 10000肾上腺素5ml 对大咯血的患者则需积极抢救 必要时可加用静脉或口服止血药物 还可以采用双腔导管支气管内插管 外科手术处理等 24 并发症及处理 低氧高浓度吸氧或以呼吸机给予100 氧浓度 喉 支气管痉挛较常见 大多与局部麻醉不充分有关 也可能因手法粗鲁 刺激局部而激惹有关 处理 做好麻醉 操作轻柔 减少手术刺激 给予解痉平喘药物 或提前给予地米雾化 25 并发症及处理 心脏和脑血管病变多与低氧和潜在的心脏病有关 对有冠状动脉疾患的病人需慎重考虑适应症和并发症 即时无心脏病史的病人 当麻醉不全时 强烈的刺激也可引起反射