外科学总论-麻醉-ppt课件

外科学总论 麻醉 1 Anesthesia 外科学总论 麻醉 2 第一节绪论 Introduction 基本概念 外科学总论 麻醉 3 目的要求 1 掌握麻醉前准备 麻醉前用药 麻醉期生理变化监测和麻醉后管理 2 掌握麻醉的分类 了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性 熟悉全麻的常用方法 掌握全麻期间常见并发症及处理 3 掌握气管插管的适应症 4 掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围 局麻药过敏 毒性反应的常见原因 临床表现 预防和处理 掌握常用的局麻方法 5 掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症 常见并发症的预防及处理 6 熟悉癌症疼痛治疗的常用方法 掌握术后镇痛方法 外科学总论 麻醉 4 麻醉 Anesthesia 运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛 Analgesia 运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学 Anesthesiology 是一门研究临床麻醉 生命机能调控 重症监测治疗和疼痛诊疗的科学 外科学总论 麻醉 5 临床麻醉 麻醉学 重症监测治疗 疼痛诊疗 急救医学 外科学总论 麻醉 6 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻 转移注意力 放血和休克 棒击 酒精中毒 按压外周神经和血管 中药和针灸 外科学总论 麻醉 7 A 上臂手术 分散注意力 1205年 B 酒精麻醉 中世纪 外科学总论 麻醉 8 外科学总论 麻醉 9 外科学总论 麻醉 10 后汉书 华佗传 公元200年 华佗 麻沸散 外科学总论 麻醉 11 1842年3月30日 CrawfordW Long家庭医师在美国Jefferson Georgia为JamesM Venable吸入乙醚切除颈部的包块 但当时没有发表 现代麻醉学的发展 外科学总论 麻醉 12 1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚 是外科历史上的里程碑 标志着现代麻醉学的诞生 作者 RobertHinckley 1882年 WilliamT G Morton 1819 1868 外科学总论 麻醉 13 1853年英国产科医生Dr JamesY Simpson开始应用氯仿麻醉 为维多利亚女皇助产 可能是目前所说的无疼分娩 生下王子 外科学总论 麻醉 14 氧化亚氮 笑气 在1772年已制成 1799年有人描述了其麻醉性能 真正运用是1844年 20世纪30年代以前 吸入麻醉发展缓慢 至1972年安氟醚的问世 掀开了吸入麻醉新的一页 外科学总论 麻醉 15 1884年Koller用Cocaine用作局麻 1885年开始硬脊膜外麻醉 1920年开始运用气管内插管技术 是现代麻醉标志性技术 1942年箭毒作为肌松药物用于临床麻醉 解决了肌肉松弛问题 1943年合成了利多卡因 这是继1905年普鲁卡因后的又一发展 外科学总论 麻醉 16 上一世纪五十年代 心内直视手术开始起步与发展 上一世纪八九十年代 麻醉学有突飞猛进的发展 麻醉药物 麻醉技术 麻醉设备与监测手段更具现代化 目前 麻醉工作者已由本科 硕士生 博士生担任 二级以上医院已有独立完整的麻醉科 外科学总论 麻醉 17 现代麻醉的场景 外科学总论 麻醉 18 安全 外科学总论 麻醉 19 局部浸润麻醉 临床麻醉方法分类 外科学总论 麻醉 20 麻醉实施应遵循的原则1 安全 是首要问题 不能因 治病 而 丢命 安全 依赖于最基本的两条 外科学总论 麻醉 21 第一是 物 因素 具备循环呼吸骤停抢救的基本设备和物品 包括氧气 麻醉机 气管插管用具 吸引器 心电监护仪 除颤仪 常用急救药品等 第二是 人 因素 麻醉者应熟练掌握麻醉的基本理论 基础知识和操作技能 有基本的心肺脑复苏概念及操作技能 对患者术前基本情况能做出客观评价 外科学总论 麻醉 22 第二节麻醉前准备和麻醉前用药PreanestheticPreparationandMedication 外科学总论 麻醉 23 术前访视内容个人史过去史治疗用药史外科疾病史以往麻醉手术史今次手术情况内科疾病史体格检查实验室检查 外科学总论 麻醉 24 一 麻醉前的病情评估 ASA AmericanSocietyofAnesthesiologists 分级与手术风险的关系 外科学总论 麻醉 25 二 麻醉前准备事项 一 纠正或改变病理生理状况 贫血 使血红蛋白达到80g L以上 使血清白蛋白达到30g L以上 容量不足 脱水 电解质酸碱平衡失调 心衰 肺部感染 停止吸烟至少两周 应用有效抗生素治疗3 5天 高血压 SBP 180mmHg DBP 100mmHg较安全 糖尿病 不高于8 3mmol L 尿糖低于 尿酮体阴性 等 外科学总论 麻醉 26 二 麻醉前准备事项 二 心理方面的准备 术前访视 请心理学专家会诊三 胃肠道的准备 成人禁食8 12h 禁饮4h 小儿禁食4 8h 禁水2 3h 急诊手术按饱胃处理 外科学总论 麻醉 27 二 麻醉前准备事项 四 麻醉设备 用具及药品的准备 全能麻醉机 麻醉车 外科学总论 麻醉 28 三 麻醉前用药 一 麻醉前用药的目的1 镇静 安定 苯巴比妥 咪达唑仑2 提高病人的痛阈和镇痛 吗啡 度冷丁3 抑制腺体分泌 抗胆碱药如阿托品 东莨菪碱4 消除因手术或麻醉引起的不良反射 阿托品 外科学总论 麻醉 29 二 药物选择 1 全麻病人 镇静药 镇痛药 抗胆碱药 2 椎管内麻醉 镇静药 抗胆碱药 3 准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品 4 冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加 心瓣膜病 心功较差的患者麻醉前用药应减量 抗胆碱药以东莨菪碱为宜 外科学总论 麻醉 30 5 一般状况差 年老体弱 恶病质和甲低者术前用药应减量 6 年轻体壮或甲亢患者 术前用药应增加 甲亢或发热患者禁用抗胆碱药 7 术前用药一般于术前30 60分钟肌注 术前一天晚上睡前口服镇静催眠药 外科学总论 麻醉 31 三 常用药物 1 安定镇静药 具有镇静 催眠 抗焦虑及抗惊厥作用 对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用 地西泮 5 10mg肌注 咪达唑仑 肌注0 4 0 08mg kg 外科学总论 麻醉 32 三 常用药物 2 催眠药 具有镇静 催眠 抗惊厥作用 苯巴比妥 肌注0 1 0 2g 外科学总论 麻醉 33 三 常用药物 3 镇痛药 具有镇痛及镇静作用 与全麻药有协同作 减少麻醉药用量 椎管内麻醉时作为辅助用药 能减轻内脏牵拉反应 吗啡 肌注0 1mg kg 度冷定 哌替定 肌注1mg kg 外科学总论 麻醉 34 三 常用药物 4 抗胆碱药 阻断M胆碱能受体 抑制腺体分泌 解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用 阿托品 0 01 0 02mg kg肌注 东莨菪碱 0 2mg 0 6mg肌注 外科学总论 麻醉 35 第三节全身麻醉 GeneralAnesthesia 概念全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注射进入体内 产生CNS的抑制 临床表现为神志消失 全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛 外科学总论 麻醉 36 一 全身麻醉药 一 吸入麻醉药Inhaledanesthesia 麻醉药经呼吸道吸入体内 产生全身麻醉作用 称为吸入麻醉 Inhaledanesthetics 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药 外科学总论 麻醉 37 吸入麻醉药分类 Classification 1 挥发性吸入麻醉药 烃基醚 乙醚 双乙烯醚 乙基乙烯醚卤代烃基醚 甲氧氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷等 卤烃 氟烷 三氯乙烯 氯仿等 2 气体吸入麻醉药 氧化亚氮 乙烯 环丙烷 外科学总论 麻醉 38 1 理化性质与麻醉性能 分配系数 partitioncoefficient 是指在一定大气压和温度条件下 麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比 油 气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小 血 气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏 Cg Cb blood gas 外科学总论 麻醉 39 MAC与其油 气分配系数呈负相关 外科学总论 麻醉 40 MinimumAlveolarConcentration 指在一个大气压下 某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时 能使一半的病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC是吸入麻醉药比较的效价指标 最低肺泡有效浓度 MAC 外科学总论 麻醉 41 不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数 2 3 30 55 52 36 61 62 49 脂肪 血 1 4 19 53 9 94 98 5 825 224 65 油 气 0 46 0 42 0 63 1 4 1 91 13 2 3 12 1 血 气 105 7 25 1 71 1 15 1 68 0 16 0 77 1 92 MAC 氧化亚氮 地氟烷 七氟烷 异氟烷 安氟烷 甲氧氟烷 氟烷 乙醚 外科学总论 麻醉 42 吸入麻醉药在机体内外间的转运 第三节 外科学总论 麻醉 43 2 影响肺泡药物浓度的因素 通气效应浓度效应 FI 心输出量 CO 血 气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 FA V 外科学总论 麻醉 44 3 代谢和毒素 主要代谢场所是肝 细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶 能加速药物的氧化代谢过程 衡量药物的毒性涉及到其代谢率 代谢中间产物及最终产物的毒性 外科学总论 麻醉 45 吸入麻醉药的理化性质 外科学总论 麻醉 46 外科学总论 麻醉 47 4 常用吸入麻醉药的优缺点 乙醚 安全性高 作用完善 但易燃易爆 污染环境 氟烷 麻醉效能强 气味香适合于小儿诱导 但心肌抑制强 与肾上腺合用可致心率失常 反复使用者可致肝损害 甲氧氟烷 麻醉效能强 但血 气分配系数大 诱导慢 可控性差 代谢产物肾脏毒性 七氟醚 血 气分配系数小 麻醉后清醒迅速 清醒时间成人平均为10分钟 小儿为8 6分钟 气味香适合于小儿诱导 但化学性质不稳定 遇硷石灰易分解 价格昂贵 外科学总论 麻醉 48 吸入麻醉药的优缺点 地氟醚 血 气分配系数小 诱导快 几乎全部由肺排出 其体内代谢率极低 因而其肝 肾毒性很低 但沸点低 需特殊挥发罐 价格昂贵 应用受限 安氟醚 异氟醚 血 气分配系数小 诱导快 代谢少 对肝肾影响小 应用广泛 氧化亚氮 血 气分配系数小 可控性好 但麻醉效能低 易缺氧 影响VB12的利用 外科学总论 麻醉 49 静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 称为静脉麻醉药 intravenousanesthetics 其优点为诱导快 对呼吸道无刺激 无环境污染 二 常用静脉麻醉药 外科学总论 麻醉 50 1 硫喷妥钠 sodiumpentothal 超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制 增强GABA的抑制作用 影响突触传导 抑制网状结构的上行激活系统 麻醉诱导 5mg kg 麻醉维持 每次50 100mg 少用 抗惊厥 脑保护 30 40mg 外科学总论 麻醉 51 强碱性 pH10 11 不易与酸性药物混合 常用浓度为2 5 静脉注射后 首先到达血管丰富的脑组织 继而分布到肝肾等脏器 并逐渐移行于脂肪组织内积存 可降低脑代谢率及氧耗量 降低脑血流和颅内压 是颅脑手术麻醉时的主要药物 对呼吸中枢有选择性抑制作用 有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用 可激发喉痉挛或支气管痉挛 是良好的抗惊厥药 皮下注射可引起组织坏死 动脉内注射可引起动脉痉挛 剧痛及远端肢体坏死 外科学总论 麻醉 52 2 氯胺酮 ketamine 是唯一具有镇静 镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 作用机制 选择性抑制大脑联络径路和丘脑 新皮质系统 兴奋边缘系统 分离麻醉静脉1 2mg kg 肌注5 8mg kg 主要用于各种体表短小手术 烧伤清创 麻醉诱导 静脉复合麻醉 小儿麻醉 亦可用于小儿镇静与疼痛治疗 外科学总论 麻醉 53 意识与感觉的分离现象 称为分离麻醉 dissociativeanesthesia 镇痛作用显著 心血管系统有明显的兴奋表现 眼外肌张力增加 眼内压增加 下颌不松 舌不后坠 能保持呼吸通畅 呼吸可有短暂的抑制 高血压 心功能不全 休克病人以及颅内压 眼内压增高的病人忌用 肺动脉高压病人禁忌使用 颅内压增加者不宜应用 唾液分泌分泌和泪水常显著增多 适用于烧伤换药和各种浅表手术 特别适合于小儿麻醉 可引起一过性呼吸暂停 幻觉 恶梦及精神症状 复视 外科学总论 麻醉 54 3 依托咪酯 etomidate 短效催眠药 无镇痛作用 常用量 0 15 0 3mg kg对循环系统几乎无不良影响适用于年老体弱和危重病人的麻醉 常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导 对呼吸无明显抑制 副作用 约有43 病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛 肌阵挛 抑制肾上腺皮质功能 外科学总论 麻醉 55 4 咪达唑仑 midazolam 唯一的水溶性苯二氮卓类药物 起效快 半衰期短 药理作用 剂量相关的镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥 降低肌张力 具有顺行性遗忘作用 常用量 0 1 0 4mg kg 应用广 无明显禁忌证 常主张小剂量 特别注意对呼吸的影响 外科学总论 麻醉 56 5 丙泊酚 propofol 是一种新型的快速 短效静脉麻醉药 苏醒迅速而完全 持续输注后无蓄积 为其它静脉麻醉药无法比拟 现应用甚广 主要作用为镇静 催眠 几乎无镇痛作用 静脉注射诱导剂量2mg kg 达麻醉时的血药浓度为2 5 g ml 血药浓度在1 5 g ml以下转为苏醒 可用于顽固性失眠的治疗 可能的担忧 滥用 成瘾 外科学总论 麻醉 57 外科学总论 麻醉 58 外科学总论 麻醉 59 外科学总论 麻醉 60 外科学总论 麻醉 61 常用静脉麻醉药的比较 外科学总论 麻醉 62 三 肌肉松弛药 1 肌松药的作用机制和分类 1 去极化肌松药特点 a 使突触后膜呈持续去极化状态 b 首次用药在肌松出现前 有肌纤维成串收缩 是肌纤维不协调收缩的结果 c 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d 反复用药有脱敏感现象 相阻滞 代表药 琥珀胆碱 succinylcholine scoline 案例 美国护士杀婴儿案 外科学总论 麻醉 63 在肌开始松弛前 常有肌震颤 新斯的明不能产生拮抗作用 下列情况作用时间可能延长 肝功能不全 营养不良 恶病质 严重贫血 血浆胆碱酯酶先天异常 下列情况应减量使用 放射线照射 与普鲁卡因合用 琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高 大面积烧伤 严重创伤 尿毒症 破伤风 截瘫以及神经肌肉疾患的病人 可能引起心律失常 甚至导致心跳骤停 眼内压剧升 青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱 外科学总论 麻醉 64 2 非去极化肌松药竞争性拮抗 占据突触后膜受体 神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少 肌松前无震颤 抗胆碱酯酶药 阻滞阿曲库铵 无解迷走 轻度组胺释放 霍夫曼降解 小部分被胆碱酯酶降解 适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵 中度兴奋心血管 解迷走 无组胺释放 经肾排泄 部分经胆汁排泄维库溴铵 无心血管兴奋作用 肝脏代谢 肾脏对药物排泄影响不大9 外科学总论 麻醉 65 2 常用肌松药 外科学总论 麻醉 66 应用肌松药的注意事项 应进行辅助或机控呼吸应合用镇静 镇痛药 不得单独应用 严重创伤 烧伤 截瘫 青光眼 颅内高压者禁用司可林 吸入麻醉药可增强肌松作用 低温使其作用延长 有神经 肌肉接头疾患者 禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用 哮喘 过敏者慎用 外科学总论 麻醉 67 吗啡 morphine 镇静 镇痛 呼吸抑制 欣快感 5 10mg皮下或肌内注射 哌替啶 pethidine 镇痛 安眠 解痉 呼吸抑制 欣快感 1mg kg肌内注射 芬太尼 fentanyl 其独特的优点 镇痛作用强 应用广 可大剂量用于心脏手术 10 50 g kg 注意 减慢心率 肌肉僵硬 与剂量相关的呼吸抑制 瑞芬太尼 remifentanil 超短效镇痛药 减慢心率 抑制呼吸 主要用于TCI把控输注 0 025 1 0 g kg min 四 麻醉性镇痛药 外科学总论 麻醉 68 二 麻醉机的基本结构和应用 气源挥发罐呼吸环路系统开放式半开放式或半紧闭式紧闭式麻醉呼吸器 外科学总论 麻醉 69 第三节 外科学总论 麻醉 70 三 气管内插管术 气管内插管 endotrachealintubation 是将特制的气管导管 通过口腔或鼻腔插入病人气管内 是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能 目的 麻醉期间保持病从呼吸道通畅 防止异物进入呼吸道 及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气 防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用 另外 麻醉医师可远离手术区 而不影响麻醉和手术的进行 适用于颅脑 颌面 五官和颈部手术 外科学总论 麻醉 71 三 气管插管术 intubation 适应症 保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救 外科学总论 麻醉 72 气管插管用具之一 喉镜分类弯镜 macintosh 直镜 miller 5岁以下的儿童选用直镜 外科学总论 麻醉 73 气管插管用具之一 气管导管导管的准备 选择合适的导管 检查导管气囊 并润滑导管 外科学总论 麻醉 74 双腔气管导管示意图 外科学总论 麻醉 75 一 经口腔眀视插管 示意图 外科学总论 麻醉 76 经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰 若其口未张开 可双手将下颌向前 向上托起 必要时可以右手自右口角处将口腔打开 其法是右手拇指对着下齿列 以一旋转力量启开口腔 外科学总论 麻醉 77 经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔 将舌推向左方 然后徐徐向前推进 显露悬雍垂 这时 以右手提起下颌 并将喉镜继续向前推进 直至看见会厌为止 外科学总论 麻醉 78 经口腔明视插管术的步骤 外科学总论 麻醉 79 经口腔明视插管术的步骤 外科学总论 麻醉 80 经口腔明视插管术的步骤 外科学总论 麻醉 81 外科学总论 麻醉 82 左手稍用力将喉镜略向前推进 使窥视片前端进入舌根与会厌角内 然后将喉镜向上 向前提起 即可显露声门 经口腔明视插管术的步骤 外科学总论 麻醉 83 右手执气管导管后端 使其前端自口右角进入口腔 对着声门 以一旋转的力量轻轻经声门插入气管 导管的弯度不佳 致前端难以接近声门时 则可借助管芯 于导管进入声门后再将管芯退出 经口腔明视插管术的步骤 外科学总论 麻醉 84 外科学总论 麻醉 85 外科学总论 麻醉 86 外科学总论 麻醉 87 一 经口腔眀视插管 模型练习 外科学总论 麻醉 88 一 经口腔眀视插管 实际操作 外科学总论 麻醉 89 Difficultairway 3 18 外科学总论 麻醉 90 二 经鼻腔盲探插管 注意事项 收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸 据呼出气流判断导管口位置 外科学总论 麻醉 91 三 口鼻结合的气管插管法 外科学总论 麻醉 92 四 纤支镜气管插管法 外科学总论 麻醉 93 五 判断导管在气管内的方法 按压胸部导管口有气流人工通气时 双侧胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音清晰 导管呼气时可见白雾 呼末PETCO2曲线 外科学总论 麻醉 94 六 气管内插管的并发症 损伤 牙齿 粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深 过浅引起的并发症最严重的并发症 误入食管 外科学总论 麻醉 95 四 全身麻醉的实施 全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应 外科学总论 麻醉 96 一 全身麻醉的诱导 1 吸入诱导 开放点滴 面罩吸入法 浓度渐增法 高浓度吸入法 一口气法 外科学总论 麻醉 97 一 全身麻醉的诱导 2 静脉诱导 什么是经典的快速诱导 药物 硫喷妥钠 司可林具体步骤 静推硫喷妥钠 病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口 立即静推司可林 肌颤消失后即插管 套囊充气 再给予其它静脉麻醉药 机控呼吸 整个诱导过程中不准挤压呼吸囊 硫喷妥钠可被氯胺酮 丙泊酚 依托咪脂 乳化吸入麻醉药代替 外科学总论 麻醉 98 二 全麻的维持 目的 合理使用麻醉药物 维持一定的麻醉深度 保证病人生命安全 满足手术需要 维持方法 全凭静脉麻醉 totalintravenousanesthesia TIVA 吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持 外科学总论 麻醉 99 全麻维持期间应注意的问题 镇静 镇痛 肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题 外科学总论 麻醉 100 三 麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度分期 第一期 镇痛期 从诱导开始到意识消失 第二期 兴奋期 大脑皮层受抑制 皮层下中枢失去控制 此期禁止任何手术 第三期 手术麻醉期 皮层下中枢受抑制 4级 第四期 延髓麻醉期 深麻醉期 循环严重抑制 绝对避免 外科学总论 麻醉 101 临床麻醉深度应综合判断 血压 心率变化 汗腺和泪腺分泌情况 吞咽反射 体动等麻醉深度监测 BIS bispectralindex AEP auditoryevokedpotential 100 60清醒 60 40意识逐渐消失 40 30适宜的麻醉深度 30以下较深麻醉 三 麻醉深度的判断 外科学总论 麻醉 102 通用临床麻醉深度判断标准 外科学总论 麻醉 103 四 全麻并发症及处理 1 反流误吸 countercurrent aspiration 2 呼吸道梗阻 airwayobstruction 上呼吸道梗阻 机械性梗阻 舌后坠 分泌物阻塞 喉头水肿等下呼吸道梗阻 气管异物 分泌物 支气管痉挛等 外科学总论 麻醉 104 五 全身麻醉的并发症及其处理 反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足 hypoventilation 低氧血症低血压高血压心律失常高热 抽搐和惊厥 外科学总论 麻醉 105 反流与误吸 原因 病人意识消失 贲门松弛 吞咽及咳嗽反射丧失 时机 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生 产科病人 饱胃 上消化道出血及肠梗阻病人易发生 预防 择期手术术前必须严格禁食禁饮 处理 饱胃病人 麻醉方式选择 保持清醒和反射 催吐或置胃管 抗吐抗酸 清醒气管插管或拔管发生呕吐 头低位并偏向一侧 使呕吐物易引出口腔 清除口 鼻腔内呕吐物 必要时行气管内灌洗 后果 急性呼吸道梗阻 窒息 吸入性肺炎 误吸综合征 外科学总论 麻醉 106 反流与误吸 误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70 肺损伤的程度与胃液量和pH相关 吸入量越大 pH越低 肺损伤越重 主要措施 减少胃内容物的滞留 促进胃排空 降低胃液的pH 降低胃内压 加强对呼吸道的保护 外科学总论 麻醉 107 呼吸道梗阻 分类 以声门为界分为 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 临床表现 吸气性呼吸困难 鼻翼扇动 三凹征 最常见原因 舌后坠 咽喉部积存分泌物处理 口咽 鼻咽 通气道 吸引分泌物 最惊险 喉水肿 喉痉挛处理 除去诱因 浅麻醉 缺氧或局部刺激 加压给氧紧急气管插管 需肌松药 环甲膜穿刺置管或气管切开 下呼吸道梗阻 临床表现 呼气性呼吸困难原因 气管 支气管内有分泌物 或支气管痉挛处理 吸净分泌物 解痉 外科学总论 麻醉 108 鼻咽通气道 口咽通气道 面罩 第三节 外科学总论 麻醉 109 口咽通气道 舌后坠 第三节 外科学总论 麻醉 110 通气量不足 hypoventilation 主要是呼吸抑制主要表现为CO2潴留或 和 低氧血症 第六节 外科学总论 麻醉 111 低氧血症 吸空气时 SpO2 90 PaO2 60mmHg或吸纯氧时PaO2 90mmHg即可诊断为低氧血症 常见原因 麻醉机的故障 氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低 气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻 弥散性缺氧 肺不张 误吸 肺水肿 外科学总论 麻醉 112 低血压 hypotension 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30 或绝对值低于80mmHg者应及时处理 临床表现为少尿或代谢性酸中毒 最常见原因 麻醉过深 缺氧 术中失血过多 迷走神经反射 其他 过敏反应 心肌收缩功能障碍 处理 减浅麻醉 排除缺氧 维持循环功能正常 必要时使用阿托品 麻黄素或其他血管活性药 外科学总论 麻醉 113 高血压 hypertension 舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30 常见原因 最常见原因 麻醉过浅 通气不足 早期 其他 原发性高血压 甲亢 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 与并存疾病有关 与手术 麻醉操作有关 通气不足引起CO2蓄积 药物所致血压升高 如氯胺酮 外科学总论 麻醉 114 心律失常 arrhythmia 心动过速 麻醉过浅 低血容 贫血及缺氧心动过缓 手术牵拉内脏 胆囊 或眼心反射偶发房性早搏 室性早搏对血流动力学影响不明显 无需特殊处理 室性早搏为多源性 频发戒伴有R on T现象 应积极治疗 外科学总论 麻醉 115 高热 抽搐和惊厥 机体中心体温高于38 最易见于小儿 特别是婴幼儿 可引起抽搐和惊厥 处理 吸氧 物理降温 重点头部 警惕恶性高热 恶性高热表现为持续肌肉收缩 PaCO2迅速升高 体温急剧上升 每5分钟升1 可超过42 死亡率很高 最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷 欧美国家的发病率稍高 而国人极其罕见 外科学总论 麻醉 116 低温 hypothemia 机体中心体温高于36 临床常见 原因 体温调节中枢抑制 体表 体腔 手术野和呼吸道散热 输入大量库血和液体 影响 凝血功能障碍 药物代谢缓慢 苏醒延迟 麻醉苏醒期寒战 增加机体耗氧量和心肌负荷 低于32 常见心律失常 心肌收缩力抑制 血压下降 低于28 极易发生心室纤颤 预防 保 变 温毯 液体加温 吸入气加温保温 外科学总论 麻醉 117 麻醉苏醒延迟 定义 全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复 排除昏迷 常见原因 麻醉药物过量 低温 肝肾功能障碍 低氧血症 严重水 电解质紊乱或糖代谢异常 处理 维持呼吸循环功能正常的基础上 对症处理 昏迷 定义 大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧 处理 维持呼吸循环功能正常的基础上 查明原因对症处理 等待恢复 明确中枢神经系统遭受缺氧损害后 尽早选择性头部低温 脑死亡 定义 各种原因导致中枢神经系统的生命中枢死亡 基本临床表现 意识 自主呼吸和反射弧经过脑干的深反射均消失 中枢神经系统并发症 第六节 外科学总论 麻醉 118 全身麻醉的主要优缺点 第七节 外科学总论 麻醉 119 第四节局部麻醉 LocalAnesthesia局部麻醉也称部位麻醉 是指在病人神志清醒的状态下 局麻药应用于身体局部 使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断 运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态 外科学总论 麻醉 120 一 局麻药药理 一 局麻药分类 A 酯类 普鲁卡因 丁卡因 易过敏 B 酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗派卡因 不易过敏 外科学总论 麻醉 121 一 局麻药药理 二 理化特性 与麻醉性能有关A 解离常数 pKa pKa值愈大 非离子部分愈小 局麻药不易透过组织 弥散性能差 起效时间延长 B 脂溶性 脂溶性逾高 麻醉效能愈强 布比和丁卡因脂溶性高 利多中等 普鲁卡因最低 罗派略低于布比 C 蛋白结合率 游离部分起作用 结合部分暂时失去活性 结合率高者 作用时间长 外科学总论 麻醉 122 三 吸收 分布及代谢 1 吸收 与药物剂量 注药部位 局麻药性能及血管收缩药有关 2 分布 肺 心 脑 肾 再分布到肌肉 脂肪和皮肤 布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘 3 代谢 酯类经血浆假性胆碱酯酶水解 酰胺类被肝线粒体酶水解 少量以原型经肾排出 外科学总论 麻醉 123 四 局麻药的不良反应 1 毒性反应 常见原因 愈量 误入血管 注入血管丰富部位 高敏反应 hypersusceptibility 中毒表现 CNS和心血管系统 先兴奋后抑制 以抑制为主 外科学总论 麻醉 124 预防 a 不超限量用药b 注药前先回吸有无回血c 根据具体病人的病情酌情减少用药量d 局麻药内加入肾上腺素 减缓吸收e 应用安定或巴比妥类药 提高毒性反应的阈值 外科学总论 麻醉 125 治疗 a 立即停止用药 吸氧 b 轻度毒性反应时 静脉注射安定5 10mg c 已发生抽搐时 硫喷妥钠1 2mg kg d 若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg kg 但必须行气管插管 人工呼吸 e 如出现低血压可静注麻黄碱 心率慢可静注阿托品 f 一旦发生心跳停止 应立即进行心肺脑复苏 外科学总论 麻醉 126 2 过敏反应 要与肾上腺素反应相区别肾上腺素反应 表现为面色苍白 烦躁不安 心悸 气短 恶心呕吐 血压增高 外科学总论 麻醉 127 五 常用局麻药 外科学总论 麻醉 128 二 局麻方法 1 表面麻醉 topicalanesthesia 将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触 使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态 称之为表面麻醉 常用于下列手术 1 眼科手术2 鼻腔手术3 咽喉 气管及支气管表面麻醉4 环甲膜穿刺5 尿道检查 外科学总论 麻醉 129 表面麻醉 粘膜 神经末梢 局麻药 外科学总论 麻醉 130 眼部表面麻醉 外科学总论 麻醉 131 外科学总论 麻醉 132 和利多卡因 外科学总论 麻醉 133 2 局部浸润麻醉 localinfiltrationanesthesia 定义 沿手术切口线分层注射局麻药 阻滞组织中的神经末梢 适应症 体表手术 内镜手术 介入性检查 注意事项 1 逐层浸润 肌膜 腹膜下 骨膜处药量大 肌肉药量少 2 改变穿刺针方向时 应退针至皮下 3 注药前必须抽吸 注药不得超过极限量 4 感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉 外科学总论 麻醉 134 局部浸润麻醉 外科学总论 麻醉 135 局部浸润麻醉 外科学总论 麻醉 136 3 区域阻滞fieldblock 定义 围绕手术区 在其四周和底部注射局麻药 以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢 称为区域阻滞麻醉 主要优点 避免穿刺病理组织 适合门诊小手术 外科学总论 麻醉 137 区域阻滞 外科学总论 麻醉 138 区域阻滞 外科学总论 麻醉 139 4 神经阻滞nerveblock 一 颈神经丛阻滞由C1 4脊神经前支组成 颈浅丛 胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下 颈深丛 C4一针法阻滞 外科学总论 麻醉 140 神经及神经丛阻滞 外科学总论 麻醉 141 颈神经丛阻滞并发症 1 高位硬膜外阻滞或全脊麻 2 局麻药毒性反应 3 膈神经阻滞 4 喉返神经阻滞 5 Horner ssyndrome 颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 眼结膜充血 鼻塞 面微红无汗等症状 短期内可自行缓解 6 椎动脉刺伤后出血 血肿形成 外科学总论 麻醉 142 二 臂神经丛阻滞brachialplexusblock 臂神经丛主要由C5 8及T1脊神经前支组成 可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与 外科学总论 麻醉 143 臂丛阻滞入路 1 肌间沟法2 锁骨上法3 腋路法 外科学总论 麻醉 144 外科学总论 麻醉 145 臂丛 锁骨上径路 易发生气胸 血胸肌间沟径路 优点 易掌握 剂量小效果好 不易引起气胸缺点和并发症 尺神经效果不理想 可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔 膈神经 喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点 易定位 并发症少 可间断连续阻 外科学总论 麻醉 146 三 肋间神经阻滞 阻滞点在肋骨角或腋后线处进行 外科学总论 麻醉 147 四 指 趾 神经阻滞在指根部或掌骨间进行 外科学总论 麻醉 148 根据注药部位的不同分为 蛛网膜下腔阻滞 subarachnoidblock 硬膜外腔阻滞 epiduralblock 腰 硬联合麻醉 combinedspinal epiduralblock 第五节 椎管内麻醉 外科学总论 麻醉 149 一 椎管内解剖 1 脊柱和椎体 脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成 中间为椎孔 所有椎孔连接成椎管 有四个生理弯曲 外科学总论 麻醉 150 椎体解剖图 外科学总论 麻醉 151 3 脊髓三层被膜软膜 piamater 蛛网膜 arachnoidmater 硬膜 duralmater 2 三条韧带 Ligaments 脊上韧带 脊间韧带 黄韧带 外科学总论 麻醉 152 4 骶管 是硬膜外腔的一部分5 脊神经 31对 C8 T12 L5 S5 Co1注意 穿刺层次 穿刺针经过皮肤 皮下组织 棘上韧带棘间韧带 黄韧带 即进入椎管内的硬膜外腔 如果经过硬脊膜和蛛网膜 即进入蛛网膜下腔 脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低 新生儿在L3下缘 外科学总论 麻醉 153 二 椎管内麻醉机制及生理 脑脊液量 成人120 150ml 60 70ml于脑室 35 40ml于颅内蛛网膜下腔 25 35ml于脊椎蛛网膜下腔 PH7 4 比重1 003 1 009 平卧脑脊液压10cmH2O 侧卧7 17cmH2O 坐位20 30cmH2O 外科学总论 麻醉 154 二 麻醉机理 腰麻机理 直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理 椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 延迟 的脊麻 外科学总论 麻醉 155 三 麻醉平面 脊神经的体表分布 外科学总论 麻醉 156 四 椎管内麻醉对生理的影响 1 对呼吸系统的影响 取决于阻滞平面的高度 尤其运动神经被阻滞的范围 但只要膈神经 C3 5 未被阻滞 仍能保持基本肺通气量 外科学总论 麻醉 157 2 对循环的影响 外科学总论 麻醉 158 3 对其他系统的影响 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增加 发生恶心呕吐 肝肾功能可无明显影响 骶神经被阻滞易发生尿潴留 外科学总论 麻醉 159 三 蛛网膜下腔阻滞 1 定义蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔 使脊神经根 背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞 简称脊麻 外科学总论 麻醉 160 外科学总论 麻醉 161 外科学总论 麻醉 162 常用局麻药 外科学总论 麻醉 163 2 局麻药阻滞顺序 血管舒缩神经纤维 寒冷刺激 温感消失 慢痛 快痛 触觉消失 运动麻痹 压力感觉消失 本体感觉消失 消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2 4节段 感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1 4节段 外科学总论 麻醉 164 3 蛛网膜下腔阻滞的临床应用 A 适应证下腹部手术 阑尾 疝气 肛门及会阴部手术 盆腔手术 妇产 泌尿 下肢手术 B 禁忌证不能合作者 严重低血容量者 凝血功能障碍者 穿刺部位有感染者 中枢神经系统疾病 脊髓及脊神经根病变 颅内高压 脊髓外伤或有严重腰背痛病史 腹内压明显增高者 外科学总论 麻醉 165 4 麻醉平面的调节 穿刺间隙病人体位注药速度药物比重 外科学总论 麻醉 166 5 并发症 术中并发症 1 血压下降 心率减慢 血压下降先快速静脉输液200 300ml 以扩充血容量 如无效 静脉注射麻黄素15mg 或肌注麻黄碱30mg 遇心动过缓可静脉注射阿托品0 3 0 5mg 2 呼吸抑制由麻醉平面过高 低血压 全脊髓麻醉等因素造成 症状为胸闷气短 咳嗽无力 说话费力 如全脊麻则呼吸停止 可吸氧 面罩下给氧辅助呼吸 气管内插管人工呼吸 外科学总论 麻醉 167 5 并发症 3 恶心呕吐a 低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢 b 迷走神经亢进胃肠蠕动增加 b 牵拉腹腔内脏 处理 针对原因采取治疗措施 外科学总论 麻醉 168 术后并发症 1 头痛 主要由于低颅压引起 平卧对症处理 2 尿潴留 针刺穴位 热敷膀胱区 卡巴胆碱或导尿 3 化脓性脑脊膜炎 加强无菌操作可预防 外科学总论 麻醉 169 4 腰麻后神经并发症 a 颅神经麻痹 给予维生素B 并采取对症处理 b 粘连性蛛网膜炎 严格的无菌操作和药物的正确使用可避免 c 马尾综合症 外科学总论 麻醉 170 6 腰麻的适应症和禁忌症 适应症2 3h以内的下腹部 盆腔 下肢和肛门会阴部手术 禁忌症中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症脊柱畸形 外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿 精神病患者除非先基础麻醉 一般不用腰麻 外科学总论 麻醉 171 外科学总论 麻醉 172 四 硬膜外麻醉 EpiduralAnesthesia 外科学总论 麻醉 173 定义 将局麻药注入硬膜外间隙 阻滞脊神经根部 使其支配的区域产生暂时性麻痹 称为硬膜外阻滞 一 硬膜外穿刺术 穿刺针经过皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带到达硬膜外腔 有直入法 侧入法 方法 单次法 连续法 外科学总论 麻醉 174 外科学总论 麻醉 175 二 常用的局麻药和注药方法 1 常用局麻药 外科学总论 麻醉 176 三 麻醉平面的调节 容量和浓度 质与量的关系注药速度 不可靠体位 关系不大身高 视情况而定年龄 20岁前药量与年龄成正相关 之后成负相关妊娠 硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化 易引起广泛阻滞 外科学总论 麻醉 177 四 硬膜外阻滞的临床应用 1 适应证和禁忌证适应症 最常用于横膈以下的各种腹部 盆腔 腰部和下肢的各种手术 不受手术时间限制 也可用于颈部 胸壁和上肢的手术 但麻醉操作和管理技术复杂 采用时要慎重 外科学总论 麻醉 178 禁忌症 基本同腰麻 凡穿刺点皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核或严重畸形 中枢神经系统疾患应为禁忌 老年 妊娠 贫血 高血压 心脏病 低血容量等病人应非常谨慎 使用时减少用药量 加强病人管理 外科学总论 麻醉 179 2 常用局麻药利多卡因 1 2 最大量400mg丁卡因 0 25 0 33 最大量60mg 布比卡因 0 5 0 75 最大量200mg 罗派卡因 0 5 1 最大量200mg 外科学总论 麻醉 180 五 应用局麻药的注意事项 加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题 短效与长效混合注药方法 试验剂量3 5ml 追加剂量为首剂的1 3 1 2 外科学总论 麻醉 181 六 硬膜外穿刺术 1 体位与穿刺点的选择 外科学总论 麻醉 182 五 硬膜外穿刺术 2 穿刺术 A 直入法B 侧入法3 硬膜外间隙的确定 阻力突然消失负压现象 颈胸段明显试