医疗质量核心制度.doc

医疗质量核心制度一、首诊医师负责制度1、要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。2、按要求书写门诊病历，开标准处方，严禁人情处方和人情假条。3、对明显挂错号的非急诊病员，接诊医师应有礼貌地向患者解释清楚并请到挂号室换号后到相应科室去就诊。4、经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。5、经两次复诊仍不能确诊者，应请上级医师会诊，提高门诊就诊确诊率。6、对急、危重症病从要做到以下几点：（1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。（2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。（3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。（7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。（8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。二、三级医师查房制度1、我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房查护理质量，研究解决疑难问题。5、查房的内容：（1）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。（3）住院医师查房，要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及医务科主任、副主任，应有计划、有目的的定期参加各科的大查房，检查了解科主任的查房质量及对病员诊疗情况和各方面存在的问题及时研究解决。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。4、疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。5、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。四、会诊制度和分级会诊管理规定会诊的类型与会诊程序（一）普通会诊：1、科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。2、科间会诊：（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后，由护士送往相关会诊科室。（3）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。（4）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。（5）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。（6）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。（7）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。（8）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务科汇报建议全院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。3、全院会诊（院内大会诊）：（1）病情疑难复杂或特殊病例，涉及多专业科室时，可申请全院会诊。（2）由申请科室科主任提出，报医务科同意，由医务科组织，确定会诊时间，并通知有关科室及人员，必要时请主管院长参加。（3）全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。（4）会诊由医务科主持，主治医师报告病历，科室主任进行重点病情介绍，经治住院医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（5）全院会诊结束后，由医务科、科主任和经管医师共同向病人及家属准确交待病情和讨论会诊意见。4、门诊会诊：（1）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室；由病人持门诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。（2）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安排，病人不必重复挂号。（3）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿。5、院外会诊：（1）经院内大会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例（含特殊重大手术），必须请上级医院或专科医院及兄弟医院会诊的病例可申请院外会诊。（2）由申请科室主任提出，并认真填写院外会诊申请表后，报医务科批准备案。各科室不得擅自联系院外会诊。（3）医务科应及时请示主管业务院领导同意后，积极与有关医院联系商定会诊专家和会诊时间，并将邀请函传真到外院医务科。如遇紧急会诊，申请科室可先向医务科汇报（夜间与院总值班联系）后，直接与外院相关科室、专家联系会诊事宜，事后再补会诊手续报医务科备案。（4）会诊由本院主管业务院领导主持，医务科主任和相关科室人员参加，经管医师要认真做好会诊记录。（5）院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（6）院外会诊专家的交通费、食宿费、会诊手术费等由病人承担，申请科室负责安排会诊专家的迎送和接待事宜。6、外出会诊：（1）外院邀请我院医师外出会诊或手术时，必须由邀请医院医务科门与我院医务科联系。（2）经医务科审批同意后，在不影响本职工作的前提下，安排副主任医师以上人员前往外院会诊、手术。（3）点名会诊、手术时，医务科尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况无法前往时，医务科应酌情另行指派或向邀请医院解释说明不能前去的原因。（4）外出会诊的其他规定参照本院医师外出会诊管理办法执行。（5）任何人不得私自外出会诊、手术，违者按非法行医处理，后果自负。（二）急诊会诊：1、科间急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊疗的急、危、重症的病人，可由值班医师提出急诊会诊，经本科二线值班医师同意后，立即电话通知受邀会诊科室。受邀科室二线值班医师接到通知必须立即前往会诊，不得延误、推诿，会诊后补填会诊申请单。会诊单必须注明会诊的时间，并以电话通知时间为准。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师及科主任协助会诊处理。2、全院急诊会诊：遇病情突变，手术中突发紧急情况、危重病人抢救，特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急诊会诊时，申请科室主任应立即报告医务科或院总值班，同时报告院领导，由医务科（或院总值班）立即电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自（或派副高职称以上医师）迅速前往参加会诊、抢救，院领导直接指挥，医务科负责协调救治工作。会诊时限（一）普通会诊：普通会诊应在会诊申请单类别栏内注明“普通”字样。普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时。（二）急诊会诊：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。（三）全院普通会诊：医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。（四）全院急诊会诊：全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。会诊要求（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。（二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。（三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；（四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。（六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。（七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。（八）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（九）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。分级会诊的规定为加强医疗会诊工作医师的管理，切实提高会诊质量，防止漏诊和误诊的发生，制定分级会诊规定如下：（一）会诊级别：规定将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。（二）分级会诊的指征：申请会诊的科室应严格掌握会诊指征和会诊级别。一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。三级会诊：指轻病人涉及其他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。（三）会诊医师分级资格：一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。五、危重病人抢救制度1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。六、手术分级管理制度为了确保医疗安全，提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院手术分级管理要求，特制定我院“各级医师手术权限分级标准”，望各手术科室严格执行手术审批制度，并参照手术权限分级标准进行手术工作的管理。（一）医师分级1、住院医师：取得执业医师资格后的医师。2、主治医师：取得主治医师资格后的医师。3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。（二）手术分级：手术根据复杂程度分为1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。（三）各级医师参加手术的范围医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。（四）手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工。1、一、二、三级择期手术由科主任批准。2、急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。3、四级手术由医务科及主管院长批准。（五）手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3、副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。4、主任医师：熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。（六）、二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（七）、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核，批准后方可执行。（八）、对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查，分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。（九）、若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。（十）各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执行。附件一：各科室手术分级标准妇科一级手术1.扩宫和刮宫术2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺、切开术4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术二级手术1.经腹子宫肌瘤剜除术2.阔韧带肌瘤、囊肿切除术3.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术4.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术5.盆腔脓肿清除引流术6.阴道前后壁修补术7.阴道血肿清除术8.产道撕裂修补术9.阔韧带肌瘤、囊肿切除术三级手术1.阴式全宫术2.附件切除术3.宫腔镜子宫内膜息肉电切术6.异位妊娠手术7.宫内节育器放置术8.宫内节育器取出术9.人工流产吸刮术10.卵巢囊肿切（剥）除术11.腹部输卵管结扎术12.子宫修补术13.子宫肌瘤摘除术14.中孕剖腹取胎术15.盆腔脓肿引流术16.异位妊娠手术（陈旧性）17.阴道内肿瘤切除术18.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术4.子宫切除术、子宫及附件切除术5.全宫加双侧附件切除术产科一级手术1.会阴侧切及会阴侧切缝合术2.会阴、度裂伤修补术3.引产术4.胎头吸引术5.臀位助产术二级手术1.会阴度裂伤修补术2.子宫裂伤修补术3.子宫翻出复位术三级手术1.腹膜外剖宫产2.剖宫产子宫切除术眼科一级手术1.角膜异物剔除术6.常规助产7.人工胎盘剥离术8.羊膜腔穿刺术9.双胎剖宫产4.产钳术5.臀位牵引术6.剖宫产+肌瘤剥除术3.晚期妊娠子宫破裂手术2.泪道探通术口腔科一级手术1.拔牙术2.唇舌系带矫正术3.口腔颌面软组织损伤清创缝合术神经外科一级手术1.头皮肿物切除普外科手术一级手术1.良性乳腺肿瘤切除术2.多房性乳腺脓肿切开引流术3.乳腺脓肿切开引流术4.乳腺外伤手术5.单个痔切除术6.内痔注射7.肛门直肠周围脓肿切开术8.肛裂侧切术9.直肠脱垂注射术10.肛门周围湿疹封闭术11.直肠息肉经肛门切除术（低位）12.腋臭切除术13.体表良性肿瘤切除术14.皮脂腺囊肿切除术15.各种活检术16.鸡眼切除术17.体表脓肿切开引流术18.腹壁瘘管（瘘道）搔扒术二级手术1.混合痔外剥术2.单纯甲状腺瘤（囊肿）摘除术3.疝修补术4.阑尾切除术5.各种腹腔脓肿引流术6.肛门直肠周围脓肿一次性根治术（复杂）7.肛瘘挂线或切除术8.痔切除术（缝扎术）9.直肠息肉经肛门切除术（高位）10.大隐静脉高位结扎分段结扎术11.腘窝脓肿切开引流术12.深部淋巴结活检术三级手术1.乳房切除术2.甲状腺部分切除术，全切术3.甲状舌骨囊肿切除术（瘘）4.胃大部分切除术5.胃切开冲洗或异物取出术6.十二指肠憩室切除术7.部分结肠切除术（包括左、右半结肠、横结肠、乙状结肠）8.结肠造瘘还纳术9.肠瘘切除吻合术10.复杂性疝修补术13.括约肌折叠术14.胆囊切除术15.阑尾切除术及腹腔引流术16.腹部探查术17.胃十二指肠穿孔单纯修补或引流术18.肠切除吻合术19.胆囊造瘘术20.胆总管探查及T管引流术21.胃肠造瘘术22.胃肠吻合术23.腹腔镜胆囊切除术11.复杂性痔、肛瘘切除术12.环痔切除术（包括PPH）13.肝囊肿切除术14.肝包囊虫病切除术15.肝脓肿引流术16.总胆管十二指肠吻合术17.胆囊空肠吻合术18.脾切除术或脾部分切除术19.血管瘤切除术（大）20.血管瘤切除术（小）四级手术1.全胃、全肠（次全）切除术2.再次胃手术（严重粘连，需术式矫正）心胸外科手术一级手术1.胸壁表浅肿瘤切除2.闭式胸腔引流术二级手术1.胸壁血管瘤切除术骨关节外科一级手术1.一般清创、肌肉肌腱修补术2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术3.骨牵引术4.肩、肘关节复位术5.腱鞘囊肿切除术二级手术1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术2.开放性骨折的处理（单肢体、单处）3.复杂的清创、肌腱修复术4.肌腱移位术、肌腱延长术5.拇（足）外翻矫形术6.急慢性骨髓炎病灶清除术3.腹腔镜下肝胆，胃肠手术4.休克状态下腹腔探查术3.胸壁脓肿切开引流术6.关节腔切开引流术7.筋膜间隙综合征切开减压术8.清创等简单操作9.腰椎穿刺术10.肌肉、韧带手术7.六大关节的病灶清除术8.关节脱位的复位内固定9.关节融合术10.小关节手术11.多处开放性骨折的处理12.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术三级手术1.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术四级手术1.四肢截肢术显微手外科（骨科）一级手术1.一般清创术2.简单植皮术泌尿外科一级手术1.包皮手术及鞘膜切除术2.阴囊切除术，睾丸、附睾切除术3.膀胱切开取石、膀胱造口术4.输精管结扎术二级手术1.尿道扩张术2.睾丸牵引固定术3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术4.肾切除术5.肾裂伤修补术6.前列腺切除术三级手术1.肾脏部分切除术麻醉科一级麻醉1.常用的神经阻滞（包括臂丛、腰丛、颈丛）2.蛛网膜下腔阻滞3.中低位硬膜外阻滞4.骶管阻滞二级麻醉1.小儿硬膜外麻醉2.硬膜外阻滞三级麻醉1. 掌握心、肺、脑复苏术腔镜诊疗检查1.胃镜检查2.支气管镜检查2.股骨颈骨骨折固定术3.腱鞘切开、松解术5.精索静脉曲张高位结扎术6.前部尿道狭窄切开术7.尿道外口手术7.膀胱部分切除术8.输尿管或肾盂切开取石术9.肾、输尿管、膀胱外伤手术10.肾或肾盂造口术，肾盂输尿管连接部梗阻的手术11.输精管吻合术2.根治性肾切除术5.小儿基础麻醉6.病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉7.气管插管术8.静吸复合麻醉3.危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉4.初步掌握心、肺、脑复苏术3.膀胱镜检查4.宫腔镜检查七、术前病例讨论制度1、术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。2、凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。3、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理预案。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。八、死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。4、死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。5、死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。九、查对制度（一）临床各科室：1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。（二）药剂科1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。（三）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后查对目的结果。5、发报告时查对科别。（四）输血科（血库）1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应重复一次。2、发血时应与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名，诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3、手术切皮前，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（六）病理科1、收集标本时，查对单位（科别）、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位（科别）。（七）医学影像科1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、床号。（八）理疗及针灸室1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（十）特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、姓名。十、病历书写基本规范与管理制度1、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。2、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（1）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。（2）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（3）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。（4）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰、标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“-”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（6）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后书写病历。（7）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水笔。（8）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（9）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（10）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。（11）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。（12）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（13）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（14）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容。十一、医师值班与交接班制度1、医院在非办公时间及节假日，各科须设有值班医师，科室必须设立一线值班（住院医师）和二线值班（主治医师或主任、副主任医师）。值班医师应严格坚守工作岗位。2、当日值班医师为24小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并作好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交接班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请示主治医师或上级医师处理。6、一线值班医师在值班期间24小时不得擅自离开病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线值班医师不得离开医院，如有事离开病房时必须向一线值班医师说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员不能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或主任（副主任）医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。9、节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查房工作，了解新入院及危重病员情况，解决科室医疗中存在的疑难问题，亲自参加科室危重病员的抢救及大的手术。十二、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血审批单（超过2000毫升以上），并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由输血科留存备案。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科工作人员或总值班签名，医务科或总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（6）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。十三、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。附：手术安全核查表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病 案 号： 麻醉方式： 手术方式： 术者： 手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识正确：是否手术知情同意：是否麻醉知情同意：是否麻醉方式确认：是否麻醉设备安全检查完成：是否皮肤是否完整：是否术野皮肤准备正确：是否静脉通道建立完成：是否患者是否有过敏史：是否抗菌药物皮试结果：有无术前备血：有无假体/体内植入物/影像学资料其他：患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识确认：是否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述：麻醉关注点其它手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料：是否其他：患者姓名、性别、年龄正确：是否实际手术方式确认：是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确：是否手术标本确认：是否皮肤是否完整：是否各种管路：中心静脉通路动脉通