心肺脑复苏

,心脏骤停与心肺脑复苏,右江民族医学院附属医院急救部2888120急诊医学教研室 李永新TelE-mail:,一、基本概念,心脏骤停: (sudden cardiac arrest, SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止 。心脏性猝死:(sudden cardiac death, SCD)指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。 心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。,但心脏骤停并不意味着病人就死亡，如得到及时有效的抢救，有可能死而复生，否则可导致死亡。,让我们来重新认识死亡,一、基本概念,1、临床死亡：指心搏呼吸刚刚停止的最初时间内(一般为68min),人体组织微弱的代谢在,CNS功能基本丧失,但尚未进入不可逆转的状态。,一、基本概念,2、猝死（sudden death）：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，并在发病小时内死亡。,一、基本概念,3、脑死亡：临床死亡的病人如不能尽快恢复循环和呼吸，脑细胞进一步损害，其功能不再可以逆转。,一、基本概念,4、生物学死亡：脑死亡之后，自主循环仍未恢复，由于全身组织长时间缺氧，代谢障碍，全身组织功能完全损害并不可逆转，即全身器官的死亡。,一、基本概念,5、心肺脑复苏(Cardio-pulmonary- cerebral resuscitation CPCR)： 对临床死亡期的病人采取一系列的急救措施，以达到恢复病人的自主心搏和自主呼吸最终恢复意识的目的。,二 、器官生命力受损的 耐受时限和抢救时机,（一）、不可逆脑损害的时间1.脑内的葡萄糖和A.T.P贮存耗竭的时间。2.人工循环和人工呼吸可以延长脑细胞的耐受时限.,黄金抢救时间,4分钟内。6分钟是极限。 呼吸心跳停止，脑循环中断 仅10秒可发生意识障碍，进入昏迷，脑氧 储备耗尽 20-30秒脑电活动消失 60秒瞳孔可散大固定 4分钟脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑N元发生不可逆的病理改变,心脏骤停后，患者将在46分钟内开始发生不可逆的脑损伤，经过数分钟过渡到生物学死亡。大脑细胞耐缺氧时间为46分钟，小脑为1015分钟，延髓为2025分钟，脊髓为45分钟，交感神经节60分钟心肌和肾小管30分钟，肝细胞12小时血液循环停止10秒钟，大脑因缺氧而丧失意识，24分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，45分钟ATP耗尽时间就是生命！,组织脏器对缺血缺氧的耐受时间,（二）、抢救时机 时间就是生命,4分钟内-50% 46分钟内-10% 6分钟-4% 10分钟更少,强调现场复苏:因为,1、很多心搏骤停病人发作在任何院外；2、赢得宝贵的复苏黄金时间；3、“四早”生存链：早期获得帮助、早期心肺复苏、早期除颤、早期脑复苏。,生命链,心脏骤停的原因,分类：心脏、呼吸、循环、代谢、中毒、环境,三、心脏骤停的原因,心源性：冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉综合征)心肌病变心瓣膜病主动脉疾病,三、心脏骤停的原因,非心源性：突发的意外事故：电（雷）击、溺水、车祸、缢死中毒、药物过敏严重的电解质与酸碱平衡失调麻醉和手术意外侵入性诊疗技术,四、心脏骤停的 临床表现与诊断,（一） 心脏骤停三种电生理类型,一.心室颤动(常出现于停搏的早期,表现为低振幅或高振幅的纤颤波)；二.心室停顿；三.电-机械分离,心室颤动 ventricularfibrillation,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离,electro-mechanical dissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心脏骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高,（二） 临床征象,意识突然丧失、面色苍白兼有青紫大动脉搏动消失，颈、股动脉，血压测不到呼吸断续、呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内瞳孔散大短暂抽搐、大小便失禁、口角歪斜,诊 断,主要诊断依据:意识丧失,大动脉搏动消失。次要诊断依据:瞳孔散大,呼吸停止,紫绀。辅助诊断依据:心电监护、心电图。,五、心肺脑复苏 的分期和步骤,五、心肺脑复苏的分期和步骤,一期复苏基本生命支持(Basic life support,BLS)二期复苏进一步生命支持(Advanced cardiac lifesupport,ACLS)三期复苏持续生命支持(Prolonged life support,PLS),BLS的生存链(四早),早期识别、求救；早期CPR；早期除颤；早期高级生命支持,一期复苏 成人基本生命支持，BLS,1.脱离伤害源；2.判断意识,呼吸,心搏情况；3.呼救他人协助；4.抢救准备；5.开放气道-人工气道；6.向肺内吹气-人工呼吸；7.胸外心按压或叩击-人工循环,二期复苏 进一步生命支持，ACLS,1.建立静脉通道并给药(注射肾上腺素);2.心电图及心电临护;3.紧急电击除颤（首选）或药物除颤;,二期复苏 进一步生命支持，ACLS,4.紧急心脏起搏;5.气管插管呼吸器呼吸给氧;6.必要时开胸心脏按压。,三期复苏持续生命支持，PLS,1.维持有效循环(扩容、多巴胺等);2.加强呼吸管理（畅通气道）;3.纠正电解质及酸碱平衡（碱性药物）;,三期复苏持续生命支持，PLS,4.防治脑水肿（早期常规应用脱水剂，尽早送高压氧仓治疗）;5.防治感染（常规应用抗生素）;6.加强原发病的治疗;7.保护肾功能，防治肾功衰。,六、一期心肺复苏 -现场心肺复苏方法,又称基本生命支持或初期复苏,是指在出事现场根据不同情况对心搏停止的病人进行心肺复苏,建立人工气道,人工呼吸,人工循环,对病人紧急供氧的一系列措施。,（一）一期复苏的步骤,一、脱离伤害源后进行第一个（A、B、C、D）A assessment+airway 判断意识、开放气道（双A）B breathing 人工呼吸（向肺内吹气）C circulation 人工循环(胸外心脏按压)D defibrillation 电击除颤,一） A Assessment+Airway,（判断有无意识和通畅呼吸道） 1、判断反应（喊、拍、掐）2、启动EMSS3、开放气道检查呼吸4、人工呼吸5、检查脉搏6、胸外按压7、电除颤,1、判断反应,“喂！你怎么啦？” 直呼其名指甲压人中、合谷穴,2、迅速呼救,如病人失去知觉，复苏者叫人去给急救中心打电话,3、适当的抢救体位(仰卧体位),地面或床板整体转动、保护颈部平直无扭曲,4、畅通呼吸道,清除口腔异物仰头举颏法或推举下颌法防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者 海姆立克手法,A(airway)打开气道,只有保证呼吸道通畅，再向肺内进行有节奏的吹气，才能重建呼吸。 气道阻塞的常见原因是因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的阻塞。 1、仰头举颏法（颈椎无损伤者） 2、仰头抬颈法（颈椎无损伤者） 3、双下颌上提法（有颈椎损伤者）,舌和会厌阻塞,仰头举颏法,一手置于患者额部加压使头后仰，另一手同时抬举患者颈部或下颌，使舌离开咽后壁，开放气道。,仰头举颏法(颈椎无损伤者),一只手置于前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰；另一只手的手指置于下颌骨的颏部，向上抬颏，将下颌抬举起来 。,仰头抬颈法(颈椎无损伤者),抬举下颌法 （有颈椎损伤者）,双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌， 头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。,对于气道异物窒息者的处理,气道异物梗阻（FBAO）窒息的处理1.对意识尚清晰者，行站立或坐位腹部冲击法解除， 抢救者位于患者身后。 （Heimlish法)2.对意识丧失者，置平卧位， 立即启动EMS系统。然后： （1）新指南规定非专业急救人员，应立 即开始标准CPR，如胸外按压、辅助通气 等，无须腹部冲击挤压或盲目用手清除 口中异物。因为单纯胸部按压也有助于 无反应患者解除FBAO。只有CPR无法解除 FBAO时，才考虑手法解除FBAO。,对于气道异物窒息者的处理,（2）专业急救人员要求手法解除FBAO 用舌-上颌上提法开放气道，用手指清除口 咽部异物。 开放气道，尝试辅助通气并行CPR，如通气时胸部无起伏，重新安置 头部位置，再次尝试通气。 反复通气仍不能进行有效 通气则应考虑仍存在FBAO， 腹部冲击挤压5次。 如呼吸和心跳仍未恢复， 应继续CPR。,二）B Breathing,1、判断有无呼吸 2、人工呼吸,1、判断有无呼吸,眼（看胸部起伏）、耳（听气体逸出） 、 面（感觉气流）， 即“一看二听三感觉”保持气道开放位置,2、人工呼吸,1、口对口2、口对鼻（口腔有阻）3、口对造瘘口4、气囊面罩给氧通气亦可行气管插管及呼吸机通气,（1）、口对口人工呼吸,仰头举颏（颌）畅通呼吸道捏闭鼻翼下端深吸气、包住口用力吹气先吹两口气，每次约 7001000ml，通气时间2秒以上患者被动排气时，开放鼻道,（2）、口对鼻人工呼吸,呼吸道畅通提下颏、闭口部深吸气、包鼻部、用力吹气间歇放开口部 （被动呼气时）,(3) 口对造瘘口人工呼吸,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。目前主张每次人工呼吸的时间是1秒而不是2秒。吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防。 口对口呼吸时间不宜太长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。,口对口通气情况调查,1, 大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气。 Ornato JP et al 1990 2, 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。 Brenner BE et al 1993 3, 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。 Locke CJ et al 1995,2005新指南推荐,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始CPR。及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。现有实验证明，仅做胸外心脏按压有效。单纯胸外心脏按压可引导通气产生5-7L/min的通气量，在心跳骤停4分钟内仍可维持有效血氧浓度，氧分压在90%以上，表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时也有推动呼吸循环的作用。,（4）、气囊面罩给氧通气,开放气道密封面罩按比例捏球有条件接氧气,简易呼吸气囊的使用,（4.1） 二人用气囊面罩,在头顶的复苏者用拇指和示指环绕面罩边缘使其密闭， 用其余批抬举下颔和伸颈，同时观察胸部抬举。 另一复苏者缓慢挤压气囊（持续2秒钟），使胸部抬举。,（4.2） 单人使用面罩,复苏者用拇指和示指握信面罩边缘，用其余指抬举下颔。 在挤压气囊时，观察胸廓抬举。 使面罩密闭是使用成功的关键。,气管插管,气管插管通气是根据病人的情况和救治者的临床经验而定，如果插管没有十分把握，不急于气管插管通气，先用面罩简易呼吸通气。急救人员必须掌握面罩给氧这种有效的“呼吸”方式。注意呼吸囊使用时要接上氧气。喉头水肿的病人呼吸囊不管用，必须气管插管或气管切开。当人工气道建立以后，通气频率10-12次/分钟,气道管理（高级）,气管插管的指征及注意事项,常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；行胸外按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。,气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。 插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。 开始给纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。,附：气管插管和人工呼吸机的应用,气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸，是一个有效的改善通气、保证供氧的方法。 注意，操作宜在30秒内完成，并且不应停止人工胸外按压。 临床根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。,通气方法评价（新观点）,气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念 气管插管后应进一步确认气管导管的位置是否正确,三）C Circulation,（人工循环）1、判断有无颈动脉搏动 2、胸外心脏挤压（闭式）3、开胸心脏挤压（开式）,检查脉搏,成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米,三）胸外心脏按压 -（）人工循环,胸外心脏按压机理:1.心泵学说：按压胸部，使心腔压力增高，产生压力梯度，促进血液循环2.胸泵学说：按压胸部，使胸腔压力增高，产生压力梯度，促进血液循环,以往的“心泵机制”已被“胸泵机制”代替。现在认为心肺复苏时的心脏射血是通过增高胸内压使肺循环血流进入左心和主动脉，而动静脉压力差又有利于血流从外周动脉系统流向静脉系统。同时，由于肺动脉瓣和上肺静脉系统静脉瓣关闭，阻止了上腔静脉及肺动脉血流返流。当胸骨反弹胸内压下降时，这些瓣膜开放，上腔静脉及右室血流流向右房和肺动脉。因此，在心肺复苏中，胸腔起到了泵的作用，而心脏只充当了管道的作用。,2、胸外心脏挤压（闭式）,挤压部位（胸骨下段，剑突上二横指，胸骨中下三分之一段交界处） 挤压姿势（双上臂绷直，与地面垂直） 用力方式 挤压频率 挤压深度 按压与人工呼吸,1）按压部位,胸骨下1/3处快速测定近侧放示、中指在胸廓下缘沿肋弓向中间滑移胸骨下切迹双掌根重叠,A、把第一只手的示、中指放在 肋缘下B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部分）C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。,A,C,B,2）挤压姿势,肘关节固定双臂垂直双肩在双手正上方髋关节为支点,错误1肘部弯曲,错误2 按压用力不垂直,错误3手掌交叉,3、用力方式,垂直向下挤压平稳、规律下压=向上 放松不离位（胸壁）,胸外按压,幅度约45cm频率为100次分按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁应用力、快速按压,有效胸外心脏按压注意事项,胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。,胸外按压注意事项,建立人工气道或除颤时需中断按压不得超过10秒，检查脉搏呼吸也应在10秒钟完成。双人或多人在场实施CPR时应在5个周期30：2换一人（约2分钟），抢救者应在5秒钟内完成替换。2000年指南是拉压者感到疲劳才更换（45分钟），临床研究显示：50%胸外心脏按压不合格 。2分钟更换按压者是为了更好地提高按压效率。,2010年指南,挤压速率 100次/min 按压深度 cm,胸外按压的有效指标,周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,（四）D Defibrillation （除颤）,CPR时，除颤必须尽早进行 80%90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者，最初心律失常为室颤。 室颤常在数分钟内转为心脏停搏。除颤是对室颤最为有效的治疗。每延迟 1 分钟，除颤成功的机会下降7%10%,冠脉痉挛引