西安交通大学研究生临床流行病知识点整理.doc

一、1流行病学概念：是研究疾病（包括伤害），和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。是一门唯一的以人群作为研究对象的医学学科。与其他医学学科的区别不在于研究的病种、方法、目的不同，主要是研究对象不同。是一门应用学科。被其他医学学科广泛应用，更是一门方法学。2人群概念：是流行病学的研究对象，包括病人与健康人，依据研究的目的可大可小，每个人群有其自身的特征，影响疾病的发生、发展和消亡。3发病率：是指一定时间内某人群中发生某病新病例的频率。是衡量疾病发生危险性的指标是流行病学最常用、最重要的指标。是唯一直接测量疾病危险因素强弱的指标见到发病率波动，意味着病因强弱波动。4现患率：也称患病率或流行率，指某特定时间某人群中某病现患人数所占比重或比例。现患率主要应用于慢性病的调查研究。对急性病意义不大。反应某人群特定时间某病的负担程度。可作为安排防治工作、人力、物力的依据。可用于评价防治措施效果。5发病率、现患率的关系：现患率受发病率和病程的影响，在一个相对长的时期内发病率和病程都是稳定的，即无疾病流行或新发病例明显减少和病程长短无显著改变；发病率较低，低于10%。P=ID6死亡率：表示一定时期内死亡发生的频率或强度。反映人群因病伤死亡危险性总的水平。指示居民健康状况和保健水平。为卫生保健工作的需求和规划提供依据。分为粗死亡率，死亡专率。标化死亡率。7病死率：表示一定时期内（一般为一年）患某病的人群中因该病而死亡的频率。反映疾病的严重程度及诊治水平，多用于急性病。8死亡率与病死率的关系：某病的死亡率该病的发病率该病的病死率， 该病处于稳定状态时。9人 时：当观察的人口不稳定（人口流行性较大时），观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成失访，每个观察对象随访的时间不同，用总人数为单位计算率是不合理的。此时可以人时为单位计算率，即以观察人数乘以观察时间。用人时为单位计算的率带有瞬间频率性质，与累积发病率相区别而称为发病密度。二、11疾病分布概念、意义、目的：流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生发展和消退，描述疾病不同时间不同地区和不同人群中频率与分布的现象，这就是疾病的分布。疾病分布是动态的，包括“流行”和“不流行”两个方面，随时间、地点、人群变化，受致病因子、人群特征、自然和社会环境的影响而经常变动。研究疾病分布的意义在于：它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可为研究提供病因的线索，即提出研究的问题或假设。通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，这是临床诊断很有价值的一个重要信息。对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制保健对策及措施提供科学依据。目的：通过描述疾病分布认识疾病分布规律，进而分析造成这种分布规律的原因提出病因假设，为进一步研究指明方向。掌握疾病分布，为疾病预防控制提供科学依据。12如何进行疾病分布描述：1.广泛收集资料是基础2常用指标的计算是关键3按时间、空间、人间展示及比较是核心4统计图、表并结合文字是方法。三、13病因：病因是那些可以引发疾病的、可以增加疾病危险性因素，这样一些因素，减少对它们的暴露可以观察到人群中疾病发病率的下降。14疾病发生的条件：三角模式：疾病发生的条件是致病因子、宿主（机体）及环境三个方面的要素同时存在，并相互作用或协同作用，三者缺一不可三角模式适合解释传染病、寄生虫病等有特异性致病因子的疾病，但不适宜解释无特异性致病因子的疾病或病因不明疾病。15病因推断过程：暴露E与疾病D伴随（提出假设）有统计学联系否？（排除偶然，随机误差）有偏倚否？（排除选择、信息、混杂偏倚）有时间先后否？（前因后果：远因，间接因果联系；近因，直接因果联系）1、 统计学联系 狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要是针对流行病学中分类资料较多而言；广义的关联既是有关联。可能病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联，只说明E和D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E和疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联，就说明存在真实的关联，可以用因果判定标准进行综合评价，得出一定可行度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。2、 因果关联 根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因（暴露）组发病率显著高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有统计学关联。因此统计学关联是判断因果关系的基础。16病因的必要条件和充分条件：1充分和必要病因的概念 机械决定论将原因分为充分原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充分病因和必要病因。充分病因是指有该病因存在，必定(概率为100%)导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。据此，病因可以分为以下四类:充分而且必要病因；必要但不充分病因；充分但不必要病因；不充分又不必要病因。2充分和必要病因的局限性 充分病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。另外，传染病的特定病原体是必要病因，而普通感冒就没有一种病原体是“必要病因”。对于一般的慢性病，从病的字面上或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示，流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必可以追求“必要病因“。17病因判定的标准：1 关联的时间顺序 如果怀疑病因X引起的疾病Y，则X必须发生于Y之前2 关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联的强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比OR(病例对照研究)，相对危险度RR等反映分类资料的关联指标。3 剂量-反应关系 即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或连续性变量资料，有等级OR或RR，等级相关数和积差相关系数等反映相关的指标。4 暴露与疾病的分布一致性 这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系5 关联的重复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。6 关联的合理性 包括两个方面:对于关联的解释与现有理论知识的不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。7 终止效应 当怀疑病因(暴露)减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联。8 关联的“特异性” 特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因9、生物学和医学的可解释性。18病因假设形成的方法：求同法2求异法3共变法4类推法5排除法19描述性研究概念、特点、作用：指利用已有的资料或调查的资料包括实验室检查结果，按不同地区、时间及人群特征分组，把疾病或健康状况的分布情况真实地展现出来并比较。设计时一般不设立对照，因、果资料往往同时获得，无法区分先后关系。描述疾病分布，掌握其规律，提供病因及流行因素线索，指明研究方向。提出病因假设。20分析性研究：分析性研究是在描述性研究的基础上，为检验病因假设而开展的观察性研究。属于观察性研究，要设立对照，观察方向由果到因。四、21现况研究概念、目的、优缺点：在某一特定时间对某一定范围的人群，以个体为单位收集资料并描述人群的特征及疾病或健康状况的调查研究。又称为横断面研究。目的：描述疾病或健康状况的三间分布。描述某些因素或特征与疾病的关联，以逐步建立病因假设。为评价防治措施效果提供有价值的信息。查出某一地区患有研究疾病的个体，达到早发现、早诊断和早治疗的目的。优缺点：1常用的流行病学调查方法2在时序上属于横断密码研究3不能得出有关因果关系的结论4一般不用于病程比较短的疾病5相关因素选择与解释有一定的限制22抽样调查：从总体中随机抽取一定数量个体组成样本，由样本的调查反映总体状况。样本统计量估计总体参数，以小见大；依局部见总体。目的：了解人群疾病或健康分布特征。优缺点：节省人力、物力和时间。调查工作易做得细致。系统误差小。设计、实施与资料分析相对复杂。重复和遗漏不易发现。不适用于变异过大的变量调查。23怎样做好抽样调查：1随机化原则获得好的样本代表性2满足一定的数量样本要足够大.24样本量大小的决定因素：1欲研究因素（主要因素）在对照人群（或一般人群）中的估计暴露率P0；2预期的该因素的效应强度，即相对危险度RR或暴露的比值比OR；3所希望达到的检验显著性水平a（第一类误差，假阳性错误概率）；4所希望达到的检验把握度（1-b）（b为第二类误差，假阴性错误概率）。5是单侧还是双侧检验。25抽样方法：1单纯随机抽样 ，抽签法，随机数字表法：简单；代表性较好。需要掌握每个个体的信息，如姓名、编号等。个体差异过大时，需要较大的样本量。大人群调查困难调查对象分散2系统抽样（机械抽样）不需要预先知道每个个体信息；可用于较大人群调查。代表性较好。可能遇见“周期性”变化带来的误差3分层抽样 ，先确定“层”，再单纯随机抽样，层间差异一定大于层内个体间差异，按比例分层随机抽样，最优分配分层随机抽样，代表性好4整群抽样:先确定“群”，再随机选群.易组织实施.易被调查者接受.代表性差，需要样本量大。5多级抽样:以上几种方法相互组合.适用大人群调查.代表性好.设计、实施相对复杂五、26筛检的定义、目的：通过快速的试验和其他检测措施，在健康人群中去主动发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检不是临床诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检阳性者必须进一步确诊，对确诊病人再采取必要的治疗措施。目的：筛检不是临床诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检阳性者必须进一步确诊，对确诊病人再采取必要的治疗措施。27筛检实施的原则或条件：1筛检的疾病应是重大的社会问题，即劳动力的丧失、资源的消耗、对家庭和社会的影响较大的严重病、多发病 。2当地应有一定的卫生资源。卫生资源应用到迫切需要解决且能通过有限的卫生资源实现控制的疾病上。 3在筛检的患者身上应有可识别的早期症状、体征及生理、生化、免疫或病理学改变。并且，超前期（leading time）要足够长。 4筛检出的阳性者应能得到进一步的诊断和治疗。并且，筛检出的疾病应有有效的治疗方法 。5筛检方法必须有高的准确性和可靠性，且方法简便、价廉、安全性好，易为检查者掌握并为被检查者乐于接受。6效益要高于成本，筛检费用要与整个医疗费用相平衡。7筛检工作应是一项连续性工作，而不应该是一次性的计划。 28筛检/诊断试验评价的基本步骤：1.确定研究目的（靶人群）2.确定“金标准”。目前公认的诊断某种疾病最准确的方法。因病而异，相对准确（非100%）。一些疾病，“金标准”过于昂贵，损害大，经常难以使用。3.依据研究目选择研究对象筛检/诊断试验可能应用到的靶人群。病人：应考虑各种临床类型病人。非病人：应考虑到易产生混淆的其他病人。应遵循随机化原则，保证样本的代表性。病例组与非病例组应同时进入研究，同时接受“金标准”和待评价试验的4.样本量的估计5.结果整理29筛检（诊断）试验的评价指标：1准确性（真实性）指一种测量工具的实际测量结果与真值之间的接近程度。在试验方法评价中，指待评价试验的检测结果与“金标准”的检测结果的符合程度。准确性用灵敏度和特异度评价。2重复性（可靠性）指在相同条件下对同一个体，试验重复检测结果的一致程度，或重现性。具体操作：在所有条件一致的情况下，用待评价试验对同一组研究对象做两次相同的检测。影响可靠性的因素：来自测量1仪器和试剂的稳定性2检测人员：同一检测人员；不同检测人员。来自被检测者 金标准合计病人非病人待评价的试验阳性真阳性假阳性A+BAB阴性CDC+D假阴性真阴性合计A+CB+DN30灵敏度与特异度综合评价：约登指数r （灵敏度特异度）1；r 值范围在01之间。r 越大，准确性越高，与实际越符合。似然比LR灵敏度除以1特异度；LR特异度除以1灵敏度；LR越大越好。1，无实际意义31灵敏度与特异度的权衡：1严重疾病（致残率、病死率高），如能早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有的病人尽可能被筛检出。但特异度会同时降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例增加，从而增加筛检成本。2治疗效果不理想，确诊和治疗费用较高，无好的治疗方法，假阳性易造成焦虑不安，则可选择特异度较高的诊断标准。 3当假阳性与假阴性的重要性相当时，一般可把诊断标准定在正确诊断指数最大处。32影响准确性的因素：理论上讲，一个特定的试验方法其准确性（灵敏度和特异度）仅与方法本身、阳性标准的选择有关。当一个试验方法其仪器、试剂等条件固定下来，选定好阳性标准，其自身固有的或真实的准确性（灵敏度和特异度）即确定。但是，试验方法本身的灵敏度和特异度需要人们去揭示和评价。在评价的过程中，各种因素会影响对真实灵敏度和特异度的估计。1研究对象的选择2研究对象的数量3金标准的选择4评价过程的完整性5评价过程的其他偏倚33筛检的效率诊断价值：针对筛检：在筛检试验选定后，应用该试验在一特定人群中开展筛检，筛检结束后，分为筛检阳性者和阴性者，在阳性者中真病人、在阴性者中非病人占的比例。针对临床诊断：应用一诊断试验对病人进行检查，结果可能为阳性或阴性，各代表是病人或非病人的可能性大小。34预测值与灵敏度和特异度的关系：1在患病率不同的情况下：患病率越高，阳性预测值越高，阴性预测值越低。2在患病率不变的情况下：随着灵敏度上升，阴性预测值升高，阳性预测值下降；随着特异度上升，阳性预测值升高，阴性预测值下降。3、当疾病患病率低时，人群绝大多数是正常人，使用灵敏度和特异度均高的试验进行筛检时，筛检阳性者中将包含大量假阳性，此时阳性预测值转低。4、如果筛检试验的特异度略有下降，假阳性率将上升，阳性预测值将下降。5、当灵敏度与特异度不变时，阳性预测值随患病率升高而升高，对阴性预测值影响甚微。35提高筛检/临床诊断质量的方法联合试验：为了提高筛检（临床诊断）的灵敏度或特异度，阳性预测值或阴性预测值，可采用两种以上试验方法，或同一种方法多次检测同一人群（个体），依据最终的检测结果判定阳性或阴性（病人或非病人）。36联合试验最终准确性估计：条件：两试验完全相互独立时：平行试验：总灵敏度灵(A)灵(B)灵(A)灵(B)；总特异度特(A)特(B) 系列试验：总灵敏度灵(A)灵(B)；总特异度特(A)特(B)特(A)特(B) 并联试验在提高灵敏度的同时，以降低特异度为代价。串联试验在提高特异度的同时，以降低灵敏度为代价。37并联试验及选择、安排：任一试验阳性即判定阳性。选择：当急需对病人做出快速诊断时，例如对于急诊病人、家住异地复诊困难的病人。当需要高的灵敏度方法，但可供利用的多项检查方法灵敏度较低时，例如检测前列腺的两种技术：前列腺特异性抗原和肛门指检。安排：简单、快速、经济、损害小的在先。三种情况：设A法灵敏度70%，B法90%。B法能完全检出A法检出的病人，则A法可去掉。A、B两法完全独立，则并联检测灵敏度提高。如果一种方法能够检出另一方法漏检的病人，则灵敏度为100%，最为理想的组合。38串联试验、选择：两试验均阳性才判定阳性。选择：当无需对病人做出快速诊断，而强调诊断的准确性时。A方法昂贵、且有损害，有更安全、经济的B方法可利用，可先用B，如结果阳性，在考虑用A。当需要高的特异度方法，但可利用的多项检查方法特异度较低时。六、39病例对照研究的定义：比较患某病的人与未患该病的对照者暴露于某个可能的危险因素的差异，从而确定这种因素与该病之间是否存在联系及联系程度的研究。是一种回顾性研究，是一种从“果”到“因”的研究，设有对照组，是验证病因假说的重要工具。40病例对照研究的优缺点：优点：1省时、省力、费用低2适宜发病率很低的疾病病因研究3可研究一种疾病与多种暴露的关系。缺点：1容易发生偏倚2不能得到疾病的发病率3在病因研究方面说服力有限41病例对照研究的用途：病例对照研究主要用于研究病因未明或多因素疾病的病因，或称危险因素。42病例对照研究的基本特点：1属于观察性研究：对研究对象客观地收集暴露情况，收集的暴露因素是自然存在的而非人为控制的，进而分析因素与疾病或其他医学事件的关系。2设立对照：目的是为病例组提供用于比较的危险因素的暴露率。提高研究效率，控制混杂因素。3、从果到因追溯调查，以寻找病因线索。4、论证因果联系强度。43病例对照研究的四大要素：人群、对照、病例和暴露44危险因素：是指当此因素存在时能造成人群发病率上升的内外环境因素。45保护因素：是指当此因素存在时能造成人群发病率下降的内外环境因素。46暴 露：指是否具有或接触危险因素。47病例对照研究的类型：1病例与对照不匹配2病例与对照匹配48病例与对照不匹配：又称成组比较法，按与病例组可比的原则，选择一定数量的对照。49匹 配：或称配比：要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致。是一种常用的选择对照的方法。50匹配的目的：1提高研究效率, 表现为每个研究对象提供的信息量增加。2控制混杂因素的作用，当然分层分析也可以控制混杂因素51匹配的方法：1、频数匹配（frequency matching）：匹配的因素在对照组和病例组所占的比例一致，即是匹配因素的分布相同。它是整体的匹配。比如某项研究中按性别匹配，病例组男女各半，则对照组也应如此。2、个体匹配,配对（pair matching）：以病例和对照的个体为单位进行匹配。有1:1，1:2，1:3，1:R匹配。两者的区别主要是匹配的单位不同。52选择匹配的条件：1、关于何时运用频数匹配或者运用配对，主要根据研究目的，所需样本量，匹配因素的性质，研究现场实际情况综合考虑。2、研究罕见病，病例少，多用个体匹配。3、按照年龄，匹配，多考虑用频数匹配。4、按照特定混杂因素多用个体匹配。4、注意以上只是惯常的思维，并不绝对。具体情况具体分析。匹配因素必须选择那些明确（clearly）能引起混杂作用的因子。53匹配过头：把不必要的项目列入匹配会造成匹配过头。增加了选择对照的难度，降低了研究效率。使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息。54防止匹配过头：1认真分析各种因素，在保证可比性的前提下选择最少的匹配因素。2不能匹配的因素绝不匹配。3不必要的因素绝不匹配。4一般情况下仅选择年龄、性别作为匹配因素。55匹配的得与失：得：提高研究效率，提高统计学功效，增加OR的精确性；控制潜在混杂变量的混杂作用。:失：增加对照选择的难度。延长收集数据的时间。不能分析匹配因素和疾病及其他因素的关系。把不必要的项目列入匹配，不仅造成信息浪费，资源浪费，掌握不好，还可导致匹配过度。所以，匹配并非一定要用。但为了特定的目的如提高研究效率和控制混杂因素作用则需要匹配。一般除年龄、性别或已知的、明确的混杂因子之外，对于其他因素是否引入匹配须持慎重态度，以防止匹配过度及徒增费用和难度。56病例对照研究的步骤：一、提出假设二、拟订研究计划1、选择适宜的对照形式2、病例与对照的来源与选择3、样本含量的估计4、研究因素。三、实施研究计划四、分析、写出研究报告。57提出假设：根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假58对照选择的原则及形式：原则：1、广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配。2、罕见病采用个体匹配。3、1:R的匹配法，R值不宜超过。形式：1成组比较法2匹配法。59病例与对照的选择基本原则：代表性：1病例能代表总体的病例 2对照能代表产生病例的总体人群或源人群 。可比性：两组主要特征方面无明显差异。60病例选择要求及来源：要求：1诊断可靠，尽量使用金标准 2病例内外部特征的限制；内部患病部位、病理类型。外部年龄、性别、种族。3病例类型选择新发、现患、死亡。来源：1总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例 2医院住院或门诊的病例.61对照选择的要求及来源：要求：1候选对象必须来自产生病例的总体，即来自同一人群；2未患此病的人（可以是其它疾病）；对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象3不能有共同危险因素的疾病病人；4 除研究因素外其它条件一致；来源：1研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例 2医院中患有其他疾病的病人 3亲属、邻居、同事、同学等62样本大小的估计：1、有关的影响因素：（1）、研究因素在对照组中的暴露率；（2）、估计该因素引起相对危险度；（3）、希望达到的精确度（4）、希望达到的检验把握度；（5）、是单侧还是双侧检验2、估计的方法：样本只是一个估计值，过大、过小都不好。63研究因素的确定和资料的收集：（一）研究因素的确定1、变量的选定 2、变量的标准 3、变量的测量 4、变量的可靠性（二）资料来源与收集1、资料来源 2、调查的含义及实施时遵循的原则3、调查表64资料来源:1医院病案记录，疾病登记报告等摘录2检测病人的标本或病人的环境获得3对病例或对照的询问调查中取得65调查的含义及实施时遵循的原则:含义:是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴 ，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题. 原则:1调查表的设计需要各专家参加讨论 2调查员要经过严格的培训 3调查员手册4监督与审查 66调查表:定义:也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具.内容:1调查表的名称、编号2一般项目:姓名、性别、民族等3研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等3结尾部分：调查员签名、调查日期等67资料的整理：描述性分析推断性统计分析推论因素与疾病关系68描述性分析：1、描述研究对象的一般特征：研究对象人数及各种特征的构成、如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等.2、均衡性检验：比较两组某些基本特征是否相似或齐同. 目的是检验病例组与对照组是否有可比性。69推断性统计分析：（1）显著性检验 （2） 联系强度70、RR：暴露与疾病的关联强度用相对危险度(relative risk, RR)表示，即暴露组发病RR率（或死亡率）与非暴露组发病率（或死亡率）之比。相对危险度 (relative risk,)RR = P1/P0表示暴露阳性者发病危险是暴露阴性者的几倍。在病例对照研究中，如果所研究疾病的发病率较低 ( 1，说明暴露因素与疾病存在“正”关联，暴露因素是疾病的危险因素RR ORMH 正相关；OR（分层前）ORMH 负相关。80调整混杂因素的方法(分层分析)：1按可疑因素的特征分成不同的层次2在每一层内分别分析疾病与暴露的联系3比较分层前与分层后的差异(按cOR ORi的大小)4判断被分层的可疑因素是否存在混杂 5存在混杂6调整。81、AR%（归因危险度百分比）：暴露病因分值（EFe）也称归因危险度百分比（attributable risk percent, ARP, 或AR%） AR%是指暴露者中由该暴露所致的危险性，占其总危险性的百分比例；或即在暴露人群的总发病率中，由该暴露所致发病率占的百分比例AR% =OR1OR 100% 七、82队列研究概念、特点：队列研究是将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素的两种人群或不同暴露水平的几个亚群，追踪观察其各自的发病结局，比较两组或各组的发病率或死亡率，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。主要特点：1观察法2设立对照 3由因到果，符合时间顺序4确证暴露和结局因果关系83队列研究的类型：1前瞻性队列研究2回顾性队列研究，又称历史前瞻性研究3双性队列研究.84队列研究的优缺点：队列研究的优缺点是与病例对照研究相比较而言，一种方法的优点可能是另一种方法的缺点。优点：1. 资料可靠，一般不存在回忆偏倚。2. 可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡 率，可计算出RR和AR等反映疾病危险关联的指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3. 检验病因假说的能力较强。4. 有助于了解人群疾病的自然史。5. 样本量大，结果比较稳定。6.有时还可能获得多种预期以外的疾病的结局资料，分析一因与多种疾病的关系。缺点：1.不适于发病率很低的疾病的病因研究。2.对象不易保持依从性，容易产生各种各样的失访偏倚。3.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。4.由于消耗太大，故对研究设计的要求更严密，资料的收集和分析也增加了一定的难度，特别是暴露人年的计算较繁重。5.在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。6.每次只能研究一个或一组因素，对多种病因之病，往往不适用这研究方法。85前瞻性队列研究满足的条件、优缺点：条件：1研究队列的确定是现在(concurrent)2根据研究对象现在的暴露分组3需要随访(follow-up)4结局在将来某时刻出现。优 点：1时间顺序增强了病因推断的可信度2直接获得暴露与结局资料，结果可信3能获得发病率. 缺 点：1所需样本量大，花费大，时间长2影响可行性86前瞻性队列研究应用条件：1明确地检验假设2所研究疾病的发生率较高,一般不低于53可靠的测量手段4足够的观察人群和暴露情况5能完成随访的人群6足够的人、财、物力87历史性队列研究满足的条件、优缺点：条件：1根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组2不需要随访，研究开始时结局已出现。优 点：1短期内完成资料的收集和分析2时间顺序仍是由因到果3省时、省力、出结果快. 缺 点：1资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求2需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 88双向性队列研究 ：1研究队列的确定是过去2根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组3需要随访4部分结局可能已出现90相对危险度（RR）：相对危险度又称危险比(risk ratio)或率比(rate ratio)，是反映暴露与发病(死亡)关联强度的指标。相对危险度是暴露组发病(死亡)率与非暴露组的发病(死亡)率的比值。 91特异危险度(AR)：一般在暴露组和非暴露组(对照组)均有病例的发生，不过暴露于某因素的组发生的病例可能多于非暴露组。暴露组与非暴露组发病(死亡)率相差的绝对值，即特异危险度，它表示完全由某因素所致之危险度。92、RR与AR的区别与联系：联系：RR与AR同为估计危险度的指标，彼此密切相关，AR是受RR和非暴露组发病率的影响。区别：但它们表明的公共卫生意义却不同，RR是对个体来讲，暴露比未暴露情况下增加患该疾病的危险是多少倍；AR则是对于人群来讲，暴露可比未暴露情况下增加超额疾病的数量，如果此暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病。 93人群特异危险度：是说明一种暴露因素的社会效应的指标。用百分比表示时称为人群特异危险度百分比(PARP)，又称为病因分值(etiologic fraction，EF) =RR-1/RR 94标化比SMR：有些特殊暴露人群人数较少，不便计算出发病率或死亡率，或者无法获得发病率或死亡率资料，可用标准化死亡比(standardized mortality ratio，SMR)处理。SMR = 研究人群中观察死亡数(O)| 标准人口预期死亡数(E95队列研究对照组的选择 ：1. 内对照 2. 特设对照组 3. 与全人群的发病率或死亡率作比较96队列研究样本大小的估计：1.一般人群中所研究疾病的发病率(用p1表示)水平。发病率越高所需要研究的人数越少；相反，则所需要人数越多。2. 两群组的发病率差别。用p1表示研究群组的发病率，p0为对照组(代表一般人群)的发病率，d=p1-p0 表示两组发病率之差。d 越大，所需观察的人数越少。3. 显著性水平。用表示。显著性水平要求越高，需观察的人数越多。4. 把握度(1-)。要求把握度越大，所需观察人数越多。7队列研究偏倚：选择偏倚：1有人拒绝参加；2有些人的档案丢失了或记录不全；3研究对象由志愿者组成，他们往往或是较健康的或是有某种特殊倾向或习惯的；4早期病人，在研究开始时未能发现等，后者又可称为错误分类偏倚。这些都是在抽样方法正确的基础上仍可能出现的偏倚失访偏倚：这是队列研究中不可避免的偏倚。失访从本质上是破坏了原有样本的代表性，因而实质上属于选择偏倚。一项研究的失访率最好不超过10%信息偏倚;在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差叫信息偏倚。98现况研究、病例对照研究、队列研究三者在原因不明疾病病因研究中的作用区别和联系？现况研究：是指在一个特定的时间内（即在某一时点或短时间），按照研究设计的要求，在一定人群中通过普查或抽样调查的方法，收集有关的疾病与健康状况的资料，描述疾病或健康状态及其影响因素的关系。其主要作用是可以提出病因假设，为进一步进行分析性研究奠定基础。现况研究是以个体作为观察单位，但是却不能观察到他们的动态变化，不能了解发病率，只能观察到疾病的现患率，且有关疾病的资料及其影响因素的资料是同时收集的，故很难对病因做出推断，而仅限于描述。病例对照研究：主要作用是广泛地探索疾病的可疑危险因素；深入检验某个或某几个病因假说；为进一步进行前瞻性研究提供明确病因线索。队列研究：主要作用是检验病因假设；描述疾病的自然史；评价自发的预防效果联系：病例对照研究和队列研究都是以个体为研究单位的，都要设立对照组，观察方向也是纵向的，所以不同于描述性研究，可以较深入地分析问题，从而检验假设或验证假设。区别：病例对照研究的研究的方向是由果及因，而队列研究是由因及果的，且队列研究可以由研究者亲自追踪多种研究因素的变化，不象病例对照研究存在着回忆偏倚，故检验假设能力上队列研究要强于病例对照研究，分析出来的结果更有说服力。两种方法中以病例对照研究多用，因为它实施起来容易，短时间内就可以得到结果，而且节约人力和财力。若对病例对照研究与队列研究两种方法加以比较，则可以认为前者只能是验证了假设，后者则证实了该假设。常常是在初步作完病例对照研究，既对假设给了检验以后，再做队列研究对假设加以证实。因此，有的学者认为病例对照研究在检验假设上的作用是次要的。但现代的病例对照研究方法有许多改进，只要严格涉及，严格实施，得到的结果也是有足够说服力的。八、99实验性研究：是以确定范围的人群为研究对象，按照随机的原则分组，对其中一组施加某种干预措施作为实验组，同时给予其他研究对象相应的对照措施，在相同的环境中随访观察并比较组间某预期事件的发生率及其差别，以验证研究假设或评价干预措施效果的研究设计。100实验性研究特征1. 有对照组2. 参与实验的所有成员必须是来自一总体的抽样人群并且是随机分配到各组的3. 由研究者施加干预措施4. 在严格的控制条件下，随访观察并比较实验组与对照组某预期疾病事件发生率的差别101实验性研究优、缺点：优点：1研究者可施加一种或多种干预措施2有随机分配的对照组，组间均衡性好3属前瞻性性研究，以某疾病事件的发生率为评价指标4研究者可对研究过程实施监控，同期进行随访比较5能充分体现各种科学原则，结论的准确性高。缺点：1设计和实施过程复杂、要求高、难度大，可行度低2由于研究因素、研究对象等原因，实验结果的推论应留有余地3要求样本量大，随访时间长，失访、依从性等影响因素众多且较复杂4可能涉及医德和伦理问题102实验性研究分类：预防性试验 治疗性试验 随机对照实验RCT 类实验103类实验：又称准试验或非随机试验，是一类没有随机分配或没有对照组的实验设计。类型： 1. 无对照组2. 有对照组，但不是随机对照。局限性： 组间数量不等；基线情况不均衡易受时、空环境及人为因素的影响研究结果的可信度低。应用： 多用于要求样本数量大，研究范围广，随机分组不可能实施的情况下。104实验性研究基本设计思路：一. 实验研究的准备：1文献检索了解历史及现状2研究目的即对 假设的说明3实验设计即 书面方案4实施实验 即妥善组织、监控5分析数据 即统计描述、假设检6研究结论即 发表结果。二. 设计方案：用途及特点1. 是科学的设计。描述试验的背景、目的、执行方案等，并从伦理、财政、管理和科学性等多个方面作全方位的考虑。2. 是操作手册和过程规范。一经确定，不宜再作修改。内容:1. 题目（题目和立题理由）2. 目的和目标、背景（有关资料的结果和可能的危害）3. 研究对象和场地4. 试验设计（随机、对照、盲法、重复、标准化）5. 受试者的选择标准和步骤6. 受试因素的规定标准和测量7. 效应因素的选择与评价标准8. 随访观察9. 分析与评价计划。三. 研究三要素的确定与测量：1. 研究对象：根据研究目的和要求筛选的，符合一定标准的人群. 2处理因素3. 试验效应105临床实验研究：是以病人为对象，以符合科学原则规定的方法来比较或评价某种医学处理的效果及其临床价值的一类实验性研究。系指任何一种有病人（受试者）参加的、有计划的试验，其目的是寻求在相同条件下，对未来病人的最适治疗方法。106临床实验设计的科学原则：1随机的原则2对照的原则3盲法的原则4重复的原则5标准化的原则.107随机化原则的两种形式：1随机抽样：符合标准的研究对象都有均等的机会被选择进入研究，提高研究的外部真实性（样本的代表性和结果的可推论性）2随机分组：符合标准的研究对象都有均等的机会进入实验组和对照组，提高研究的内部真实性（组间的均衡性和可比性）。108设置对照的目的：比较研究是临床试验的重要方法，为了说明某种处理的疗效和安全性，必须提供可靠的比较基准。1抵消非处理因素的干扰2消除自发性变化的影响3提供比较与参照的基准，突出处理的净效应109对照的类型：1安慰剂对照2空白对照3剂量组对照4阳性药物对照5外部对照 110安慰剂：安慰剂是指感官性状与实验药物完全相同，但不含实验药物有效成分的制剂。安慰剂对照可用来确定特异性效果和不良反应